超聲引導技術下兒童臂叢神經阻滯麻醉的護理

楊 艷，安 敏*，盧 娜，閆慧鳳，陳慧慧

（1.內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特 010000； 2.內蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特 010000）

超聲引導下臂叢神經阻滯能夠使阻滯更加精準，同時縮短操作時間，也可促進更快起效，并提升安全性[1]。兒童上肢手術往往是基礎麻醉復合超聲下臂叢神經阻滯麻醉，這樣就需要護理人員的配合。本院自2016年開始實施該麻醉技術并取得良好效果，現(xiàn)匯報護理體會如下。

1 病歷資料

2016年1月到2017年12月共作兒骨手術1440例，超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉手術925例，男562例，女363 例。同時復合基礎麻醉為322例，單純超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉為597例，手術種類包括肱骨內、外髁骨折內固定術及取出術、橈骨小頭骨折內固定術、尺橈骨、橈骨遠端骨折內固定術及取出術、多指贅生指切除術等，99%的上肢手術實施了該麻醉手術。

2 護 理

2.1 術前準備

術前到病房訪視患兒，與患兒及家屬加強溝通，更全面的對其病情進行了解，進而減輕其焦慮情緒并減少圍術期的并發(fā)癥。由當臺巡回護士對患兒進行術前宣教，增加其熟悉度。術前由病房建立靜脈通道，哭鬧不合作的患兒在入室前靜脈推注氯胺酮1-2mg/kg，之后密切監(jiān)測生命體征。

2.2 麻醉時配合

加強生命體征監(jiān)測，尤其是患兒血氧飽和度和口唇顏色的監(jiān)測。入室后加強生命體征以及心電圖監(jiān)測。在穿刺前告知患兒配合擺好體位，采用索諾聲二維超聲顯像儀在患側穿刺部位進行引導定位穿刺，回抽無回血進行給藥，注藥液均0．25%-0.4%羅派卡因10-20ml。

2.3 麻醉體位及定位方法選擇

臂叢神經阻滯麻醉是上肢手術常用麻醉方式，肌間溝入路麻醉平面可達到較高水平，整個上肢手術均適用，腋路入路在前臂、手部手術中應用較多[2]。缺乏配合的患兒多采用腋路入路。腋路、鎖骨下入路臂叢神經阻滯需要患兒保持仰臥位，頭向健側偏，患肢行軍禮狀，做好皮膚的常規(guī)消毒；腋路臂叢神經阻滯麻醉醫(yī)生以拇指按住腋動脈搏動最強點，使用絕緣針在上緣垂直進針；鎖骨下入路時麻醉者沿鎖骨中點，緊貼鎖骨下緣或取喙突尖內下2cm進行垂直進針；肌間溝入路操作應當在前斜角肌、中斜角肌間向前、向后、向中方向進針。進行超聲引導下阻滯操作，必須要保護好神經，避免出現(xiàn)損傷情況。同時護理人員應當對患兒的循環(huán)情況、呼吸情況密切關注。

2.4 術后防止副反應和并發(fā)癥的發(fā)生

術后對患兒的意識狀態(tài)、生命體征進行密切關注，同時了解術后常見的并發(fā)癥、麻醉副反應表現(xiàn)等，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，給予有效處理[3]。

2.5 常見副反應的觀察及護理

2.5.1 霍納氏綜合征

護理措施為對患兒進行安慰，面罩給氧，注意麻醉后變化，如無其他改變，無需特殊處理。本研究有1例此類患兒，未行特殊處理自行緩解。

2.5.2 喉返神經阻滯

單側喉返神經被阻滯時，會出現(xiàn)聲音嘶啞，護理措施為安慰患兒，告知其不要擔心麻醉消退后可自行恢復。如為雙側喉返神經阻滯，除以上表現(xiàn)，還可能出現(xiàn)呼吸困難情況，一旦發(fā)生此種現(xiàn)象，應當與麻醉醫(yī)生進行密切配合，對癥處理。本研究沒有此類不良現(xiàn)象發(fā)生。

2.5.3 膈神經阻滯

立即面罩給氧，密切觀察，如無加重現(xiàn)象則無需特殊處理；如有呼吸困難，與麻醉醫(yī)生密切配合，做好鎮(zhèn)靜、呼吸道管理等對癥處理，必要的情況下實施人工輔助呼吸。本研究無此類患者。

2.6 常見并發(fā)癥的觀察及護理

2.6.1 局麻藥中毒

這是常見并發(fā)癥，為避免局麻藥中毒，應當積極做好預防。麻醉操作時，保證回抽無血、無氣、無液方可進行局麻藥注射，在注入全劑量前先給予實驗劑量進行毒性反應以及前驅癥狀觀察。麻醉前對患兒采取有效的約束及保護措施，避免墜床、咬舌等意外。本研究無此類患者。

2.6.2 全脊髓麻醉

這是最嚴重的麻醉并發(fā)癥，主要表現(xiàn)有注藥后血壓驟降、心率減慢、喪失意識、脊神經支配區(qū)域痛覺消失，甚至呼吸、心臟驟停等等為防止此類并發(fā)癥，應當在麻醉前將麻醉機、氣管插管設備準備齊全，提醒麻醉醫(yī)師掌握好穿刺力度以及脈沖電流，進行反復回抽至無腦脊液后再予注藥。一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥，應當立即給予搶救。

2.6.3 神經損傷

與傳統(tǒng)穿刺相比，超聲引導穿刺發(fā)生神經損傷的概率大大降低，但仍時有可能。要求操作者熟悉各種解剖定位，準確定位；護士應維持好麻醉體位；對患者生命體征、肢體反應密切觀察。本研究無此類患者。

2.6.4 血腫

血腫為臂叢神經阻滯麻醉常見并發(fā)癥，與刺破血管后壓迫不及時、不到位有關。為避免血腫，在穿刺至動脈后應立即拔出，加壓止血3-5min后再重新穿刺。不要頻繁穿刺。如遇血腫，使用50%硫酸鎂進行濕敷。

2.6.5 感染

護士和麻醉醫(yī)生對藥品、各類物品狀態(tài)、有效期進行嚴格雙人核對，操作時確保無菌操作，避免在感染灶部位進行穿刺，消毒要徹底；對懷疑被污染的物品應立即更換。本研究無感染發(fā)生。

超聲引導技術下兒童臂叢神經阻滯與傳統(tǒng)靠“異感”判斷阻滯相比優(yōu)點很多，包括定位精準，操作簡單，效果確切，患兒無需主觀配合描述，神經損傷少，藥物用量小，術后患兒清醒早，臂叢神經阻滯作用時間長，使患兒術后無痛，對術后護理十分有利，同時便于術后早期功能鍛煉。綜上所述，超聲引導下兒童臂叢神經阻滯麻醉優(yōu)勢顯著，不失為兒童上肢較好的麻醉方法，已得到廣大推廣。