預(yù)見性護(hù)理在一例上消化道大出血搶救中的應(yīng)用

張金紅，蘇麗萍*，于秀水

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科，遼寧大連116000）

上消化道出血主要指患者腸胃或食管、屈氏韌帶以上等消化道部位發(fā)生出血即為上消化道出血[1]。屬于常見消化系統(tǒng)疾病病。具有起病急、進(jìn)展快、病情重等特點(diǎn)容易引發(fā)失血性休克。尤其是急性大出血甚至可危及患者的生命。巨大的心理壓力和昂貴醫(yī)療費(fèi)用給患者及其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。有學(xué)者提出，在急性上消化道出血患者治療中應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，有助于促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。下面通過具體病例探討預(yù)見性護(hù)理在消化道出血中的應(yīng)用。

1 臨床資料

患者，男，48歲，住院原因：“黑便10小時(shí)”。既往病史：十二指腸球部出現(xiàn)潰瘍，上消化道存在出血情況。有嘔血嗆咳史。入院查體：面色略蒼白，略感頭暈，無(wú)惡心及明顯腹部不適。自院外帶留置導(dǎo)尿管固定可靠引出淡黃色尿液。生命體征平穩(wěn)，脈搏為70次/分,血壓125/70mmHgHB122g/L。便常規(guī)柏油樣便，潛血陽(yáng)性。入院當(dāng)夜病情平穩(wěn)，生命體征較入院無(wú)明顯改變，入院第二日上午患者脈搏搏動(dòng)有力，但較入院增快90次/分，考慮再出血可能，立即通知醫(yī)生，血壓110/70mmHg,無(wú)明顯變化，嚴(yán)密觀察生命體征，下午脈搏有力繼續(xù)增快為98次/分血壓100/70mmHg仍無(wú)明顯不適。通知醫(yī)生后繼續(xù)觀察[3]。通知護(hù)士長(zhǎng)查看患者協(xié)助患者坐位時(shí)伴頭暈、心慌、大汗，惡心、反酸燒心，無(wú)嘔吐及黑便，無(wú)腹痛，血壓120/70mmHg無(wú)明顯變化。立即通知治療組長(zhǎng)，立即復(fù)查血常規(guī)并配合醫(yī)生行急診胃鏡：胃內(nèi)存在大量血凝塊和出血血液，導(dǎo)致局部視野模糊，胃角胃竇粘膜可見新鮮血液附著。并呈噴射狀。血壓進(jìn)行性下降，低至90/50mmHg左右。急腹癥會(huì)診后四名護(hù)士同時(shí)配合行手術(shù)準(zhǔn)備急診全麻下型遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后輸血、抑酸、止血、補(bǔ)液及靜脈高營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療措施?；颊卟∏槠椒€(wěn)，一般狀態(tài)可，予出院。

2 預(yù)見性護(hù)理

預(yù)見性護(hù)理，即護(hù)理人員在護(hù)理過程中結(jié)合患者疾病特征，對(duì)護(hù)理所需提前做好預(yù)估和準(zhǔn)備。針對(duì)上消化道出血患者來(lái)說(shuō)，預(yù)見性護(hù)理主要針對(duì)患者可能出現(xiàn)的出血情況和心理變化等進(jìn)行護(hù)理，本例患者癥狀無(wú)明顯變化，患者為留置導(dǎo)尿，床上活動(dòng)，體位變化不大僅通過生命體征觀察，脈搏較前增快，護(hù)士通過扎實(shí)的基本功及專業(yè)知識(shí)及敏銳的觀察力對(duì)患者病情提前做好預(yù)判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出血先兆，按照消化道出血的急救護(hù)理進(jìn)行先行護(hù)理。

3 急救護(hù)理

3.1 對(duì)患病病情密切觀察

①觀察患者生命體征：消化道出血對(duì)患者心、腎、腦、血液供應(yīng)均會(huì)造成較大影響，應(yīng)立即行血壓、脈搏、體溫、神志及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，每15-30分鐘測(cè)量對(duì)患者病情變化進(jìn)行密切觀察，做好搶救準(zhǔn)備。②全身癥狀觀察：觀察患者是否存在頭暈乏力或其他全身癥狀，有無(wú)心慌、胸悶等失血性休克癥狀的出現(xiàn),注意神志的變化。③消化道癥狀觀察，是否存在黑便、嘔血情況，如有以上癥狀需準(zhǔn)確記錄顏色、時(shí)間、性質(zhì)、次數(shù)、量，并做好記錄。④觀察尿量：對(duì)患者24小時(shí)尿量進(jìn)行觀察記錄，指導(dǎo)每日補(bǔ)液量。

3.2 補(bǔ)充血容量

合理安排輸液：至少建立兩條靜脈通路，補(bǔ)液以先快后慢的原則，依據(jù)中心靜脈壓及尿量決定補(bǔ)液量及速度。遵醫(yī)囑迅速配血及標(biāo)本采集，同時(shí)可用右旋糖酐、羥乙基淀粉等快速補(bǔ)充血容量。

3.3 確?；颊吆粑槙?/h3>

讓患者保持臥床休息，側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸。持續(xù)吸氧2-3L/min，改善細(xì)胞組織的缺氧程度。下肢抬高，注意保暖。指導(dǎo)患者床上大小便。

3.4 應(yīng)用止血藥物

（1）生長(zhǎng)抑素：此藥可減少門脈血流量、降低門脈壓，使內(nèi)臟血管收縮而達(dá)到止血。輸液時(shí)注意滴數(shù)準(zhǔn)確，輸液結(jié)束后及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑停藥或繼續(xù)用藥。同時(shí)觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，如有不適癥狀立即通知醫(yī)生并對(duì)癥處理。

4 一般護(hù)理

4.1 粘膜和皮膚護(hù)理

①壓瘡預(yù)防：保持床鋪整潔干燥，對(duì)患者臥位定期進(jìn)行更換，并幫助患者對(duì)受壓部位皮膚進(jìn)行按摩。

②口腔護(hù)理：如患者存在昏迷情況，應(yīng)定期檢查口鼻是否存在分泌物，并及時(shí)進(jìn)行清理。保持頭部偏向一側(cè)，確保呼吸順暢。清醒患者協(xié)助漱口，保持口腔清潔，避免不良刺激誘發(fā)嘔血。③會(huì)陰及肛周護(hù)理：訓(xùn)練床上大小便，保持會(huì)陰及肛周皮膚清潔。

4.2 飲食護(hù)理

如換成存在出血情況，應(yīng)禁止攝入食物，待出血情況好轉(zhuǎn)或停止時(shí)，可逐漸攝入少量流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食。以高蛋白、高熱量、維生素豐富，且易于消化的食物為主，禁忌食用辛辣、刺激、堅(jiān)硬食物。并限制患者甜食攝入量。

4.3 心理護(hù)理

上消化道出血患者病情危重，一旦錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，可能危及生命。許多患者和家屬因病情影響，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀、抑郁等負(fù)面情緒，如患者再出血情況加重。因此，護(hù)理人員在護(hù)理過程中應(yīng)保持忙而不亂，緊張有序，操作熟練的工作態(tài)度，詳細(xì)給患者和家屬講解上消化道出血致病原因、癥狀等，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。尊重患者的生活習(xí)慣及隱私。

4.4 嘔血、便血先兆的護(hù)理

當(dāng)病人有有惡心、口渴、上腹不適，胃區(qū)燒灼感等嘔血先兆時(shí)，要考慮有嘔血的能。及時(shí)備好接嘔吐物的容器如塑料袋等備用。當(dāng)病人有感到腹部不適、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)伴有便意等便血先兆時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)備好便器、尿不濕等物品備用。

5 小結(jié)

通過對(duì)本例上消化道出血的患者護(hù)理過程中，通過觀察出血先兆的觀察和護(hù)理，護(hù)理人員結(jié)合專業(yè)知識(shí)，預(yù)見性的判斷病情，及時(shí)、準(zhǔn)確采取救治措施，在治療過程中及早采取止血措施，并對(duì)血容量進(jìn)行補(bǔ)充。從而緩解患者出血正常，避免產(chǎn)生并發(fā)癥情況。目前，預(yù)見性護(hù)理在臨床上已活動(dòng)廣泛推廣及應(yīng)用，且在臨床上取得理想護(hù)理成效，能有效提高治療效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。