同種異體血管在血管外科的應(yīng)用現(xiàn)狀

李曉鋒，何菊（天津市第一中心醫(yī)院血管外科，天津 300192）

由于我國人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的變化，血管外科疾病發(fā)生率不斷升高，血管外科疾病已成為威脅國人健康的最常見疾病之一。隨著介入器材更新?lián)Q代以及腔內(nèi)技術(shù)的普及、發(fā)展，腔內(nèi)治療血管外科疾病的數(shù)量不斷增加，每年外科開放手術(shù)的病例數(shù)量在相對減少。但是外科手術(shù)重建血流仍是治療血管疾病的重要方法，選擇合適的血管移植材料，對手術(shù)的療效至關(guān)重要。目前國內(nèi)臨床應(yīng)用的血管移植材料主要為自體血管與人工血管。由于國內(nèi)器官捐獻(xiàn)數(shù)量的增多，同種異體血管也成為血管重建的重要選擇。

1 同種異體血管的優(yōu)勢和劣勢

自體血管不會發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，近遠(yuǎn)期通暢率高，廣泛用于冠狀動脈搭橋、下肢動脈搭橋［1-2］，但自體血管來源有限，每根血管都有一定的供血與回流組織、器官，血管被獲取后會影響相應(yīng)區(qū)域器官的功能。目前最常用的自體血管為大隱靜脈，由于其直徑較細(xì)，無法用于大血管重建，如胸、腹主動脈等大血管。人工血管廣泛應(yīng)用于臨床，但由于其吻合口處易發(fā)生內(nèi)膜增生及血栓形成，在治療中小動脈病變時，如膝下動脈人工血管搭橋，其近遠(yuǎn)期通暢率低，同時人工血管抗感染能力差，一旦感染，需要取出移植物再次血管重建［3］。同種異體血管與受體血管具有相同的組織結(jié)構(gòu)和功能，管徑匹配，抗感染效果較好，但同種異體血管存在一定的免疫原性，移植后可持續(xù)存在免疫排斥反應(yīng)，中遠(yuǎn)期通暢率較低。

同種異體血管相對于自體血管優(yōu)勢在于：① 自體血管都有各自的供血與回流器官，獲取血管后影響相應(yīng)器官的血液循環(huán)；② 一般可獲取的自體血管，直徑較細(xì)、長度受限，與靶血管不一定匹配；③ 同種異體血管的管徑長度可與靶血管相匹配。

同種異體血管與人工血管相比的劣勢在于：同種異體血管的獲取不如人工血管方便，同種異體血管植入后存在免疫排斥反應(yīng)，可出現(xiàn)“血管老化”，從而出現(xiàn)動脈瘤、血管再狹窄。但同種異體血管與人工血管相比具有抗感染效果較好、不需終身抗凝等優(yōu)勢。

由于血管移植物的上述特點，同種異體血管在大血管感染性病變、缺乏自體血管的中小血管疾病的血管重建手術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值［3-4］。歐洲同種移植物保存庫 （Europe Honograft Bank，EHB）保存的68%主動脈用于治療感染性相關(guān)疾?。?］。

2 同種異體血管的保存

新鮮同種異體血管免疫排斥反應(yīng)較嚴(yán)重，供體捐獻(xiàn)與受體手術(shù)時機不一定能夠同步，這都限制了新鮮血管的應(yīng)用。同時由于供體短缺，如何保存血管及降低血管免疫原性是血管移植成功的關(guān)鍵步驟。同種異體血管的長期保存方法主要有：① 深低溫凍存法；② 真空干燥冷凍法；③ 在深低溫凍存技術(shù)的基礎(chǔ)上，用射線輻照處理。目前深低溫凍存法是臨床上最常用的方法，既可以長期保存血管，又能降低移植免疫排斥反應(yīng)［6-7］。深低溫凍存的同種異體血管免疫原性弱，臨床上是否應(yīng)用免疫抑制劑仍有不同觀點。目前同種異體血管主要應(yīng)用于感染性血管疾病的治療，如應(yīng)用免疫抑制劑，可能導(dǎo)致移植物再次感染。

3 血管外科疾病的臨床應(yīng)用

目前同種異體血管主要用于大血管感染性病變（如感染性腹主動脈瘤、腹主動脈消化道瘺等）、缺乏自體血管的中小血管疾?。ㄏ轮珓用}硬化閉塞癥、透析用動靜脈瘺等）［3-5，8-14］。

3.1 主動脈感染性疾病：主動脈疾病主要有胸、腹主動脈瘤、主動脈夾層等。不管是人工血管旁路手術(shù)還是腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)，近遠(yuǎn)期都有較好的治療效果。主動脈感染疾?。ㄖ饕ㄑ芤浦参锔腥尽⒏腥拘詣用}瘤、腹主動脈消化道瘺或氣管漏等）發(fā)病率低，但發(fā)病兇險，病死率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，1年的生存率不足50%。其中，隨著血管外科技術(shù)的發(fā)展，主動脈的腔內(nèi)及外科手術(shù)增多，主動脈移植物感染報道逐漸增多，胸主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)/腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)感染率為0.05%～4%，開放手術(shù)人工血管旁路手術(shù)的感染率為0.5%～3%［4］。主動脈感染性疾病成為目前主動脈疾病乃至血管外科疾病治療的難題。治療主動脈感染性疾病的關(guān)鍵是清除感染灶、重建供血器官血流，如臨床上治療感染性腹主動脈瘤的經(jīng)典手術(shù)方法是切除感染的瘤體/移植物，周圍清創(chuàng)、引流加腋-股動脈解剖外旁路搭橋。但相對于原位重建，解剖外旁路術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率低，五年橋血管閉塞率為10%～60%，截肢率為0%～24%，殘端破裂為0%～30%，3%～15%［4］。感染瘤體/移植物切除+原位血管重建術(shù)更符合自身的生理學(xué)特點，由于無與主動脈匹配的自身血管，原位重建多選用未經(jīng)處理人工血管、抗生素處理過人工植物或覆銀人工血管，但術(shù)后感染復(fù)發(fā)率仍很高。相對于人工血管旁路手術(shù)，同種異體血管移植具有抗感染效果好的特點，可以采用凍存的主髂動脈或雙股動脈，在圍術(shù)期病死率、再次手術(shù)率、感染率、5年生存率等方面有一定優(yōu)勢［4，10］。一項美國的多中心回顧性同種異體血管移植治療主動脈感染的研究，220例患者納入研究，平均住院時間為24 d，30 d的病死率為9%，術(shù)后并發(fā)癥為24%，移植物感染/主動脈感染復(fù)發(fā)率為4%，術(shù)后患者1年生存率為75%，5年生存率為51%［11］。由于同種異體血管由于較好的抗感染效果，臨床效果良好，已成為主動脈感染性病變原位血流重建的一線選擇［4，10-12］。

3.2 下肢動脈缺血性疾?。簢赓Y料表明隨著年齡增長，下肢動脈缺血性疾病的發(fā)病率逐漸增加，其中，60歲以下的人群中為2.5%，60～69歲的人群為8.3%，大于70歲的人群為18.8%［15］。重癥缺血患者的1年病死率約為25%，截肢率為25%，能夠保肢的患者只有50%［10］。目前主要的血管重建方式為動脈旁路術(shù)和腔內(nèi)治療。由于微創(chuàng)、可多次干預(yù)、中遠(yuǎn)期療效較好等特點，腔內(nèi)治療病例數(shù)量逐年增加，動脈旁路術(shù)應(yīng)用逐漸在減少。但動脈旁路術(shù)仍被公認(rèn)為是治療本病的經(jīng)典手術(shù)方法。自體大隱靜脈作為腹股溝下動脈旁路的材料比人工血管有更高的通暢率，但自體靜脈存在取材有限的問題。人工血管股動脈-膝上腘動脈旁路術(shù)的5年通暢率可達(dá)到66%，而人工血管股動脈-膝下腘動脈旁路術(shù)5年通暢率為30%～40%，人工血管股動脈-脛動脈旁路術(shù)3年通暢率只有25%［15］。凍存的同種異體血管膝下旁路術(shù)一期及二期通暢率1年為56%、73%，3年為32%、60%，5年為17%、38.5%，同種異體血管膝下旁路術(shù)較人工血管旁路術(shù)優(yōu)勢不明顯，近遠(yuǎn)期通暢率不夠理想，同時同種異體血管移植物短缺，臨床應(yīng)用較少［9］。同種異體血管主要應(yīng)用于治療無合適自體大隱靜脈的下肢動脈重癥缺血，特別是下肢動脈移植物感染［3，9］。

3.3 血液透析通路：對于終末期腎衰竭的患者，血液透析通路是患者的“生命通路”。上臂自體血管動靜脈瘺是第一選擇，然而由于各種原因，無法建立自體血管內(nèi)瘺，則需使用血管移植物進(jìn)行橋接。人工血管具有血管壁光滑、柔韌、抗張力強度高，易與周圍組織結(jié)合，長度、口徑可任選等優(yōu)點，但價格貴，易發(fā)生感染、血栓，如發(fā)生感染很難控制，需要去除感染人工血管。同種異體血管的抗原性弱，植入后組織反應(yīng)小，感染效果好，但同種異體血管移植制作動-靜脈內(nèi)瘺易并發(fā)假性動脈瘤，且通暢率較人工血管無明顯優(yōu)勢，低于自體血管動靜脈瘺［13-14］。目前同種異體血管主要用于無法建立自體血管內(nèi)瘺的患者，特別是已行人工血管動靜脈瘺伴有感染患者的再次造瘺。

3.4 腫瘤手術(shù)中的血管重建：胸腹部腫瘤手術(shù)，多為清潔-污染切口，如需要血管重建，最理想的移植物為自體血管（如大隱靜脈、頸靜脈、腸系膜下靜脈、左腎靜脈）。但取自體血管會影響相應(yīng)器官的血液回流，同時自體靜脈與靶血管不一定匹配，手術(shù)時間長，如行人工血管血管重建，感染風(fēng)險較高。而同種異體血管具有以下優(yōu)勢：① 同種異體血管移植能即刻獲得且管徑長度匹配，避免自體血管獲取時的等候時間以及獲取血管遠(yuǎn)端的回流障礙；② 避免人工血管的長期抗凝治療；③ 血管感染機會較人工血管少。國外已有應(yīng)用同種異體血管移植重建肺癌手術(shù)中的肺動脈、胰腺癌手術(shù)中門靜脈的臨床報道，重建血管的通暢率良好［16-17］。國內(nèi)陳偉［18］和王偉林等［19］報道了同種異體血管移植在胰腺癌根治術(shù)中重建門靜脈的應(yīng)用，取得了較好的臨床效果。

同種異體血管作為一種血管移植物，歐美國家已有比較成熟的應(yīng)用規(guī)范和臨床應(yīng)用經(jīng)驗。目前國內(nèi)同種異體血管較為短缺，隨著國內(nèi)器官捐獻(xiàn)的規(guī)范化，同種異體血管的來源也得到了相當(dāng)大的支持［20］。同種異體血管其本身并不完美，只有從獲取、保存等方面規(guī)范化，才能保障臨床應(yīng)用的安全。臨床醫(yī)生需要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，這樣才能使每條同種異體血管發(fā)揮最大的作用。隨著國內(nèi)血管組織庫建設(shè)的規(guī)范化，相關(guān)法規(guī)的完善，同種異體血管移植將在國內(nèi)逐漸推廣應(yīng)用。