集束化護(hù)理在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展

姜中文

（北京市解放軍307醫(yī)院，北京 100000）

老年患者發(fā)生跌倒后，造成髖部骨折會(huì)嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。行髖部骨折術(shù)能提高老年人的生活質(zhì)量，但老年人髖部骨折術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增大，因此，就集束化護(hù)理在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 集束化護(hù)理的概述

1.1 集束化護(hù)理的定義

集束化護(hù)理方案（bundles of care）是集合一系列有循證基礎(chǔ)的操作及護(hù)理措施，來(lái)護(hù)理某種難治的臨床疾患[1]；集束化方案是一組干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，而且其共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局[2]。集束化護(hù)理最早是由美國(guó)健康研究所(the Institute Health Care Improvement,IHI)提出的，目的則是在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高治療及護(hù)理過(guò)程的有效性和可靠性[3]。

1.2 集束化護(hù)理的特征

①集束化護(hù)理能提高有效治療和護(hù)理的可靠性。②一個(gè)集束化護(hù)理方案是指跟某種疾病過(guò)程相關(guān)的一組干預(yù)措施，它們共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局。③集束化護(hù)理存在一定的局限，主要基于正在進(jìn)行中的研究及臨床經(jīng)驗(yàn)。④為保證所提供護(hù)理的可靠性，“集束化護(hù)理”內(nèi)的所有元素都必須完成，⑤“集束化護(hù)理”能提高本科室內(nèi)團(tuán)體協(xié)作和交流。

1.3 集束化護(hù)理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

1.3.1 集束化護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面的應(yīng)用

研究表明以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理措施集合在一起,通過(guò)集束化的護(hù)理措施，制定系統(tǒng)性、針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率降低，同時(shí)還可縮短撤機(jī)時(shí)間[4]。

1.3.2 股靜脈置管集束化護(hù)理的應(yīng)用

股靜脈置管是病人搶救中必不可少的方法之一，但置管后發(fā)生感染也會(huì)危急病人的生命。經(jīng)研究顯示集束化護(hù)理在股靜脈置管中體現(xiàn)出極大的優(yōu)勢(shì)，大大降低了病人的感染率，減少了住院天數(shù)和住院費(fèi)用[5]。

1.3.3 術(shù)后圍手術(shù)期集束化護(hù)理的應(yīng)用

老年髖部手術(shù)患者運(yùn)用集束化護(hù)理在圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用能夠有效地預(yù)防術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，經(jīng)研究證實(shí)已得到臨床廣泛推廣[6]。

2 集束化護(hù)理在預(yù)防并發(fā)癥的進(jìn)展

2.1 集束化護(hù)理在合并多種基礎(chǔ)疾病的護(hù)理進(jìn)展

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，且高齡患者偏多，合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理工作較為繁瑣，結(jié)合改進(jìn)后的集束化護(hù)理理論提出針對(duì)性的護(hù)理措施，從而大大提高了護(hù)理質(zhì)量，減少了老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)研究，將集束化護(hù)理措施與傳統(tǒng)護(hù)理措施進(jìn)行比較，得出集束化護(hù)理在并發(fā)癥的預(yù)防中肺部感染發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、泌尿系感染發(fā)生率顯著下降[7]。

2.2 集束化護(hù)理在深靜脈血栓中的進(jìn)展

在老年患者置換術(shù)后未采取任何預(yù)防措施的情況下，約有40%—60%的患者出現(xiàn)了下肢手術(shù)深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT），部分患者也可能造成更嚴(yán)重的后果[8]。為了有效預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后DVT的發(fā)生，將傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理進(jìn)行改良，采用集束化護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)，具體如下：①術(shù)前給予功能鍛煉、進(jìn)行肌肉訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練、深呼吸等，以減少尿潴留、墜積性肺炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。②術(shù)后指導(dǎo)患者掌握正確的方法、訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度等，使患者出院后在家中自行練習(xí)。③術(shù)后盡量2小時(shí)更換體位，濕化氣道幫助排痰，保持各管路通常，預(yù)防感染。④術(shù)后每天進(jìn)行下肢按摩，注意保暖，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血液瘀滯等⑤中藥外敷也可緩解血液循環(huán)障礙。因此，通過(guò)集束化護(hù)理干預(yù)后髖關(guān)節(jié)脫位、下肢腫脹、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較未實(shí)行干預(yù)的發(fā)生率低，也可有效的預(yù)防或降低DVT的其發(fā)生率。

2.3 集束化護(hù)理在股靜脈護(hù)理中的進(jìn)展

由于老年患者基礎(chǔ)疾病多，輸液時(shí)間長(zhǎng)，血管脆弱，很多患者都會(huì)選擇在手術(shù)時(shí)行股靜脈穿刺,因此，置換后也會(huì)發(fā)生很多并發(fā)癥如血管受損、血栓形成及血性感染等。經(jīng)研究表明，李愛萍[9]等運(yùn)用集束化護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)、手衛(wèi)生、穿刺置管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障、消毒劑的使用等，有效降低了股靜脈置管的感染率、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還能降低全身與局部不良反應(yīng)的發(fā)生率.

2.4 集束化護(hù)理在壓瘡中的應(yīng)用進(jìn)展

壓瘡是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，老年患者因術(shù)后疼痛、營(yíng)養(yǎng)缺乏等原因造成壓瘡的發(fā)生率也在不斷增加，所以在常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合集束化護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，具體如下：①建立壓瘡管理組，建立護(hù)理流程及落實(shí)。②對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，再結(jié)合集束化護(hù)理知識(shí)的技巧，提高責(zé)任意識(shí)。③進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者的實(shí)際情況給予不同的護(hù)理措施。④實(shí)施有效的措施及交接班制度，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育。⑤建立網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)確保落實(shí)情況，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行檢查。結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生壓瘡的的概率明顯降低，患者對(duì)壓瘡防護(hù)的意識(shí)也有所提高，縮短了住院時(shí)間，減少了患者的費(fèi)用。

2.5 集束化護(hù)理在泌尿系感染的進(jìn)展

衛(wèi)小春[10]等通過(guò)臨床研究表明，髖部骨折術(shù)后老年人泌尿系統(tǒng)感染是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。因此，結(jié)合集束化護(hù)理措施如：定期開展插管技術(shù)培訓(xùn)及感染預(yù)防教育、及時(shí)評(píng)估患者病情和導(dǎo)尿情況、強(qiáng)化護(hù)理人員的洗手觀念、減少膀胱沖洗次數(shù)等，可降低泌尿系統(tǒng)感染的幾率[11]。

2.6 集束化護(hù)理在術(shù)后發(fā)生便秘中的進(jìn)展

老年人術(shù)后因長(zhǎng)期臥床造成腸蠕動(dòng)減慢，營(yíng)養(yǎng)不均衡，導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生腹脹、便秘，為了減少此并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)顯示：①建立集束化護(hù)理干預(yù)小組，記錄觀察患者的排便次數(shù)、形狀、伴隨癥狀，直至患者出院。②評(píng)估患者的狀態(tài)及時(shí)做好心理疏導(dǎo)。③聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科給予飲食方面的指導(dǎo)。④加強(qiáng)護(hù)士對(duì)術(shù)后預(yù)防便秘的培訓(xùn)，有效的指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)[12]。

3 集束化護(hù)理展望

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)作為一種新的護(hù)理策略，比常規(guī)護(hù)理更具針對(duì)性、科學(xué)性及目的性，是以循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)為理論導(dǎo)向，將治療及護(hù)理措施運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐中，降低了老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量的滿意率。近幾年，國(guó)內(nèi)對(duì)集束化護(hù)理的研究還處于起步階段，存在了一定的局限性，仍有很多問(wèn)題需要解決。為了集束化護(hù)理干預(yù)順利展開還需醫(yī)護(hù)之間，相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)工作人員共同努力。