熱敷散在開(kāi)胸術(shù)后疼痛綜合癥應(yīng)用的療效評(píng)價(jià)

李金花

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科，陜西咸陽(yáng)712000）

開(kāi)胸術(shù)后疼痛綜合征(PTPS)是胸外科常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一。PTPS多由開(kāi)胸術(shù)后產(chǎn)生的急性疼痛發(fā)展而來(lái)，早期控制開(kāi)胸術(shù)后急性疼痛的形成，則成為治療開(kāi)胸術(shù)后慢性疼痛的關(guān)鍵，同時(shí)也是治療PTPS的關(guān)鍵[1]。研究表明，開(kāi)胸術(shù)后約30%-40%患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的慢性疼痛，其中約10%為較嚴(yán)重的疼痛[2]，這種疼痛不僅對(duì)患者的生理、心理造成損傷，其次還影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，成為臨床上醫(yī)護(hù)困擾的問(wèn)題。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將PTPS類(lèi)似癥狀歸于“脅痛”的范疇，認(rèn)為開(kāi)胸術(shù)后患者經(jīng)脈受損，使循經(jīng)之血瘀滯于外，導(dǎo)致血瘀氣滯，氣血不通，不通則痛，故脅肋疼痛不適[3]。我院胸心外科對(duì)開(kāi)胸術(shù)后疼痛綜合征的患者采取中西醫(yī)結(jié)合治療，效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胸心外科2017年3月至2018年2月期間，治療組連續(xù)收治42例開(kāi)胸術(shù)后并確診為PTPS的患者給予熱敷散外敷聯(lián)合曲馬多口服治療。同期觀察對(duì)照組42例PTPS患者，給予曲馬多口服單藥治療；治療組42例患者其中男22例，女20例；左開(kāi)胸18例，右開(kāi)胸24例；平均年齡67.19±6.06；手術(shù)時(shí)間214.43±20.87；VAS評(píng)分5.8±1.2；對(duì)照組42例患者男24例，女18例；左開(kāi)胸15例，右開(kāi)胸27例；平均年齡69.19±5.89；手術(shù)時(shí)間229.57±28.39；VAS評(píng)分5.8±1.5；對(duì)比兩組患者在性別、年齡、手術(shù)部位及手術(shù)時(shí)間對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.2年內(nèi)曾因良性疾病行胸部后外切口開(kāi)胸，就診時(shí)VAS評(píng)分中至重度（VAS評(píng)分＞7分）；2.年齡大于18歲；3.開(kāi)胸術(shù)后傷口疼痛持續(xù)2個(gè)月以上，符合其他PTPS的診斷條件；4.患者及家屬簽署知情同意書(shū)，同意進(jìn)入臨床觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.對(duì)非阿片類(lèi)藥物過(guò)敏或有不良反應(yīng)者；2.惡性腫瘤及胸部傷口感染者；3.胸壁外傷導(dǎo)致的開(kāi)胸手術(shù)；4.凝血功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予曲馬多口服（多多藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2320795，規(guī)格50mg），每次50mg，兩次/日，并給予一般支持治療。

1.2.2 治療組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，增加熱敷散外敷治療。使用陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)自制袋裝“熱敷散”[4]。具體組成及使用方法：由紅花10g，牛膝20g，伸筋草30g，川斷15g，當(dāng)歸20g，樟腦10g，劉寄奴15g，獨(dú)活15g，秦艽15g，川烏10g，草烏10g，桑寄生20g，黃丹30g，艾葉20g，花椒10g，白附子10g，大黃10g，干姜10g，冰片3g組成。使用時(shí)將熱敷散藥袋浸泡在500ml食用醋中10分鐘，置蒸鍋中蒸30分鐘取出外敷患者胸壁疼痛部位，持續(xù)20-30分鐘，直至沒(méi)有熱力，可加蓋大毛巾保溫，早晚各一次，每付藥可用2天，2周為一療程。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VisualAnalogue Scale，VAS）評(píng)分法。治療2周后，VAS0-2分為治愈，3-4分為顯效，5-6分為有效，大于7分為無(wú)效?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 外周血TNF-α的采樣和測(cè)定法清晨抽取患者空腹靜脈血5ml,不加抗凝劑,提取血清,將標(biāo)本血清置入-20℃的冰箱保存。待標(biāo)本全部收集完畢后,采用ELISA法測(cè)得外周血TNF-α濃度(ng/ml)。測(cè)治療第一天及治療2周后的血TNF-α。

1.3.3 患者滿意度依據(jù)我院住院病人對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，結(jié)合患者治療效果、治療后疼痛評(píng)分、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、病區(qū)環(huán)境等，由患者綜合評(píng)分后給予相應(yīng)滿意度結(jié)果：非常滿意，較滿意，滿意，不滿意。滿意度=（非常滿意+較滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBMInc.，Armok，NY）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以均數(shù)±SD表示，定性資料的組間比較用2檢驗(yàn)，定量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療組治愈13例（30.95%），顯效16例（38.10%），有效8 例（1 9.0 5%），無(wú)效5 例（11.9 0%），總有效率29例（69.05%）；對(duì)照組治愈6例（14.29%），顯效12例（28.57%），有效17例（40.48%），無(wú)效7例（16.67%），總有效率18例（42.86%）；治療后兩組VAS評(píng)分出現(xiàn)不同程度的下降，兩組總有效率比較有顯著性差異（x2=13.9157，P＜0.01）。

2.2 血清TNF-α比較

治療第1 天治療組血清T N F-α3 5.4 3±1 5.2，對(duì)照組36.90±11.99，兩組血清TNF-α比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2周后治療組血清TNF-α10.24±5.89，對(duì)照組血清TNF-α 13.86±5.13，雖然治療后兩組TNF-α均都有所下降，但治療組治療2周后TNF-α值較對(duì)照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 比較兩組治療2周后患者滿意度

對(duì)照組非常滿意8例（19.05%），較滿意17例（40.47%），滿意12例（28.58%），不滿意5例（11.9%），總滿意度88.1%；治療組非常滿意14例（33.33%），較滿意19例（45.24%），滿意8例（19.05%），不滿意1例（2.38%），總滿意度97.62%，明顯高于對(duì)照組88.1%，兩組比較差異顯著（x2=6.8347，P＜0.05）。

3 討論

開(kāi)胸術(shù)后疼痛綜合征(PTPS)又稱(chēng)開(kāi)胸術(shù)后慢性疼痛(chronic post-thoracotomypain，CPP)，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)將PTPS定義為：胸部手術(shù)1周以后患者仍然殘留并持續(xù)2個(gè)月以上的疼痛，疼痛的感覺(jué)廣泛遍及傷口周?chē)鶾1]。PTPS是因手術(shù)操作導(dǎo)致的肋間神經(jīng)、肌肉組織損傷以及損傷后修復(fù)不良所致的神經(jīng)源病理性疼痛，表現(xiàn)為：局部燒灼、針刺樣疼痛、感覺(jué)遲鈍或痛覺(jué)過(guò)敏等。目前治療PTPS的方法主要有：1.全身鎮(zhèn)痛，如口服或肌肉注射阿片類(lèi)藥物，芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛等；2.區(qū)域鎮(zhèn)痛，如肋間神經(jīng)阻滯、胸膜間鎮(zhèn)痛、胸椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛等[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6]：應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥曲馬多可以通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,可以顯著減緩?fù)从X(jué)和提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，作為治療PTPS的一線用藥。本研究發(fā)現(xiàn)：治療后兩組VAS評(píng)分出現(xiàn)不同程度的下降，而治療組應(yīng)用熱敷散聯(lián)合曲馬多治療后VAS評(píng)分總有效率69.05%，說(shuō)明應(yīng)用熱敷散聯(lián)合曲馬多可治療開(kāi)胸術(shù)后疼痛綜合癥，這種中西醫(yī)結(jié)合療法比單藥曲馬多治療效果更佳，副作用少，體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作、中醫(yī)外治對(duì)藥物治療的支持及補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療PTPS。

單純藥物治療開(kāi)胸術(shù)后疼痛綜合征(PTPS)效果欠佳；張根印[7]報(bào)道熱敷散外敷既借熱力又有藥力，使藥力直達(dá)病所，改善了局部組織的營(yíng)養(yǎng)代謝，有效地消除了局部炎癥，改善了局部微循環(huán)；可以起到活血止痛、提高患者舒適度，改善生活質(zhì)量。筆者研究開(kāi)胸術(shù)后胸壁疼痛部位用“熱敷散”熱敷治療，可起到活血化瘀、消腫止痛、通經(jīng)舒絡(luò)、祛寒除濕、促進(jìn)組織愈合修復(fù)的作用。其組方中：紅花有活血通經(jīng)、散淤止痛的功效；牛膝具有逐瘀通經(jīng)、強(qiáng)筋骨；川斷具有續(xù)筋骨、調(diào)血脈；當(dāng)歸有活血化瘀、止痛；艾葉具有溫經(jīng)止血、平喘祛痰；大黃解毒消癰作用。中藥外敷治療體現(xiàn)了中醫(yī)外治法在胸部損傷后的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代藥理研究表明：熱敷散具有解痙、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)的作用。熱敷散聯(lián)合曲馬多應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用，治療組VAS評(píng)分總有效率為69.05%，較對(duì)照組VAS評(píng)分總有效率42.86%有顯著提高；比較兩組患者滿意度，治療組總滿意度80.95%，明顯高于對(duì)照組61.9%，兩組比較差異顯著。

TNF-α[8]是由激活的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有廣泛的生物活性，參與機(jī)體的多種生理病理的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。近年來(lái)，有研究表明神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生和維持與TNF-α有著密切的關(guān)系。外源性TNF-α可以作用于初級(jí)傳入神經(jīng)元從而引起痛覺(jué)敏化，誘發(fā)神經(jīng)病理性疼痛[9]。本研究中，兩組患者在治療第1天血清TNF-α的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組患者TNF-α值均有所下降，但治療組在治療后2周TNF-α值較對(duì)照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從另一個(gè)角度表明，熱敷散外敷聯(lián)合曲馬多口服藥物可以有效的控制PTPS的疼痛程度。 通過(guò)參與此項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作，我科護(hù)士不斷的更新完善自我專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)，增加護(hù)患之間的感情交流的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作水平，累積總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，利于護(hù)理科研開(kāi)展；同時(shí)也是護(hù)理個(gè)人價(jià)值的體現(xiàn)。通過(guò)治療，患者的不適癥狀得到了大幅度的降低，患者舒適度也顯著提高。這不僅取得了患者的信任，也為科室和醫(yī)院贏得了良好的社會(huì)效益，同時(shí)也取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，熱敷散外敷聯(lián)合曲馬多口服的中西醫(yī)結(jié)合療法能使PTPS患者的疼痛程度顯著降低，提高患者的生活質(zhì)量,是臨床上治療PTPS安全有效的療法，值得推廣。