三鏡聯(lián)合同期治療ERCP取石失敗膽道結(jié)石的外科護(hù)理

焦偉華，譚小衛(wèi)，蒙英華

（廣東省東莞市第五人民醫(yī)院，廣東 東莞 523900）

近年來，我們采用三鏡( 十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡) 聯(lián)合膽總管一期縫合同期治療內(nèi)鏡取石失敗的膽囊合并膽總管結(jié)石患者，取得一些成效。該方法可保證膽道系統(tǒng)的完整性及術(shù)后正常生理功能，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，縮短住院時間，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，現(xiàn)結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

2015年6月至2017年12月期間，我科有40例膽囊合并膽總管結(jié)石住院患者ERCP過程中插管成功，取石失敗。男24例、女16例，年齡30～56歲，平均41歲。40例均因右上腹部或上腹部疼痛入院，其中單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石28例。所有病例均無手術(shù)禁忌證。

1.2 器械：

德國STORZ 30°腹腔鏡，Olympus CYF-VA2型膽道鏡，TCS-B（膽道鏡下)液電沖擊波碎石儀，Olympus TJF-240型十二指腸鏡及相關(guān)附件(乳頭切開刀、導(dǎo)絲、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、鼻膽管等)。

1.3 手術(shù)方法

ERCP取石失敗后放置鼻膽管于膽總管，同一次麻醉下，病人體位和腹壁操作孔的位置同LC術(shù)( 4孔法)。常規(guī)切除膽囊后，于膽總管前壁縱行切開1～2cm，置入膽道鏡探查取石，結(jié)合多種方法取盡結(jié)石，再次膽道鏡探查確認(rèn)取盡結(jié)石及膽總管遠(yuǎn)端通暢，一期縫合膽總管切口。經(jīng)鼻膽管注入造影劑術(shù)中行膽道造影，再次確認(rèn)取盡結(jié)石。檢查腹腔后常規(guī)放置引流管，術(shù)畢返回病房。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者對新技術(shù)缺乏認(rèn)識，尤其有可能ERCP取石失敗而同期行三鏡聯(lián)合手術(shù)，增加手術(shù)時間，引發(fā)患者產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)士要尤其提高重視，加強(qiáng)與患者之間的溝通交流，提前告知患者治療流程及接受治療的重大作用，幫助患者建立治療信心，加強(qiáng)陪伴，緩解患者焦慮情緒。

2.1.1 術(shù)前檢查。在進(jìn)行手術(shù)之前，對患者例行常規(guī)檢查，包括血型、肝腎功能、出凝血時間、血尿淀粉酶等項目，同時，針對年齡較大、懷疑心肺功能異?；颊撸€需進(jìn)行心臟彩超檢查以及肺功能檢查。對患者營養(yǎng)狀況、膽囊、膽總管結(jié)石的大小和部位等病癥狀況進(jìn)行充分了解，為手術(shù)做好充足準(zhǔn)備。

2.1.2 術(shù)前禁食。對患者實施完善的術(shù)前禁食指導(dǎo)，確?；颊咴谛g(shù)前12 h內(nèi)未攝入固體食物，6 h未攝入飲品。術(shù)前禁煙禁酒。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確咳嗽咳痰及平臥時小便練習(xí)。指導(dǎo)患者用酒精棉球清潔臍部進(jìn)行消毒[1]。手術(shù)晨留置尿管，術(shù)前協(xié)助患者更換手術(shù)服。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理

對于全麻患者，要去枕平臥，頭偏一側(cè)，確保呼吸道通暢，維持低流量吸氧8h，術(shù)后至少禁飲食24 h，期間，做好口腔清潔護(hù)理。對患者生命體征變化實施實時動態(tài)監(jiān)測，若患者產(chǎn)生腹痛腹脹現(xiàn)象，要及時報告醫(yī)師處理。由于插管操作會對呼吸道造成刺激，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰現(xiàn)象，護(hù)士要協(xié)助患者正確咳嗽、排痰，必要時，給予呼吸道霧化處理。鼓勵患者適當(dāng)?shù)南麓策M(jìn)行活動，促進(jìn)腸胃、心肺功能的恢復(fù)。在術(shù)后1天之后，可進(jìn)行尿管拔除，避免尿路感染。對于術(shù)后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者，詳盡告知患者注意事項，指導(dǎo)患者自行按壓加量操作。

2.2.2 術(shù)后飲食護(hù)理 待患者術(shù)后血尿淀粉酶、肛門排氣正常后，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧髻|(zhì)飲食，指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)食，根據(jù)患者狀態(tài)，可逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、直至正常飲食，多食高蛋白質(zhì)及富含粗纖維的蔬菜、水果等，促進(jìn)腸胃的蠕動消化，確保排便順暢。

2.2.3 心理護(hù)理 對患者實施心理護(hù)理，加強(qiáng)對患者的人文關(guān)懷，建立良好護(hù)患關(guān)系，了解并掌握患者的術(shù)后心理狀態(tài)變化，詳細(xì)說明術(shù)后各項護(hù)理操作的重要性，及時解決其心理疑慮，使其保持良好、積極的心態(tài)，促進(jìn)早日康復(fù)。

2.2.4 引流管護(hù)理 在出院前詳盡告知患者及家屬引流的重要性及注意事項，講明自行拔除引流管的重大危害，實施鼻膽管造影后方可拔管。時刻保持鼻膽管的通暢，確保有效引流，對引流量實施嚴(yán)密觀察并做好相應(yīng)的記錄，以此來判斷病情。引流袋要定期更換，鼻膽管沖洗的過程當(dāng)中要嚴(yán)格無菌操作，保持動作輕柔緩慢。妥善固定腹腔引流管，保持引流通暢，并防止意外脫出，對引流液量、顏色及性質(zhì)變化實施嚴(yán)密監(jiān)測，倘若出現(xiàn)血性液體，要立即報告醫(yī)師處理。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 術(shù)后加強(qiáng)對患者急性胰腺炎、上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥的觀察，及時更換敷料以保持切口干燥無出血、化膿現(xiàn)象產(chǎn)生。本組3例術(shù)后出現(xiàn)一過性血淀粉酶升高，給予保守治療后緩解；3例出現(xiàn)劍突下切口感染，采用消毒液進(jìn)行清洗后二期愈合。

2.2.6 健康教育 對患者及家屬實施健康教育，叮囑患者出院后多注意休息，術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈活動。飲食盡量清淡，告知患者在膽囊切除術(shù)后可能會有大便次數(shù)增多或腹脹等正常現(xiàn)象，后期會逐漸恢復(fù)，消除患者疑慮，提高護(hù)理滿意度。

3 結(jié) 果

所有患者均成功手術(shù)，其中1例患者中轉(zhuǎn)輔助小切口取石，2例術(shù)后殘余結(jié)石行ERCP取石。術(shù)后3例出現(xiàn)一過性淀粉酶升高，經(jīng)保守治療后痊愈；1例出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)腹腔引流管引流痊愈；術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。隨訪至今無發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)或膽道狹窄。平均住院6-9天，平均住院時間7.3天。

4 小 結(jié)

本研究表明采用三鏡聯(lián)合膽總管一期縫合同期治療內(nèi)鏡取石失敗的膽囊合并膽總管結(jié)石患者是安全可行的，該療法不僅臨床效果較好，而且能夠有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生率，同時還具有微創(chuàng)的特點，能夠有效減少患者的痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短住院時間。良好的術(shù)前宣教與心理護(hù)理，告知患者及家屬疾病的基本病理生理、發(fā)展過程、目前患者的基本情況以及轉(zhuǎn)歸，介紹手術(shù)的優(yōu)越性、手術(shù)的大體方式和過程及醫(yī)師的技術(shù)水平，使患者對自身疾病及治療有較為全面的認(rèn)識，緩解恐懼、焦慮情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng)。為適應(yīng)新技術(shù)的開展與需要，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)相應(yīng)知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平[5]。