化療相關(guān)性惡心嘔吐的護理現(xiàn)狀及展望

曾 珊，江錦芳，陳 英

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

化療是治療各種癌癥的主要方法之一，化療相關(guān)性惡心和嘔吐（CINV）是最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率可高達65%～90%[1]，患者可出現(xiàn)脫水、代謝紊亂等，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響，打擊治療信心，導(dǎo)致患者拒絕接受后續(xù)的化療[2]。而在接受持續(xù)化療過程中，急性CINV和延遲性CINV相互重疊，對患者的身心影響尤為嚴重。護理干預(yù)措施可減輕持續(xù)多日化療患者的CINV和心理壓力、改善生活質(zhì)量（QoL）。本文對CINV的護理研究現(xiàn)狀及存在問題進行分析和綜述。

1 化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）的分類及防治現(xiàn)狀

1.1 CINV的分類

CINV發(fā)生主要與化療藥物的催吐風險有關(guān)，此外，心理因素、CINV防治措施等也會影響其發(fā)生[1]。目前，相關(guān)臨床實踐指南[2]將抗腫瘤藥物的催吐性分為高、中、低和輕微4個等級，即指在不予以預(yù)防處理下，嘔吐發(fā)生率分別為＞90%、30%～90%、10%～30%和＜10%。CINV按發(fā)生時間可分為急性、延遲性和爆發(fā)性等類型。急性CINV是指惡心嘔吐發(fā)生在化療后24小時內(nèi)；延遲性CINV是指發(fā)生在化療24小時后，可持續(xù)數(shù)天；爆發(fā)性嘔吐是指進行預(yù)防處理仍出現(xiàn)的嘔吐，需進行“解救性治療”。在單日化療（化療藥物一次性使用）中，CINV以急性表現(xiàn)為主，在化療后5～6小時達到高峰，并多在24小時內(nèi)消失；而在持續(xù)多日化療中，由于化療藥物使用時間持續(xù)長，因此除了引起急性惡心嘔吐外，延遲性惡心嘔吐發(fā)生率更高[1，2]。

1.2 CINV的防治措施

在國際臨床指南中[2]，對于高度催吐風險化療藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防，推薦了三藥聯(lián)合方案，包括5-HT3受體拮抗劑（5-HT3RA，如帕洛諾司瓊）聯(lián)合地塞米松和NK-1受體拮抗劑（NK-1RA，如阿瑞匹坦）。但由于客觀原因影響，NK-1RA在國內(nèi)臨床上的使用受制，因此臨床工作中仍主要使用5-HT3RA聯(lián)合地塞米松的止吐方案[1]。5-HT3RA分為兩代，第一代包括托烷司瓊、恩丹司瓊等短效藥物，第二代為長效藥帕洛諾司瓊。臨床研究結(jié)果表明[3]，第二代5-HT3RA對急性CINV的完全緩解率為70%～90%，優(yōu)于第一代的55%～65%；而在控制延遲性CINV方面，第二代5-HT3RA為75%～85%，顯著優(yōu)于第一代的＜50%。因此，我國《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》中[1]，將第二代5-HT3RA帕洛諾司瓊推薦用于多日化療相關(guān)性CINV的預(yù)防。

2 化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）的護理

護理研究證實，個體化護理干預(yù)措施對減輕化療患者的惡心嘔吐發(fā)生率及心理壓力、增強患者的信心等有積極作用[6]。

2.1 CINV的心理護理和中醫(yī)護理

湯曉丹等[5]觀察了心理護理聯(lián)合奧氮平和鹽酸帕洛諾司瓊用于焦慮、抑郁患者化療所致嘔吐的療效。將70例焦慮、抑郁的腫瘤化療患者分為干預(yù)組和對照組，兩組均行常規(guī)護理，化療前均給予奧氮平和鹽酸帕洛諾司瓊治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予心理護理，觀察兩組患者治療前后焦慮、抑郁評分及嘔吐情況。主要心理干預(yù)措施為：每日進行一次訪談，持續(xù)至化療后7天，結(jié)合放松行為訓(xùn)練。結(jié)果顯示，干預(yù)組健康問卷、焦慮抑郁評分低于對照組，嘔吐發(fā)生率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。研究表明，實施心理護理對于預(yù)防焦慮、抑郁患者化療所致惡心嘔吐有良好的效果。

郭春梅等[6]探討了中醫(yī)護理在腫瘤化療患者消化道副反應(yīng)中的應(yīng)用效果。該研究選擇了100例經(jīng)第1周期化療后出現(xiàn)消化道副反應(yīng)癥狀的中晚期腫瘤患者為研究對象，隨機等分為觀察組和對照組，對照組仍為常規(guī)藥物預(yù)防處理，觀察組在此基礎(chǔ)上于化療前做好中醫(yī)護理干預(yù)，如艾灸、耳穴壓豆、中藥穴位貼敷、刮瘡、穴位按摩。結(jié)果顯示，對照組出現(xiàn)化療副反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉）例數(shù)高于觀察組。該研究認為，中醫(yī)護理干預(yù)后能有效減輕化療藥物引起的胃腸道副反應(yīng)。

因此，采取規(guī)范化臨床治療和護理措施可以有效減輕CINV，對提高化療患者的生活質(zhì)量、治療依從性，從而確?；熕幬锏膭┝繌姸群椭委熜Ч扔兄匾呐R床意義。

2.2 CINV的循證護理

循證護理（EBN），其定義為：“慎重、準確、明智地應(yīng)用當前所獲得的最好研究依據(jù)，并根據(jù)護理人員的個人技能和經(jīng)驗，考慮病人的價值、愿望和實際情況，將三者完美地結(jié)合，制定出完整的護理方案”。實踐EBN的完整程序包括：(1)針對患者提出護理問題；(2)檢索相關(guān)的臨床文獻，找出可靠的臨床證據(jù)；(3)批判性地評價臨床證據(jù)的有效性和有用性；(4)在臨床實踐中實施選用的臨床證據(jù)；(5)對證據(jù)應(yīng)用的效果進行評價，確認是否達到最佳效果或是否需要進一步的研究。EBN對規(guī)范護理措施、提高護理質(zhì)量有重要意義[7]。

黃莉莉等[4]對85例接受大劑量順鉑化療的患者依據(jù)循證護理的方法實施護理，包括針對大劑量順鉑化療前需要做的準備、水化時需要監(jiān)測的指標及如何做好相關(guān)護理等找尋證據(jù)并進行評價，之后運用循證依據(jù)和評價效果。研究結(jié)果顯示，在EBN原則指導(dǎo)下制定合理的護理計劃和實施方案，可以更有針對性地實施水化、心理護理及防治消化道反應(yīng)不良反應(yīng)等，保障患者順利接受大劑量順鉑化療，還能提高護理人員的EBN臨床實踐能力。

3 CINV的護理方面存在的相關(guān)問題及展望

3.1 實施的護理措施不明確，缺乏有效的、專門針對CINV的干預(yù)措施

如在岳利霞等[8]的文獻報道中，將接受高催吐藥物治療的惡性腫瘤患者98例，按入院先后順序隨機分為觀察組和對照組各49例，兩組患者均在化療前30min緩慢靜脈滴注鹽酸帕洛諾司瓊，對照組按常規(guī)方法護理，觀察組則給予護理干預(yù)，觀察兩組患者化療后急性及遲發(fā)型惡心、嘔吐的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，觀察組嘔吐完全控制率為63. 26%，對照組完全控制率為48. 98%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究認為帕洛諾司瓊能有效控制腫瘤化療所致的惡心嘔吐；在化療期間對患者實行綜合性護理干預(yù)措施，保證了化療方案的正常實施，并能從思想上減輕患者的惡心嘔吐預(yù)期，提高了患者的生存質(zhì)量。但通讀整篇論文，并未找到作者采用的護理干預(yù)措施具體有哪些，也不清楚采取的針對CINV的干預(yù)措施與常規(guī)的護理措施有何區(qū)別？另有報道[9]采用帕洛諾司瓊預(yù)防含大劑量順鉑方案化療所致嘔吐進行觀察和實施護理，文中宣稱采用了心理護理、宣教等干預(yù)措施，但文中同樣未明確描述針對CINV所使用干預(yù)措施的具體內(nèi)容和方式。

3.2 制定護理措施時，未能遵循循證護理（EBN）的原則。

目前大多數(shù)文獻報道中，存在的主要問題有：（1）化療前未評估或未準確評估患者提出的最關(guān)心的護理問題。一些研究中[9]，雖然明確標明采取了積極的心理護理，但其主要內(nèi)容多為：用藥前詳細介紹化療的意義給藥方法、化療中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)以及可采取的藥物對策，使病人對化療有一定的了解，對止吐治療允滿信心，以減少病人的焦慮和恐懼反應(yīng)；主動關(guān)心體貼病人，多鼓勵病人以積極的態(tài)度對待疾病，增加信心；協(xié)助病人做好生活護理，從而使病人感受到生活中的溫暖，以緩解病人的悲觀和絕望情緒等。但由于化療前并未對患者最迫切需要獲得幫助和解決的護理問題進行評估，因此研究中所采取的護理措施針對的問題可能不是患者最關(guān)心的問題，或者只針對患者最關(guān)心的多個問題中的某幾個，這在很大程度上影響了護理的效果。（2）未能對患者最關(guān)心的護理問題進行文獻檢索，找出解決問題的可靠證據(jù)，而更多的是憑經(jīng)驗解決問題；（3）未對相關(guān)證據(jù)的效果進行評價以確認是否達到最佳效果或是否需要進一步改進。

在制定護理措施時未能遵循EBN原則的原因，可能與護理人員普遍缺乏EBN相關(guān)知識和實踐技能有關(guān)。項目組前期對南寧市內(nèi)6家三級甲等綜合醫(yī)院的腫瘤科和1家三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院的303名護理人員進行問卷調(diào)查[10]，結(jié)果顯示，護理人員的EBN知識普遍缺乏，實踐技能較低，僅有34.7%（105/303）對象認為對EBN知識比較熟悉，20.1%（61/303）對象有實踐經(jīng)驗。

3.3 持續(xù)多日化療是多種腫瘤的重要治療方法，許多病人由于病情需要須接受多日化療的方案，而多日化療相關(guān)惡心嘔吐的預(yù)防已經(jīng)日益受到重視，例如CINV預(yù)防領(lǐng)域的重要研究機構(gòu)：癌癥支持療法多國學(xué)會（MASCC）和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）最新專門針對多日化療相關(guān)性CINV的預(yù)防聯(lián)合發(fā)布了實踐指南[2]。而目前有關(guān)化療的護理文獻報道中，多為針對單日（一次性）化療所致CINV的護理，對多日化療相關(guān)性CINV的護理的文獻報道尚未見到。

綜上所述，我們認為非常有必要在接受持續(xù)多日化療的腫瘤患者中，探討化療相關(guān)性惡心嘔吐的循證護理模式及其效果，為臨床上實施規(guī)范化預(yù)防多日化療所致CINV的護理決策提供初步證據(jù)。