一例犬骨刺食道切開(kāi)手術(shù)

駱輝東 劉成 宋果 駱豪 楊雙茂

摘要：犬骨刺食道是指骨刺已刺入食道而被阻塞，在臨床中常見(jiàn)突然發(fā)病和吞咽障礙，犬骨刺食道主要發(fā)病的部位在食道的上1/3處。犬骨刺食道保守療法基本無(wú)效，必須進(jìn)行食道的切開(kāi)手術(shù)。食道切開(kāi)手術(shù)在操作過(guò)程中，需對(duì)犬進(jìn)行術(shù)前的健康檢查，妥善保定和麻醉，術(shù)后尤其要注意精心護(hù)理。對(duì)一例犬骨刺食道切開(kāi)手術(shù)進(jìn)行了介紹。

關(guān)鍵詞：犬;骨刺食道;手術(shù)

中圖分類號(hào)：S858.292 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ?文章編號(hào)：1007-273X（2019）12-0039-02

犬骨刺食道是指骨刺已刺入食道而被阻塞，在臨床中常見(jiàn)突然發(fā)病和吞咽障礙，犬骨刺食道主要發(fā)病的部位在食道的上1/3處。發(fā)病原因主要是主人喂了帶有魚(yú)刺的魚(yú)塊給犬吃，如果此時(shí)犬吃東西太急或者受到驚嚇還有邊玩邊吃就會(huì)嗆到而易發(fā)生堵塞，仰頭吞?hào)|西是導(dǎo)致骨刺刺入食道的常見(jiàn)原因。

1 ?發(fā)病情況

2016年7月18日，張女士家1只體重約5 kg的紅色貴賓小犬因誤食骨刺導(dǎo)致飲食困難，發(fā)病次日請(qǐng)筆者前去診療。經(jīng)診斷，患犬臨床表現(xiàn)煩躁不安，吃東西緩慢，吞咽很慢很小心，只有液體才能通過(guò)食道進(jìn)入胃，固體的東西吃不進(jìn)去，頻頻做吞咽和嘔吐的動(dòng)作，有疼痛的表現(xiàn)，體溫38.5 ℃。詢問(wèn)張女士該犬的情況，犬主說(shuō)前天中午給它喂了一塊帶有魚(yú)刺的魚(yú)塊，然后昨天和今天就不吃東西，感覺(jué)想吐東西又吐不出來(lái)、吞?hào)|西也吞不進(jìn)去。

根據(jù)這只紅色貴賓犬的臨床癥狀和主人敘述的情況，筆者懷疑是骨刺刺入食道，后經(jīng)拍X片，發(fā)現(xiàn)在犬的食道上1/3處[1]有一根魚(yú)刺異物，確診為犬骨刺食道，催吐劑已不能起到作用，要進(jìn)行食道的切開(kāi)術(shù)。骨刺食道的時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)會(huì)引起并發(fā)癥，要需用大量的抗生素來(lái)治療。

2 ?手術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 ?術(shù)前犬的健康檢查

2.1.1 ?臨床檢查 ?詢問(wèn)張女士該犬以往的身體情況;觀察犬的分泌物以及可視黏膜是否異常;喉部及口腔檢查：口腔黏膜顏色是否正常。通過(guò)觸診檢查喉部刺激有無(wú)不良反應(yīng);檢查體表淋巴結(jié)是否異常;對(duì)犬的心臟和肺臟進(jìn)行聽(tīng)診，其心音平穩(wěn)，節(jié)律正常，無(wú)不良雜音，呼吸無(wú)異常。犬的3大生理指標(biāo)測(cè)定：犬的體表溫度為38.1 ℃，肛門內(nèi)溫度為38.5 ℃;呼吸數(shù)為30次/min，脈搏為60次/min。

2.1.2 ?血液檢查 ?血涂檢查表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞偏多，且個(gè)別活性較強(qiáng)，紅細(xì)胞體積偏小。血常規(guī)檢查主要是對(duì)血液中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)血液分析篩查犬是否有貧血、細(xì)菌感染、白血病、敗血癥、病毒感染等和血液有關(guān)的一些疾病。

2.1.3 ?生化全套檢查 ?主要檢查內(nèi)容包括肝功能（總蛋白、白蛋白、球蛋白、白球比，總膽紅素、直接及間接膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶）;血脂（總膽固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白，載脂蛋白）;空腹血糖;腎功能（肌酐、尿素氮、尿酸）;乳酸脫氫酶，肌酸激酶等，以此來(lái)反映犬肝腎等內(nèi)臟指標(biāo)的情況。

通過(guò)以上3項(xiàng)檢查，表明犬處于健康狀況，可以實(shí)施手術(shù)。同時(shí)術(shù)前檢查完畢后，在犬的前肢埋置靜脈留置針。

2.2 ?術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 ?手術(shù)器械與物品的準(zhǔn)備 ?手術(shù)器械包括滅菌手術(shù)刀柄、刀片、鈍剪、尖剪、止血鉗、腸鉗、鑷子、創(chuàng)巾鉗、創(chuàng)巾布、持針鉗、縫合針、可吸收縫合線等;物品包括0.1%新潔爾滅溶液、5%碘酊棉球、70%酒精棉球、干棉球、術(shù)前藥（阿托品、曲馬多、止血敏）、留置針、麻醉藥（丙泊酚、異氟烷、陸眠寧Ⅱ注射液）、蘇醒藥（鹿醒寧Ⅱ注射液）、專用手術(shù)袋、醫(yī)用手套、聽(tīng)診器、紗布、繃帶等。

2.2.2 ?手術(shù)時(shí)間和手術(shù)人員組成 ?手術(shù)時(shí)間選擇在犬禁食12 h禁水4 h后，保持胃腸道空虛，以防犬麻醉后引起的嘔吐物誤入氣管所致的危險(xiǎn)及預(yù)防術(shù)后胃脹氣等。手術(shù)人員共4 人，包括術(shù)者（主刀）和第一、二、三助手，第一助手術(shù)前負(fù)責(zé)犬手術(shù)區(qū)域消毒處理，術(shù)中站在術(shù)者的對(duì)面，負(fù)責(zé)顯露術(shù)野、止血、結(jié)扎等，全力協(xié)助術(shù)者完成手術(shù)，第二助手（兼麻醉助手）、第三助手（兼保定助手）主要協(xié)助顯露術(shù)部，參加止血、傳遞更換器械與敷料以及剪線等工作。

2.2.3 ?場(chǎng)地與保定用具的準(zhǔn)備 ?場(chǎng)地選擇在主人家寬敞空地，并用0.1%新潔爾滅溶液噴灑地面消毒;手術(shù)室、手術(shù)臺(tái)、器械臺(tái)用紫外線消毒;保定用具用專用手術(shù)袋。

2.2.4 ?手術(shù)對(duì)象準(zhǔn)備 ?犬在術(shù)前禁食8～12 h、禁水4 h[2]。

3 ?手術(shù)過(guò)程

3.1 ?洗浴、稱重和麻醉

3.1.1 ?洗浴及稱重 ?先用35 ℃溫?zé)崴丛?，用已消毒的毛巾擦干皮膚和電吹風(fēng)機(jī)吹干皮膚。稱量犬的質(zhì)量為5 kg。術(shù)前用藥如下：阿托品0.5 mg肌肉注射;曲馬多1.6 mL 肌肉注射;止血敏3 mL靜脈注射。

3.1.2 ?麻醉 ?丙泊酚100 mg靜脈注射，靜脈推注速度為約0.4 mL/s，在快速推入8 mL時(shí)，犬即進(jìn)入完全麻醉的狀態(tài)，此時(shí)進(jìn)行氣管插管、剃毛等準(zhǔn)備工作。6 min左右開(kāi)始有蘇醒反映，此時(shí)，利用濃度為5%的異氟烷吸入麻醉進(jìn)行補(bǔ)充麻醉，約10 min后進(jìn)入手術(shù)麻醉狀態(tài)。

3.2 ?保定與手術(shù)部位的處理

3.2.1 ?保定 ?采取右側(cè)橫臥保定，保定頭部、胸部、腰部及四肢，并充分伸展頸部。

3.2.2 ?術(shù)部處理 ?對(duì)頸部的1/3部位（頸靜脈溝）進(jìn)行清洗，術(shù)部常規(guī)剃毛（骨刺一般在食道上方頸部做切口）。先用5%碘酊棉球?qū)κ中g(shù)部位由內(nèi)向外螺旋消毒，再用70%酒精棉球消毒脫碘（反復(fù)3次）。同時(shí)用創(chuàng)巾布覆蓋手術(shù)部位，用創(chuàng)巾鉗固定。

3.3 ?切開(kāi)皮膚層及肌肉層，進(jìn)行組織剝離，取出骨刺

3.3.1 ?切開(kāi)皮膚層及肌肉層 ?在頸靜脈溝內(nèi)，避開(kāi)頸靜脈，平行于胸頭肌，縱向切開(kāi)皮膚層、皮下筋膜層和肌肉層，切口長(zhǎng)約5 cm。開(kāi)口定位一般頸腹側(cè)靠左側(cè)開(kāi)口，以便順利找到食管。皮膚開(kāi)口一定要小心，不要下刀太深以免傷到皮下血管和神經(jīng)。

3.3.2 ?組織剝離 ?把皮膚切開(kāi)后鈍性分離皮下脂肪，暴露頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌、胸骨甲狀肌，鈍性分離肌肉，暴露氣管（注意周圍頸靜脈、頸動(dòng)脈、神經(jīng)和食管附著在氣管上）;鈍性分離頸靜脈和臂頭肌，避免損傷頸動(dòng)脈、交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)等，鈍性分離達(dá)到氣管的側(cè)表面，仔細(xì)辨認(rèn)食道將其鈍性分離，找出骨刺部位。

3.3.3 ?取出骨刺 ?找到食管后用縫線將食管牽拉起來(lái)，用滅菌紗布隔離，在骨刺兩側(cè)用2把止血鉗墊于食道底部，將食道托起，以利于手術(shù)。骨刺部?jī)啥擞媚c鉗固定，而后在腸鉗之間的骨刺突起處切開(kāi)食道，用止血鉗由創(chuàng)口插入食道，鉗住骨刺取出，檢查無(wú)異物后，用加有青霉素的生理鹽水清洗食道創(chuàng)口及周圍創(chuàng)腔，除去腸鉗、止血鉗及隔離紗布。

3.4 ?縫合

3.4.1 ?縫合食道 ?使用的是圓型縫合針和PGA縫合線。骨刺取出后做食管閉合術(shù)，第一層先閉合（庫(kù)興氏連續(xù)縫合）食管黏膜層，縫合一定要密，然后閉合（倫勃特氏縫合）食管肌肉層，將食管歸位，將深部的組織用PGA可吸收線縫合，組織一定要縫緊不留死腔。

3.4.2 ?縫合肌肉層 ?將肌肉復(fù)原縫合時(shí)，一定要層次清晰，肌肉層縫合（先撒入20 IU青霉素，然后連續(xù)縫合肌肉層）完畢。再撒入20 IU青霉素[3]，最后結(jié)節(jié)縫合皮膚，閉合皮膚層時(shí)傷口一定要對(duì)齊。

3.4.3 ?整理傷口 ?用5%碘酊棉球涂抹，做好護(hù)創(chuàng)繃帶，結(jié)束手術(shù)。做好護(hù)創(chuàng)繃帶引流。

3.5 ?鼻飼管插入

手術(shù)結(jié)束，開(kāi)始做“鼻飼管插入”工作，此時(shí)應(yīng)檢查犬的各項(xiàng)生理指標(biāo)是否正常。給犬留置鼻飼管一定要確認(rèn)鼻飼管插入食道，不要插入氣管，然后將鼻飼管末端固定在鼻孔周圍，一定要固定好，以免被犬拔掉。

3.6 ?術(shù)后護(hù)理

手術(shù)完畢注射鹿醒寧Ⅱ注射液，劑量與丙泊酚相同。肌注精破抗，防止發(fā)生破傷風(fēng)。保持創(chuàng)口潔凈干燥，注意使犬保持安靜以免引起傷口破裂，造成感染。術(shù)后應(yīng)禁食2 d，第3天開(kāi)始可喂少量營(yíng)養(yǎng)豐富的流食。術(shù)后注射抗菌消炎藥物，即用頭孢曲松鈉500 mg、生理鹽水100 mL，混合后輸液泵50 mL/h 靜脈注射，2次/d，連用3 d。

4 ?討論與小結(jié)

4.1 ?討論

4.1.1 ?術(shù)前用藥 ?術(shù)前用阿托品主要是抑制犬的胃腸蠕動(dòng)及唾液分泌，用曲馬多可起鎮(zhèn)痛作用，用止血敏起止血作用，以保證手術(shù)成功。

4.1.2 ?麻醉過(guò)程應(yīng)注意的事項(xiàng) ?麻醉過(guò)程注意事項(xiàng)包括：①如果手術(shù)對(duì)象是大型犬的時(shí)候靜脈推注速度應(yīng)適當(dāng)加快，小型犬應(yīng)適當(dāng)減慢靜脈推注速度。②在靜脈推注丙泊酚時(shí)應(yīng)密切關(guān)注犬狀態(tài)，一旦進(jìn)入完全麻醉狀態(tài)應(yīng)立刻停止推注，以減少因藥物引起的呼吸或心臟驟停現(xiàn)象。③建議所有超過(guò)3 mL的靜脈推注麻醉操作都采用預(yù)埋留置針，以徹底杜絕因犬亂動(dòng)導(dǎo)致的跑針問(wèn)題。④建議使用丙泊酚作為誘導(dǎo)麻醉時(shí)，在可能的前提下，先進(jìn)行手術(shù)部位的剃毛操作，這樣既可以節(jié)約時(shí)間，又可以在誘導(dǎo)后立刻進(jìn)行機(jī)控的吸入式麻醉，還不會(huì)污染手術(shù)時(shí)的操作環(huán)境，且有利于解決丙泊酚抑制呼吸的副作用。⑤建議使用誘導(dǎo)麻醉時(shí)，一定準(zhǔn)備好急救藥物，如阿托品。⑥使用丙泊酚后，很容易出現(xiàn)呼吸不平穩(wěn)的狀況，建議密切觀察呼吸和心率等生理指標(biāo)。

4.1.3 ?操作過(guò)程應(yīng)注意的事項(xiàng) ?操作過(guò)程注意事項(xiàng)包括：①在操作過(guò)程中犬如果有反應(yīng)，可以在進(jìn)行手術(shù)部位用陸眠寧Ⅱ注射液做浸潤(rùn)麻醉，此時(shí)，局部的麻醉可產(chǎn)生較好的效果。②在手術(shù)操作過(guò)程中，觀察犬呼吸是否平穩(wěn)，心臟聽(tīng)診是否正常，觀察犬是否有蘇醒跡象，如有蘇醒跡象，可將異氟烷改成4%濃度。③ 操作過(guò)程主要進(jìn)行食道的牽拉和腸鉗固定工作，以明確切開(kāi)部位，準(zhǔn)備預(yù)定食道部位的切開(kāi)。④在手術(shù)操作過(guò)程中，需用滅菌紗布隔離。

4.1.4 ?鼻飼管插入應(yīng)注意事項(xiàng) ?鼻飼管插入注意事項(xiàng)包括：①為防止鼻飼管堵塞，需擴(kuò)大鼻飼管側(cè)面的孔徑。②術(shù)后插入鼻飼管，準(zhǔn)備在恢復(fù)階段飼喂液體酸奶+生雞蛋+米粉，做到盡量稀釋，每天多次飼喂，一般為5～6次/d。③根據(jù)情況采取7～10 d的鼻飼管飼喂，拆掉鼻飼管后，為防止食道愈合不良，應(yīng)根據(jù)情況喂食流食2周。

4.2 ?小結(jié)

張女士家的紅色貴賓小犬通過(guò)臨床健康檢查，術(shù)前充分準(zhǔn)備，手術(shù)過(guò)程操作得當(dāng)和術(shù)后精心護(hù)理，2周后回訪痊愈。

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