問題導向的醫(yī)學類專業(yè)畢業(yè)實習質量提升策略研究

夏咸松 陳宗翰 吳玉濤 鄧虹 王礴

【摘?要】?本文從多個方面梳理了我校中醫(yī)類專業(yè)學生在畢業(yè)實習中存在的一系列問題，結合近幾年我校中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試結果及分階段考試第一階段實證研究的成績，在建構主義理論指導下，提出了針對性的改革措施，以解決中醫(yī)類專業(yè)畢業(yè)生“基礎不扎實，中醫(yī)思維弱化，臨床能力下降”的問題，強化了理論與經典的基礎性、思維訓練的重要性、自主學習能力提升的必要性。

【關鍵詞】?畢業(yè)實習;臨床思維;實踐能力

【中圖分類號】R-0【文獻標志碼】 A?【文章編號】1007-8517（2019）24-0112-04

Research on Quality-oriented Strategies for Graduation Internship in Medical-oriented Majors

XIA Xiansong1?CHEN Zonghan1?WU Yutao2?DENG Hong3?WANG Bo1

1.Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650500，China; 2.The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China; 3.The Third Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China

Abstract：In many aspects， we have sorted out a series of problems in the graduation field work of Chinese medicine majors in our school. Combined with the results of the Chinese medicine Licensed Physician Examination in recent years and the results of phased empirical research， under the guidance of constructivism theory， targeted reform measures to solve the problem of “the foundation is not solid， the Chinese medicine is weakened， and the clinical ability is declining”， highlighting the basics of theory and classics， the importance of thinking training， and the need for self-learning ability.

Key?words：Graduation Internship; Clinical Thinking Ability;Practical Ability

畢業(yè)實習是醫(yī)學類專業(yè)本科生人才培養(yǎng)中不可或缺的組成部分;是把基本知識、基礎理論與基本技能通過實踐的形式轉化為解決問題能力的關鍵環(huán)節(jié)，是承載著培養(yǎng)學生臨床思維能力、創(chuàng)新精神和實踐能力的功能。隨著健康中國戰(zhàn)略、云南省生物醫(yī)藥大健康產業(yè)的高位推動，社會對高等中醫(yī)藥院校大學生的綜合素質要求越來越高，而現實是中醫(yī)院校培養(yǎng)出來的畢業(yè)生質量與社會期望之間的矛盾日益突出。伴隨著國家一系列加強醫(yī)學內涵建設、推動醫(yī)學教育改革政策文件的相繼出臺，為醫(yī)學教育的供給側改革指明了方向?！侗究漆t(yī)學教育標準—中醫(yī)學專業(yè)》更是對“職業(yè)素養(yǎng)，中醫(yī)思維與實踐能力，傳承能力與創(chuàng)新精神，科學方法、自主學習和終身學習的能力”提出了顯性要求。

本文簡要分析了我校近幾年在中醫(yī)學類專業(yè)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及分階段考試實證研究中的成績數據，通過橫縱向比較，發(fā)現理論通過率差、技能通過率不高，存在我校學生存在方劑等基礎課程不夠扎實、思維方式與學科特點脫節(jié)、技能與理論脫節(jié)等問題，背后的直接原因可能與課程大綱及質量標準與考試內容不相契合、教與學的方式不恰當有關。從更深層次來探究問題的產生，可能關系到學校教學的方方面面，亦不是一個環(huán)節(jié)或者一門課程之缺失，本文立足畢業(yè)實習環(huán)節(jié)，分別從實習學生、臨床帶教和組織管理三個角度進行剖析，以構建主義理論為指導，探討提升該環(huán)節(jié)質量的策略，為問題的解決提供的具體措施及方法。

1?當前畢業(yè)實習存在的問題

經過持續(xù)六年的與畢業(yè)實習同學的座談、調研、平時走訪結合麥可思對我校畢業(yè)生相關問卷調查數據分析和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績及排名，從三個角度梳理了我校實習學生在畢業(yè)實習過程中存在的問題，具體如下：

1.1?學生的問題?實習學生觀念存在偏差，認為再實習中只要出科考試及格就行，從而表現出積極性不夠、參與意識不強;實習過程中往往只注重對老師的個人經驗積累，忽視思辨過程，比如問病史時思路不清、順序不當，缺乏必要的歸納和分析，對臨床資料進行任意取舍;對病歷書寫的重要性、目的性認識不夠，把書寫病歷當成額外負擔;實習結束后“對常見疾病應有幾種證型心中無數，常用方歌記不住，藥性搞不清”，日趨成為機器的“奴隸”、設備的“傀儡”。

1.2?帶教的問題?帶教教師對教育學、教育心理學的理論和知識缺乏全面系統(tǒng)的認識，一部分帶教教師僅憑自己對教學的理解直接進入授課;沒有明確的教學目標，沒有符合實際的教學設計;“不善于利用病例討論、教學查房、專題講座、科室小講課等形式引導和培養(yǎng)實習生分析問題、解決問題的能力”[1];照本宣科，忽視能力和素養(yǎng)的培養(yǎng)，甚至給學生“炒冷飯”。

另外，對實習學生的學情分析不夠，忽視學生的學習體驗，比如，“遇到典型病例不能結合理論和進展進行講解，看到陽性體征不能及時讓學生去體會”[2];教學中，缺乏學科知識橫縱向聯系，對于能力培養(yǎng)和素質提升缺乏有效支撐。

1.3?管理的問題?部分實習基地領導重基地申報輕基地建設，對從事醫(yī)學教育的意義認識不足，使命感不強，沒有專門為實習生組織的講座和交流，沒有形成相應的教學氛圍。教學的激勵機制欠缺，臨床教學評估體系不完善，或者對評估結果沒有做到很好的利用。職能部門對實習生的監(jiān)督力度不夠，實習出科考核的方式方法不夠完善、全面，缺乏形成性評價的機制。

上述問題充分暴露出在臨床帶教過程中我們的帶教教師對學生的思維引導不夠、教學方法不恰當、學習方式上欠缺引導，帶教過程中只關注結果不關注過程，缺乏應有的標準和反饋;實習學生的動機不明確，不知道在實習過程中應該學什么、向誰學、怎么學，仍然停留在被動學習狀態(tài)，“知其然而不是知其所以然”。

2?解決思路

實習生的核心素養(yǎng)，如臨床思維和實踐能力的培養(yǎng)需要根植于教與學的實踐，需要通過自己的體會與體悟才能養(yǎng)成。鑒于此，我們在建構主義理論指導下，通過實踐教學工作會、骨干教師培訓以及實踐教學基地帶教教師講課比賽等途徑，貫徹“學生為中心”的理念，反復強調學生的自主學習能力與帶教教師對學習方式的指導的重要性。建構主義理論認為：“學習者在一定的情境即社會文化背景下，借助學習是獲取知識的過程，其他人（包括教師和學習伙伴）的幫助，利用必要的學習資料，通過意義建構的方式而獲得”。經過文獻調研和對比，發(fā)現醫(yī)學教育的現狀很適合建構主義理論指導下的“拋錨式教學”，基于真實事件或真實問題，其中核心部分為自主學習，包括：確定學習內容的能力、獲取有關信息與資料的能力與利用、評價有關信息與資料的能力[3]。這就需要學生的學習方式和教師的教學方式發(fā)生顯著的變化，實習學生應該對自己的學習目標要更明確，學習態(tài)度更積極，學習方法更有效;帶教教師在學習過程中需要向學生提供解決問題的有關信息以及解決類似問題的思路與方法，從而有利于培養(yǎng)學生的好奇心和想象力。

3?總體要求

中醫(yī)學類專業(yè)的本科畢業(yè)生應該熟悉和掌握中醫(yī)藥及相關近代醫(yī)學診斷及處理問題的標準化流程與共性特征，如中醫(yī)臨床思維過程、中西醫(yī)臨床技能解決臨床問題的能力及?？萍寄艿恼莆占芭R床應用能力。臨床帶教過程中帶教教師應該通過教學查房、病案討論、專題講座和科室小講課等教學活動，以問題為基礎，結合病史、中醫(yī)證候和各項檢查結果，培養(yǎng)學生中醫(yī)臨床思維能力，幫助學生構建完整的崗位勝任力體系。

4?改進措施

4.1?端正學習動機?學習動機是影響學生學習積極性的重要因素，明白自己為什么學醫(yī)對學習本身，畢業(yè)后工作態(tài)度、表現及最終成就有重要意義[4]。實習前的社會主義核心價值觀課程體系以及課程思政等形式初步端正了學習動機;進入臨床前的崗前培訓，可以通過國醫(yī)大師張震、國家級名老中醫(yī)吳生元、國家級名中醫(yī)孟如、全國基層名老中醫(yī)李柏藩、西雙版納傣醫(yī)首席專家林艷芳、楚雄彝醫(yī)專家張之道、云南省名中醫(yī)秦國政、郭兆剛、李廣文，賓川中醫(yī)醫(yī)院院長何云長等人的先進事例可以借助身邊的典型事例進一步端正學習態(tài)度。

4.2?學習方法指導?進入實習的學生，大多數比較迷茫，不知道為期一年的畢業(yè)實習對他們來說意味著什么，不知道如何度過，我們在崗前培訓時要求向學生傳達四方面的要求，具體如下：

4.2.1?有計劃地看?結合專業(yè)實習大綱、科室實際和自己的需求，看自己最需要或者最疑惑的是什么[5]，如，實習大綱里陳列的常見病、多發(fā)病的病因病機、診斷和鑒別診斷、治則治法等心中是否清晰;看看在校學習的理論怎么樣與實踐有機地結合，病人呈現出來的癥狀與理論上的吻合度，并進一步思考為什么會出現這種情況;看看帶教教師處理問題的方式方法，而這種方式則體現了個人經驗、思考模式以及迅速解決問題的能力。

4.2.2?有思考地學?帶教過程中帶教教師常常會把問題從情境中抽離出來，簡化為易于處理的問題，這種方式有利于學生的學習，但是不利于鍛煉學生 “抽絲剝繭”“去偽存真”的能力。實習生應該學帶教教師思考問題的角度和解決問題思路;在教學查房、病案討論等教學活動中對比思考自己與其他同學發(fā)言的異同點，以便從多角度地了解病情及處理措施。另外，可以針對某一類疾?。ㄈ缦什。┗蛘吣承┌Y狀（如，冬春季節(jié)發(fā)病發(fā)病比較急，高熱、寒痰、咳嗽、胸痛和氣急，咳鐵銹色痰等）在帶教教師的指導下進行專題學習，圍繞辨證論治、診斷和鑒別診斷進行文獻查閱，了解本學科的最新進展，完善橫縱兩方面的知識結構，進而可以為最佳治療提供方案。

4.2.3?有方法地做?如何把患者敘述的眾多癥狀在短時間內理出頭緒，確定主訴，并在此基礎上把未能表述的有可能存在的癥狀繼續(xù)追問引導出來，這都需要方法和經驗的指導[6]。對實習生來說，跟進式學習是提高自己技巧和能力的最直接的學習方式，通過門診教學、床旁教學、名醫(yī)跟師等方式學習相關的技能技巧，如望診的方法、聞診的技巧、問診的內容、切脈的技術、如何辨證論治、病歷的書寫等。實習同學通過這些環(huán)節(jié)的仔細觀察、揣摩和思考，為今后的崗位勝任力提供了路徑。盡管在基礎階段基本知識和基礎理論已經基本掌握，如何應用到具體的病人身上，還需要在帶教教師的指導下反復的練習和實踐。

4.2.4?有針對性地反思?臨床上要訓練診治疾病的能力，包括尋找疾病的共同點、特點，需要養(yǎng)成反思的習慣，反思帶教教師的診療活動，批判地學習他們的經驗，反思自己的思考角度，從而形成自己解決問題的思路與辦法。學校專門印制了“過程記錄本”用于記錄實習的經歷，收獲及不足，或對某一疾病的認識、某一癥狀體征的理解，或在臨床中遇到的難以解決的問題;并要求每周一總結，對自己接觸到的患者從臨床特點、診治體會、經驗教訓進行總結，有利于加深對疾病的理解，促進對臨床思維方法的掌握[6]。

4.3?臨床帶教的要求?進入科室后，帶教教師要求實習同學基本了解本科室常見病因病機，常用輔助檢查手段等;然后了解實習學生的真實情況，結合實際病例，向實習生簡要介紹自己的診療治療思路。同時為了滿足實習同學內在的發(fā)展需求，需要做好以下幾點：

4.3.1?教學內容緊緊圍繞學校?實習大綱中的具體要求，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌，凸顯中醫(yī)辨證思維能力、臨床信息采集能力以及臨床處置能力，以適應社會的需求。另外，根據科室的實際及帶教教師個人的體會列出一定數量的參考書目（以病案、期刊為主）要求實習生學習并就指定的內容進行討論。

4.3.2?帶教過程中以學生的需求為基礎?以培養(yǎng)學生關鍵能力為著力點，以培養(yǎng)學生思考力為核心目標，注重對關鍵操作進行重點展示。所有的教學行為發(fā)生前均需教學設計，要提前告知學生教學內容及目的，要求學生進行一定的課前準備，并進行提問。

4.3.3?強化病人與醫(yī)案作為資源的意識?病案不僅記錄了病證發(fā)生、發(fā)展到轉歸的全過程，同時也記述了醫(yī)生對該病證辨證施治的全過程，可以作為培養(yǎng)學生辨證思維和治療原則第一手材料;每周組織一次病案討論，要求“學生查閱相關文獻，尋找診斷和治療的最佳證據，對病案的特點、病因病機、證候要素、病情演變進行歸納分析，對患者的中西醫(yī)診斷、鑒別診斷和診療計劃提出自己的見解。在充分討論的基礎上，帶教教師對學生們的論述作出相應更正及補充，使學生們對病例的診斷和治療有全面了解”[7]。

每兩周一次專題講座向學生系統(tǒng)傳授各臨床科室專業(yè)知識;每周一次科室小講課，作為系統(tǒng)理論課的補充、?？瓢Y狀體征的鑒別診斷及處理、指南和專家共識、診療技術新進展。

4.3.4?針對性地強化不同科室的基本功訓練要求?如在內科科室?guī)Ы探處熆梢灾笇W生對中藥方劑進行方解;在針灸科室開展講述穴位的定位和主治;在藥房開展中藥性味、歸經及功效的講述。

門診帶教要側重于從診察議病、辨性定位、求因度勢、立法選方、遣藥、醫(yī)囑等方面提升學生的臨床思維能力[8]。

另外，積極倡導我校教學醫(yī)院——建水縣中醫(yī)醫(yī)院成立中醫(yī)經典教研室的做法，安排院內知名專家從實際問題出發(fā)指導學生加深對中醫(yī)經典的理解，從中醫(yī)經典中尋找相關論述，整合收集到的信息，整理出解決問題的思路，提高對經典學習的主動性和積極性，強化辨證論治思路的培養(yǎng)。

4.4?強化學習效果的評價?過程性評價：每個科室對學生病歷書寫完成數量和質量要有明確的規(guī)定并及時批改與反饋;日常帶教過程中注重形成性評價，如，在教學查房、病案討論、科室小講課等環(huán)節(jié)中從學生參與態(tài)度、協(xié)作精神、創(chuàng)新意識、能力提升等方面進行評價與反饋，通過評價讓學生知道哪里不足以及通過必要的反饋與指導，讓學生知曉提升的方向和路徑。

終結性評價：強化出科考核的作用，通過床邊模擬考核，對涵蓋采集病史、體格檢查、中醫(yī)思辨與診療、治療方案的制訂、醫(yī)囑的下達、病歷的書寫等一系列環(huán)節(jié)進行考核。

4.5?學校教學及職能部門的規(guī)范保障?教務處聯合第一臨床醫(yī)學院、第二臨床醫(yī)學院組織編寫臨床帶教規(guī)范化流程及標準，將學生實習期間所有帶教環(huán)節(jié)的內容與形式進行規(guī)范，內容包括崗前培訓的形式與內容、必備技能操作標準及訓練頻次、門診帶教及床旁帶教要求、教學查房及教學病例討論形式與要求（學校規(guī)定病種+醫(yī)院優(yōu)勢自選病種）、病史采集的標準及注意事項、病歷書寫數量及質量、教學病例收集要求、出科考核的試卷庫等，明確培訓內容的標準及考核內容、方式，使各級帶教人員真正做到心中有數、手中有招，從而提高實習生的學習積極性和主動性。

5?結論

任何問題的產生都有深層次原因，本文從近幾年我校中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試結果及分階段考試第一階段實證研究的成績出發(fā)，立足畢業(yè)實習環(huán)節(jié)，以構建主義理論為指導，探討提升畢業(yè)實習質量的辦法與舉措，認為規(guī)范化與標準化是提升中醫(yī)藥思維能力與實踐能力、傳承創(chuàng)新能力和人文精神必由之路;是達到理論促實踐、實踐促思考的充要條件;是做到有扎實基礎、有中醫(yī)思維模式、技能與理論相融合的合格中醫(yī)類專業(yè)畢業(yè)生必備要求。

參考文獻

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（收稿日期：2019-10-20?編輯：楊希）