淺談CBL模式在普外科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

呂進(jìn) 王和明 呂成余

摘 要：普外科是一門理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的學(xué)科。本文通過自身體會(huì)分析CBL教學(xué)模式的教學(xué)特點(diǎn)、應(yīng)用特點(diǎn)、價(jià)值、局限性和其中醫(yī)學(xué)人文精神的重要性，探討了在該模式普外科臨床實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)用，目的在于提高普外科教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：普外科;教學(xué)模式;CBL;人文精神

CBL全稱“Case-Based learning”，該教學(xué)模式首創(chuàng)于哈佛大學(xué)法學(xué)院，而后在各學(xué)科領(lǐng)域受到廣泛應(yīng)用。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，體現(xiàn)為病例分析法，以臨床病例為基礎(chǔ)，在帶教老師的指導(dǎo)下，按照教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容，組織和引導(dǎo)學(xué)生自身通過對臨床案例的調(diào)查回顧、思考分析、討論和交流等活動(dòng)，培養(yǎng)其正確的工作流程、工作態(tài)度和作風(fēng)、醫(yī)患溝通能力和同事協(xié)作精神，提高其分析和解決臨床實(shí)際問題的能力，加深其對基本理論、基礎(chǔ)知識以及基本技能的理解和掌握。在普外科教學(xué)中，該模式以病例為基礎(chǔ)的帶入方法更能使學(xué)生身臨其境，更能培養(yǎng)學(xué)生邏輯思維和靈活應(yīng)變的能力。本文就CBL模式在普外科臨床實(shí)習(xí)帶教中的作用和意義作簡單探討。

1 普外科的教學(xué)特點(diǎn)

普外科學(xué)作為外科學(xué)課程的重要組成部分，涉及的解剖、生理及影像學(xué)知識較多，病例種類多，是一門專業(yè)性、實(shí)踐性都很強(qiáng)的臨床學(xué)科，它的教學(xué)特點(diǎn)體現(xiàn)在大課重理論、見習(xí)重實(shí)踐，是醫(yī)學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)難度較大的學(xué)科之一。[1]普外科的臨床實(shí)踐性和理論性都很強(qiáng)，抽象的理論知識和技能必須在外科臨床實(shí)踐中才能真正掌握，不僅要求學(xué)生在課堂上掌握普外科基礎(chǔ)理論知識，而且要求學(xué)生學(xué)習(xí)基本的手術(shù)操作及診治普外科疾病的基本技能，這就要求學(xué)生能夠?qū)⑵胀饪频睦碚撝R及臨床技能融會(huì)貫通，形成自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床技能的條件反射。普外科的臨床教學(xué)知識來自工作實(shí)踐，在傳統(tǒng)教學(xué)體系中，普外科各研究方向都有獨(dú)自的理論與實(shí)驗(yàn)課程，學(xué)科之間有相關(guān)性，各專業(yè)既有交叉又有融合，理論教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)各專業(yè)理論知識點(diǎn)的加強(qiáng)，如果不注重知識點(diǎn)與臨床病例的相關(guān)性，不強(qiáng)調(diào)實(shí)際操作過程中知識點(diǎn)的應(yīng)用，不重視臨床實(shí)踐的培養(yǎng)，學(xué)生操作技能就永遠(yuǎn)得不到提高，只能是一個(gè)不合格的普外科醫(yī)生。[2]因此，在普外科實(shí)習(xí)生的教學(xué)當(dāng)中，傳統(tǒng)的教學(xué)方式并不能滿足教學(xué)的需求，由于課堂授課學(xué)時(shí)限制、講授內(nèi)容的廣度和深度難以展開，如何將實(shí)踐與理論有效的結(jié)合、促使醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變邁出重要的一步，臨床實(shí)習(xí)在普外科教學(xué)中就顯得非常重要。[3-5]臨床思維的培養(yǎng)是其重中之重，普外科教學(xué)更注重培養(yǎng)學(xué)生的外科思維。醫(yī)學(xué)生只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法，才能適應(yīng)紛繁復(fù)雜的臨床工作，成為一名合格的醫(yī)師。臨床思維是醫(yī)生根據(jù)所掌握的醫(yī)學(xué)知識、患者的癥狀、臨床和輔助檢查結(jié)果等信息，對患者所患疾病及其治療方案作出科學(xué)判斷的思維方式。臨床思維是分析、綜合、比較、概括、邏輯等多種思維的結(jié)合，其高級階段是臨床創(chuàng)造性思維，它是醫(yī)師臨床能力的核心，決定著醫(yī)生診斷和治療水平的高低。[6]其中，如何培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生的臨床邏輯思維能力，CBL教學(xué)模式在普外科臨床實(shí)習(xí)帶教中，顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢。

2 CBL模式在普外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用特點(diǎn)及價(jià)值

CBL模式以學(xué)生為主體，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。在理論學(xué)習(xí)中，傳統(tǒng)的大班授課教學(xué)，學(xué)生的知識是被動(dòng)接受的，沒有體現(xiàn)出學(xué)生的主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)的興趣，影響了教學(xué)質(zhì)量。[8-11]而CBL模式是對傳統(tǒng)教學(xué)的改革。其一，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，改變了傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，以實(shí)例、設(shè)問、分析帶動(dòng)學(xué)生的共同參與，并以其生動(dòng)性、現(xiàn)實(shí)性的教學(xué)形式充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高了教學(xué)效果;其二，培養(yǎng)了學(xué)生對實(shí)際問題的分析、解決的能力，可以在實(shí)際案例中不斷鍛煉學(xué)生，全面提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力，切實(shí)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，避免紙上談兵;其三，鞏固了理論知識，是對傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充和提升，有利于學(xué)生對理論知識的記憶和理解，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于深化理論教學(xué)、鞏固所學(xué)的理論知識，有利于將理論通過實(shí)踐加深理解和升華。CBL教學(xué)模式“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”，在臨床實(shí)習(xí)帶教中以典型的病例為先導(dǎo)，為學(xué)生提供了一個(gè)臨床環(huán)境，首先可以幫助學(xué)生形成臨床思維邏輯，而邏輯思維是臨床思維的核心。[12-15]理論的基礎(chǔ)是實(shí)踐，實(shí)踐是靠理論指導(dǎo)的，理論在實(shí)踐中完善和進(jìn)步，并繼續(xù)指導(dǎo)實(shí)踐。實(shí)踐是檢驗(yàn)理論是否正確的唯一標(biāo)準(zhǔn)，只有通過實(shí)踐檢驗(yàn)的理論和經(jīng)受的住長期的實(shí)踐檢驗(yàn)的理論，才是正確的理論。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步正是通過不斷的實(shí)踐發(fā)展和深化獲得的。教科書中有些醫(yī)學(xué)理論知識通過不斷的實(shí)踐已被修改、更新和總結(jié)，從而進(jìn)一步去指導(dǎo)臨床實(shí)踐。書本上的知識首先是幫助學(xué)生確立各個(gè)疾病的基本印象，尤其是典型癥狀和體征，其知識點(diǎn)是發(fā)散的，而在臨床中的病例表現(xiàn)千差萬別，學(xué)生思維如何從發(fā)散過渡到一致、最終確診，通過CBL模式可以從中找出各自相應(yīng)的聯(lián)系，這就是邏輯。例如，對于一個(gè)急腹癥的病例，由老師臨床帶教引導(dǎo)、學(xué)生親臨其境，從患者的病史資料收集入手，從患者的癥狀、體征、發(fā)病特點(diǎn)以及現(xiàn)有的輔助檢查得出初步診斷，再進(jìn)一步通過哪些檢查進(jìn)行鑒別診斷，最終確診，以及其中的一系列診療措施，讓學(xué)生感同身受、親身體驗(yàn)通過對臨床病例的分析診斷和治療，從而形成自身的臨床診斷思維具有重要意義，對建立自身的一套臨床診療邏輯模式很重要。其次CBL教學(xué)模式帶入了學(xué)生對臨床工作的感性認(rèn)識，培養(yǎng)了學(xué)生和患者之間的溝通交往能力，有助于他們?nèi)蘸笤趯?shí)際工作中處理好醫(yī)患關(guān)系，更好地適應(yīng)醫(yī)務(wù)工作的需要。再者，該模式從特定病例出發(fā)，可以引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)、進(jìn)一步了解該疾病的研究進(jìn)展，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)研究興趣，從而在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)問題、找到切入點(diǎn)進(jìn)一步研究問題，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和科學(xué)研究能力。

而該模式如何能夠順利實(shí)施，有其一定的局限性。其一在于臨床病例的選擇。以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)。病例應(yīng)該典型，才能引導(dǎo)出適合初步踏入臨床實(shí)踐的普外科實(shí)習(xí)生能夠解決的問題。問題要有適當(dāng)?shù)膹V度和深度，才能引起的學(xué)生的興趣、培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維能力，才能夠引出教學(xué)的核心內(nèi)容，循序漸進(jìn)，逐步培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力和培訓(xùn)實(shí)習(xí)生基本技能的掌握。在目前的普外科臨床實(shí)習(xí)帶教中，如何在有限的時(shí)間內(nèi)選擇合適的病人進(jìn)行臨床實(shí)踐體驗(yàn)或病例資料進(jìn)行回顧分析，并根據(jù)學(xué)生已有的知識以及教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)問題是CBL教學(xué)模式的首要問題。病例要鮮明而具有代表性、吸引力，并要進(jìn)行合理加工、切合實(shí)際，才能突出教學(xué)目標(biāo)，發(fā)揮出該模式的實(shí)踐性強(qiáng)的教學(xué)優(yōu)勢，達(dá)到帶教效果。在普外科實(shí)習(xí)帶教中，不能全部一味地照搬CBL模式，對于較為抽象而操作性很強(qiáng)的知識，可帶入CBL模式。例如老師對普外科手術(shù)操作的講解，可對學(xué)生簡明扼要的告知手術(shù)步驟，更重要的是帶教老師在手術(shù)過程中的演示操作以及注意點(diǎn)，讓學(xué)生能夠自身思考和領(lǐng)悟。如今現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，使得多媒體教學(xué)模式更加先進(jìn)和具象化?；ヂ?lián)網(wǎng)中有大量的醫(yī)學(xué)圖片和手術(shù)、基本操作視頻資源可供學(xué)生學(xué)習(xí)、觀摩，也可供老師之間的交流和提高。實(shí)習(xí)生通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)視頻和圖片的學(xué)習(xí)更加感性化，帶入到臨床實(shí)踐中也更能加深理論知識的理解和臨床操作技能的提高。其二在于“以教師為主導(dǎo)”。教師在傳授知識的同時(shí)還要引導(dǎo)學(xué)生自己解決問題，加強(qiáng)學(xué)生的智能培養(yǎng)，活躍學(xué)生的思維，教的中心在于啟發(fā)學(xué)生以及解答學(xué)生的問題。這種教育模式有助于實(shí)現(xiàn)思維和意識上的創(chuàng)新。因此，教師在教學(xué)活動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用。帶教老師自身必須不斷更新和拓寬其知識面、不斷閱讀文獻(xiàn)，了解最新的知識點(diǎn)和節(jié)點(diǎn)，增強(qiáng)創(chuàng)新意識，更新教學(xué)觀念，提高自身的業(yè)務(wù)水平，從而提高自身的帶教能力。

3 師資隊(duì)伍人文精神的重要性

人文精神是基礎(chǔ)，是高度。思想決定一個(gè)人的行為，正確的思想能夠帶動(dòng)社會(huì)良好風(fēng)氣的盛行。醫(yī)學(xué)雖是服務(wù)行業(yè)，但又不同于其他普通的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)生的服務(wù)對象是人，是以挽救生命、緩解病痛為目的的，是一項(xiàng)崇高的職業(yè)，必須要求執(zhí)業(yè)人員有一個(gè)悲天憫人的仁愛精神。它要求一個(gè)合格的醫(yī)生不僅具備精湛的技術(shù)，更需要具備高尚的道德情操和富有愛心的人文精神。然而，我國目前的醫(yī)學(xué)人文建設(shè)水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。這種醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文精神孤立發(fā)展的狀況，與社會(huì)中一些傳統(tǒng)優(yōu)秀文化的丟失有關(guān)，導(dǎo)致部分醫(yī)師重技術(shù)、重檢查，將人看做機(jī)器，“只見疾病不見人”，缺失了人文關(guān)懷。醫(yī)學(xué)人文精神與醫(yī)學(xué)知識和技能是醫(yī)學(xué)發(fā)展的兩個(gè)方面，醫(yī)學(xué)知識和技能是基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)人文精神是指導(dǎo)。一方面科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步帶動(dòng)了醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的疾病可以被治愈或控制。另一方面，高新技術(shù)的飛速出現(xiàn)也帶來了相關(guān)的不利影響，這就要求加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文精神建設(shè)，通過正確的人文精神去指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療技術(shù)為人類利益服務(wù)。[16-22]

帶教老師不能只注重學(xué)生的臨床教學(xué)，更應(yīng)重視學(xué)生的人文素質(zhì)的培養(yǎng)。要做一個(gè)合格的普外科醫(yī)生，首先應(yīng)該做一個(gè)合格的人，要重視正確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的樹立和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的提高。在世界很多國家，醫(yī)生是很受尊敬的，不僅僅是因?yàn)獒t(yī)生的收入高，而是因?yàn)獒t(yī)生這個(gè)職業(yè)被看成是非常神圣的，不是所有人都能當(dāng)醫(yī)生?！暗虏唤鹫卟豢蔀獒t(yī)，術(shù)不近仙者不可為醫(yī)”。作為好醫(yī)生首先要尊重自己，要熱愛自己的職業(yè)。其次，一個(gè)好醫(yī)生一定要愛自己的患者?！坝袝r(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，這就要求醫(yī)生要有人文關(guān)懷。醫(yī)學(xué)人文就是醫(yī)學(xué)與人文的結(jié)合。人性關(guān)懷貫穿醫(yī)學(xué)的始終，歸結(jié)起來，就是“尊重”和“關(guān)愛”。在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，該問題尤其令人深省?！吧狭翰徽铝和帷?，這就要求師資隊(duì)伍的加強(qiáng)。一方面，師資隊(duì)伍合格的知識水平和業(yè)務(wù)能力是必要的;另一方面，帶教老師必須加強(qiáng)自身師德師風(fēng)的建設(shè)，提升師資隊(duì)伍的人文素質(zhì)。當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，社會(huì)生活日新月異，市場經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展，社會(huì)上的一些拜金主義、享樂主義等不良風(fēng)氣正在逐漸滲透、侵蝕到衛(wèi)生服務(wù)等各個(gè)領(lǐng)域，一些醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理人員受其傳染，隨波逐流，出現(xiàn)了是非不分、榮辱顛倒的現(xiàn)象，即使技術(shù)水平很高，也不是一個(gè)合格的醫(yī)生。管理部門應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文精神的構(gòu)建，做好醫(yī)務(wù)系統(tǒng)人員的思想政治工作，增強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)人員“治病救人、為人民服務(wù)”的責(zé)任感和使命感。這樣，才能在社會(huì)人文精神的建設(shè)中起到表率，群眾對醫(yī)生的信任和理解才會(huì)增加，才能緩解醫(yī)患矛盾，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自身的榮譽(yù)感，促進(jìn)社會(huì)和諧。[23-28]

綜上所述，CBL教學(xué)模式是對傳統(tǒng)教學(xué)模式的變革和補(bǔ)充，體現(xiàn)了理論和實(shí)踐的辯證關(guān)系，雖有一定的局限性，但其在普外科臨床實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)用效果顯著，顯著提高和鞏固了實(shí)習(xí)生對普外科理論知識的掌握和臨床實(shí)踐技能的熟悉，對初入臨床的普外科實(shí)習(xí)生實(shí)現(xiàn)理論聯(lián)系實(shí)踐、建立起自身的臨床邏輯思維、培養(yǎng)臨床中解決實(shí)際問題的能力，打下的堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，有利于提高普外科實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。在臨床帶教中，帶教老師尤其要重視自身人文素質(zhì)的提高，這樣才能培養(yǎng)學(xué)生正確的人生世界觀、價(jià)值觀和博大的人文精神。

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通訊作者：呂進(jìn)。