經(jīng)橈動脈心臟支架植入術(shù)患者圍術(shù)期舒適護理需求分析

商之涵，孟憲麗,陸小英

(1.解放軍第305醫(yī)院護理部，北京 100017；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院泌尿外科，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院護理部，上海 200433)

舒適護理(comfort care)[1]是一種整體的、個體化的、創(chuàng)造性的、有效的護理模式，使人在生理、心理、社會、靈魂上達到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度。隨著導(dǎo)管介入技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)橈動脈途徑進行心臟支架植入手術(shù)治療冠心病的普及度越來越高。盡管手術(shù)技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，但患者術(shù)前住院時間短，護患溝通少；局麻手術(shù)術(shù)中生理、心理上的需求未能及時滿足；術(shù)后需要絕對臥床休息、術(shù)側(cè)肢體制動、局部加壓止血等原因，明顯影響患者圍術(shù)期的舒適度[2]。為使優(yōu)質(zhì)護理的理念更好地匹配先進的醫(yī)療技術(shù)，有效提高經(jīng)橈動脈介入術(shù)的整體醫(yī)護水平，筆者認為有必要充分納入患者對舒適護理的需求。

1 對象與方法

1.1對象采用目的抽樣法在上海某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科選取行經(jīng)橈動脈心臟支架植入手術(shù)的患者為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行經(jīng)橈動脈心臟支架植入手術(shù)后處于恢復(fù)期的住院患者；②自愿參與本研究并有一定的積極性；③能充分理解研究者的問題，無表達障礙。樣本量的確定以“信息飽和”為原則，即沒有出現(xiàn)新的主題為止。共選取2017年7—9月期間行經(jīng)橈動脈心臟支架植入手術(shù)的患者12例進行訪談，用患者A-L表示；其中男10例、女2例，平均年齡61.58±8.27歲(表1)。

表1 受訪者信息

1.2研究方法

1.2.1 采用面對面半結(jié)構(gòu)式的深度訪談收集資料 訪談內(nèi)容為開放性問題，提綱主要內(nèi)容：①“住院期間，有哪些環(huán)節(jié)讓您感到不舒適？”②“住院期間醫(yī)護人員為您提供的服務(wù)中哪些有助于提高您的舒適度？”③“住院期間，您最迫切但未解決的需求有哪些？”訪談前與研究對象取得聯(lián)系，確定訪談的時間和地點，一般選擇在單間病房與患者進行訪談，對訪談環(huán)境進行充分準(zhǔn)備，避免干擾因素。研究者根據(jù)訪談提綱對12名患者進行面對面半結(jié)構(gòu)式的深度訪談。訪談前向患者解釋研究的目的和方法，并就當(dāng)場錄音問題征得患者同意，簽署知情同意書。訪談時間為30～45分鐘。盡量采用通俗易懂的方式進行提問，鼓勵患者充分表達自己的想法，只做適當(dāng)?shù)淖穯?，避免誘導(dǎo)式提問。訪談至受訪者認為無新的內(nèi)容產(chǎn)生后停止。

1.2.2 資料整理與分析 每次訪談后24小時內(nèi)將訪談內(nèi)容逐字逐句進行轉(zhuǎn)錄。采用Colaizzi內(nèi)容分析法，包括，①仔細閱讀所有的訪談記錄；②選取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點；⑦對存在疑問的地方，返回參與者處求證。

2 結(jié) 果

通過對12例患者的訪談，將經(jīng)橈動脈心臟支架植入手術(shù)患者在圍術(shù)期對舒適護理的需求提煉為4個方面：圍術(shù)期加深護患情感的需求、術(shù)前建立充分信心的需求、術(shù)中能及時尋求幫助的需求、術(shù)后盡早解除局部壓迫與進行舒緩運動的需求。

2.1圍術(shù)期加深護患情感的需求現(xiàn)行的醫(yī)療模式下，患者在圍術(shù)期很少能與管床醫(yī)師直接交流，每日接觸最多的是護士。護患情感的建立有助于整體醫(yī)患信任的積累和關(guān)系的改善。訪談中10名研究對象表示，住院期間最信任的人是護士，希望得到護士更多的問候和及時的宣教，并增加巡視次數(shù)和時間。日常工作中，護士常因忙碌而忽視護患情感的建立。患者J：“每隔一段時間護士就會來床前看我一眼，我多希望她除了在床尾填記錄以外多噓寒問暖一句?！被颊逨：“導(dǎo)管室的巡回護士消毒后就到房間外面，其間只給醫(yī)師遞東西進來過。條件允許的話，我希望護士能留在手術(shù)室，在我身旁說說話，這樣時間會過得快些。即便不聊天，提醒我‘下個操作時會有點酸痛要忍一忍’這樣的關(guān)心也是好的?！被颊連：“手術(shù)結(jié)束后，我家里人還沒到，護士就來幫忙接應(yīng)了，還幫我打電話聯(lián)系兒子，半個小時就來給我測一次血壓脈搏，還安慰我說先幫我把粥放涼，再忍一忍，觀察半小時就能吃東西了。這樣的照護讓我心里很感動很踏實?！?/p>

2.2術(shù)前建立充分信心的需求盡管經(jīng)橈動脈心臟支架植入手術(shù)微創(chuàng)且安全性高，但患者仍持有對傳統(tǒng)手術(shù)的偏見觀念，對手術(shù)感到未知而害怕恐懼。12名研究對象在術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的焦慮、緊張、疑惑等心理不適，而這些問題大多與患者缺乏安全感、對手術(shù)信心不足有關(guān)。在術(shù)前談話階段，除手術(shù)原理、風(fēng)險告知、注意事項等問題外，多數(shù)患者更想通過了解同類手術(shù)成功率、相似患者預(yù)后情況等來減少疑慮和增加信心。而大部分管床醫(yī)師和責(zé)任護士在術(shù)前談話和宣教中，著重講解手術(shù)流程和常規(guī)配合事項，卻忽略患者對手術(shù)信心和安全感的建立?；颊逪：“我已經(jīng)理解醫(yī)師護士講的理論和要求。我只怕萬一手術(shù)失敗可怎么辦，現(xiàn)在最好有醫(yī)護人員跟我強調(diào)幾個手術(shù)成功率很高的事實，好讓我安心踏實一些。”患者K：“作為患者，我需要醫(yī)護人員給我些專業(yè)的回答來增強信心以減少手術(shù)顧慮，我認為比較有說服力的是：如實告知這項手術(shù)成功率多少，或者跟我講述一些相似年齡、病史或癥狀的患者，甚至比我更嚴重的患者已通過這項手術(shù)獲得康復(fù)的例子?！?/p>

2.3術(shù)中能及時尋求幫助的需求手術(shù)的技巧和水平由醫(yī)師決定，而人文服務(wù)的軟實力則由護理體現(xiàn)。經(jīng)橈動脈心臟支架植入手術(shù)的突出問題正是由于局麻條件下，患者意識清楚，能充分感知身邊環(huán)境，身體制動又催生患者的無助感?；颊咴诖藭r渴望問候和關(guān)懷，及時解決生理和心理的需求。患者E：“手術(shù)室里穿著制服來往身邊的陌生人、冰冷的鐵門墻壁和又窄又硬的床面讓我徒生緊張感。我當(dāng)時覺得腳上有點癢，又不能撓，越想就越癢，到后來還緊張得想小便，但又不敢呼叫醫(yī)護人員?！被颊逜：“手術(shù)中我很想知道當(dāng)時進展到哪一步了，是否順利，但是身邊只有兩名醫(yī)師，他們也不說話，偶爾說句話也是叫個人進來送器具，我怕打擾醫(yī)師做手術(shù)，就這么等啊等，終于熬完了全程?！庇械淖o士巡視時主動問候，患者頓感被關(guān)心照護的溫暖，大幅度降低術(shù)中無助感和孤獨感。此外，非語言信息較語言信息占有更大的比重，恰當(dāng)?shù)剡\用非語言溝通對提高溝通效果具有重要意義。通過正確使用表情、眼神、手勢、觸摸等表現(xiàn)形式，可以傳達積極的情感和表意?；颊逤表示：“術(shù)中一位巡回護士對我豎起大拇指，一下子使我覺得安心放松，感到后面的手術(shù)時間都不再漫長了?！?/p>

2.4術(shù)后盡早解除局部壓迫與進行舒緩運動的需求經(jīng)橈動脈介入手術(shù)后，術(shù)側(cè)肢體需制動壓迫6小時以上。12名受訪者均表示壓迫部位處的疼痛尚在可以承受的范圍內(nèi)，但都出現(xiàn)不同程度的血腫、靜脈回流障礙、手指麻木等問題?；颊呦Ｍo士可以根據(jù)自身情況，及早解除壓迫。然而，現(xiàn)有壓迫器種類較多，針對不同患者選用不同的壓迫方法。護士們?yōu)榇_保安全，多傾向于延長壓迫時間，以確保萬無一失，但會增加患者的生理和心理負擔(dān)?；颊逰：“這么壓著也說不上疼，但是我的手腫得像饅頭一樣。我看早就不出血了，能不能早點取下壓迫器呢？”為了避免意外的發(fā)生，患者術(shù)后多傾向于臥床休息。久臥加肢體制動造成不必要的手部瘀血和腰背酸痛。責(zé)任護士需要接受相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥護理的培訓(xùn)，才能對患者作出積極的預(yù)防保健和康復(fù)指導(dǎo)。7名研究對象表示，希望在術(shù)后壓迫階段護士能指導(dǎo)進行科學(xué)的舒緩運動，幫助緩解不適和預(yù)防并發(fā)癥?；颊逧：“要是能像飛機上教些簡單的運動，我肯定跟著好好做。關(guān)鍵是我現(xiàn)在不知道該怎么做，所以不敢動?！?/p>

3 討 論

3.1重視患者的心理支持增加護患溝通機會患者在圍術(shù)期的緊張不安、焦慮疑惑等心理不適可以通過積極的護患溝通來緩解。術(shù)前患者心理負擔(dān)重，擔(dān)心手術(shù)意外，渴望得到關(guān)心；術(shù)中患者面對陌生的環(huán)境和人員感到緊張、無助；術(shù)后患者往往關(guān)心的是手術(shù)效果和預(yù)后。在不同的環(huán)節(jié)，責(zé)任護士應(yīng)有針對性地進行心理護理，在巡視、治療、操作時應(yīng)多與患者交流溝通，給予患者主動表達愿望的機會，了解患者的心理狀態(tài)，減輕患者的心理不適。手術(shù)室護士在術(shù)前一天對患者進行術(shù)前訪視，可以了解患者的基本情況，介紹手術(shù)室的環(huán)境和工作流程，有助于消除患者對手術(shù)室的陌生感，緩解緊張情緒，提升患者的滿意度[3]。告知患者術(shù)后康復(fù)的注意事項，尤其是讓患者提高預(yù)防疾病的依從性，避免引起冠心病的高危因素。

3.2開展多樣化健康教育提升患者手術(shù)信心開展多途徑多形式的健康教育，有利于提高患者的知曉度。張加榮等[4]的研究建議，采用視頻宣教針對患者手術(shù)恐懼心理，邊觀摩邊行手術(shù)安全教育，解除患者認知思維中存在的非理性成分以及對疾病的不正確認識，消除其緊張恐懼心理，取得患者信任和配合，提高患者手術(shù)依從性。隨著信息化在護理管理中的逐步普及，還可以通過建立微信群、微信公眾平臺，根據(jù)患者的不同需求，以語音、視頻、圖片和文字等形式把教育信息傳播給患者，避免單純文字枯燥難懂，不同護士表達能力缺陷講解不清或遺漏的情況，還可以反復(fù)學(xué)習(xí)，有效提高健康教育的效果[5]。除了由責(zé)任護士告知手術(shù)原理、風(fēng)險因素、注意事項以外，還可以多介紹一些手術(shù)成功的案例，如邀請手術(shù)成功的患者成立志愿者團隊，為患者現(xiàn)身說法，提高患者的感性認識和對手術(shù)的信心[6]。

3.3加強術(shù)中的巡視溝通滿足患者舒適需求心臟支架植入手術(shù)通常是在局麻、患者保持神志清醒的情況下完成的，因此，手術(shù)過程中，護士除了配合醫(yī)師的手術(shù)操作、完成物品和器械的準(zhǔn)備和傳遞以外，更要注重對患者的身心整體護理。應(yīng)建立規(guī)范的術(shù)中巡視制度，明確巡視的內(nèi)容，鼓勵患者說出感受，及時了解并解決患者的生理與舒適需求。醫(yī)護人員應(yīng)主動向患者告知手術(shù)的進程，讓患者心中有數(shù)。避免在手術(shù)室交談與手術(shù)無關(guān)的話題。有文獻報道[7]提出在手術(shù)室播放背景音樂有利于穩(wěn)定患者情緒,提高醫(yī)護人員的工作效率?？梢赃x擇一些節(jié)奏舒緩的音樂在手術(shù)室滾動播放，讓醫(yī)務(wù)人員和患者感到鎮(zhèn)靜、放松。

3.4建立規(guī)范的護理路徑促進術(shù)后快速康復(fù)孫慧等研究顯示[8]，術(shù)后應(yīng)用氣囊橈動脈壓迫器進行局部壓迫止血具有較高的止血成功率、較低的血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生率、良好的肢體末梢循環(huán)。羅艷的研究表示[9]，采用自制棉棒壓迫橈動脈對行介入治療壓迫止血的效果良好，且不良反應(yīng)少，安全可靠，具有臨床推廣應(yīng)用的價值。張春菊等[10]，比較TR-Band橈動脈壓迫器兩種不同方式對術(shù)后止血的影響，認為采取壓迫2小時后開始放氣，6小時放完，8小時解除加壓的放氣防護比較合理。然而張倩等[11]研究提出，經(jīng)橈動脈路徑行介入術(shù)的患者適宜于4小時解除止血器。劉志郎等，進行殼聚糖護創(chuàng)海綿在經(jīng)橈動脈介入后穿刺部位止血效果觀察[12]，表示殼聚糖護創(chuàng)海綿止血效果可靠，患者滿意度高，是一種較好的橈動脈介入治療術(shù)后的止血方法。臨床上，不同患者會選用不同品牌類別的壓迫器。而臨床護士對此沒有接受過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，術(shù)后護理多憑經(jīng)驗和感覺進行，不可避免會出現(xiàn)無效措施乃至錯誤方法。經(jīng)橈動脈心臟支架植入術(shù)后解除壓迫的力度、時間、方法尚無系統(tǒng)的對比研究，未形成規(guī)范的操作指南，對于并發(fā)癥的預(yù)防護理也缺乏臨床路徑參考。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動脈心臟支架植入手術(shù)住院天數(shù)短，住院期間每日的護理措施和流程在不同個體間也有許多共性，因此建議按照臨床路徑的方法制定護理路徑，以提供參考和提高護理質(zhì)量。

4 小 結(jié)

本研究通過深入訪談，歸納經(jīng)橈動脈心臟支架植入手術(shù)患者圍術(shù)期對舒適護理的需求，探尋患者對舒適護理的相關(guān)需求，以期提供針對性的改進護理措施，提升經(jīng)橈動脈介入術(shù)的整體醫(yī)護水平。由于經(jīng)橈動脈支架植入術(shù)患者在圍術(shù)期的舒適護理需求主要集中在手術(shù)前后24小時，所以本研究的訪談對象均選擇住院患者。還可繼續(xù)關(guān)注相關(guān)疾病的一級預(yù)防和延續(xù)性護理。此外，本次研究的樣本資料來自同一所醫(yī)院，結(jié)果具有一定的局限性，需要進一步探討。