某大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)知調(diào)查

曹海歐,李惠艷

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外食管縱隔病區(qū),哈爾濱 150001)

為逐步提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置均等化，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，國家逐步開始實(shí)施醫(yī)護(hù)執(zhí)業(yè)多點(diǎn)化，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[1-2]。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)指護(hù)士在一所醫(yī)院注冊后，就可以在本市區(qū)域內(nèi)進(jìn)行多點(diǎn)靈活執(zhí)業(yè)[3-4]。我國廣東省進(jìn)行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，取得良好反響[5]，但尚未全國普及。中國東北地區(qū)醫(yī)療資源發(fā)展不均衡，尚未有關(guān)護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)知的報(bào)道[6]。中國東北地區(qū)護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的認(rèn)知、態(tài)度和意愿，政策執(zhí)行的障礙，護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策建議等。針對上述這些問題，2017年6—12月，對哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的問卷調(diào)查，分析影響因素，為政策的執(zhí)行和普及提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象2017年6—12月，以哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬四所醫(yī)院(均為三甲醫(yī)院)的護(hù)士為調(diào)查對象。納入護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)：注冊護(hù)士并在臨床工作滿五年及以上，自愿參加，知情同意。

1.2注冊護(hù)士對護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知和建議調(diào)查問卷結(jié)合查閱文獻(xiàn)、理論分析、小組討論、護(hù)士訪談及相關(guān)研究[7-8], 并在以往文獻(xiàn)報(bào)道基礎(chǔ)上，增加更加細(xì)化的指標(biāo)，增加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的益處和弊端條目，增加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具體形式條目，增加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)動(dòng)力和阻力條目，請4名專家對問卷表面效度進(jìn)行測評(píng),并選擇20名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對問卷進(jìn)行修訂，編制《注冊護(hù)士對護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知和建議調(diào)查表》，問卷的重測信度為0.813， Cronbach, s α系數(shù)為0.827。

該問卷設(shè)計(jì)包括兩個(gè)部分。第一部分：一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、從業(yè)年限、每周工作時(shí)間、職稱、有無編制、是否有?？谱o(hù)士證書。第二部分：護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度、利弊認(rèn)知、意愿與動(dòng)機(jī)、建議和看法、不同學(xué)歷和職稱護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度等內(nèi)容。問卷在列舉的選項(xiàng)之后有“其他(舉例)”的項(xiàng)目，保證調(diào)查的全面性，調(diào)查采用無記名進(jìn)行。

1.3調(diào)查方法由研究者對所在科室符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士進(jìn)行紙質(zhì)化問卷調(diào)查，發(fā)問卷前，向研究對象說明研究目的和意義，采用不記名形式填寫。對研究對象提出的疑問由研究者親自解答?，F(xiàn)場發(fā)放問卷，并回收。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析。以中位數(shù)、構(gòu)成比等對研究對象一般資料和各個(gè)條目情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。構(gòu)成比用率表示，采用卡方檢驗(yàn)。采用P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2．1調(diào)查對象一般情況匯總，本研究共發(fā)放問卷200份，回收200份，總回收率100%(表1)。

表1 研究對象一般狀況匯總

2．2護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度和利弊認(rèn)知表2可見，73%護(hù)士愿意到外院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，75%護(hù)士接納外院護(hù)士來本院執(zhí)業(yè)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來的益處：能增加工作自主性和靈活性、增加收入、緩解護(hù)理人才短缺、方便患者、能促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展、能促進(jìn)護(hù)理水平提高。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來的弊端：增加醫(yī)院的管理難度、影響護(hù)理質(zhì)量、影響醫(yī)院工作開展、助長職工趨利行為和影響薪酬、福利和醫(yī)保。

2．3護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿和動(dòng)機(jī)表3可見，如果支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，90%護(hù)士支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)動(dòng)機(jī)是能增加個(gè)人收入，顯著高于其他動(dòng)機(jī)(P<0.05)，其他動(dòng)機(jī)包括：工作更自主和靈活、體現(xiàn)自我價(jià)值、更好的職業(yè)發(fā)展、發(fā)揮?？谱o(hù)理作用。如果不支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，93%和89%護(hù)士不支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)動(dòng)機(jī)是本職工作負(fù)擔(dān)重和無法律法規(guī)保護(hù)，顯著高于其他動(dòng)機(jī)(P<0.05)，其他動(dòng)機(jī)包括擔(dān)心執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和安全、擔(dān)心自己社保和薪酬受影響、擔(dān)心個(gè)人能力不足、沒必要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、無規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)等。

2．4護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的建議和看法表4可見，護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)形式，93%建議開設(shè)?？谱o(hù)理門診，74%建議院外兼職，94%建議電話預(yù)約到院外提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。在建議開放多點(diǎn)執(zhí)業(yè)領(lǐng)域方面，老年病指導(dǎo)護(hù)理、造口/傷口護(hù)理、糖尿病等慢病護(hù)理、疾病預(yù)防定期健康管理指導(dǎo)的支持率分別是82%、91%、89%和95%。

表2 護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度和利弊認(rèn)知

▲組內(nèi)比較，P<0.05,統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異。

表3 護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿和動(dòng)機(jī)

▲組內(nèi)比較，P<0.05,統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異。

表4 護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的建議

▲組內(nèi)比較，P<0.05,統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異。

2．5不同學(xué)歷和職稱護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度比較表5可見，學(xué)歷方面，中專學(xué)歷護(hù)士50%的人支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，大專學(xué)歷護(hù)士70.93%的人支持，本科學(xué)歷護(hù)士95.24%的人支持，碩士學(xué)歷護(hù)士100%的人支持，組間比較，大專VS中專、大專VS本科、碩士VS大專，均P<0.05。職稱方面，50%護(hù)士、80.39%護(hù)師、100%主管護(hù)師支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，組間比較，均P<0.05。?？谱o(hù)士方面，?？谱o(hù)士100%支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，非?？谱o(hù)士72.67%支持，兩者比較，P<0.05，?？谱o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)支持率更高。

表5 不同學(xué)歷和職稱護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度

▲組內(nèi)比較，P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！髋c大?；蜃o(hù)師比較，P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利有弊多數(shù)護(hù)士有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿本調(diào)查得知，73%護(hù)士愿意到外院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，75%護(hù)士接納外院護(hù)士來本院執(zhí)業(yè)。多數(shù)護(hù)士認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能帶來的益處：能增加工作自主性和靈活性、增加收入、緩解護(hù)理人才短缺、方便患者、能促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展、能促進(jìn)護(hù)理水平提高。本研究與章曉峰等研究結(jié)果相似[9]。但護(hù)士認(rèn)為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也會(huì)帶來弊端，增加醫(yī)院的管理難度、影響護(hù)理質(zhì)量、影響醫(yī)院工作開展、助長職工趨利行為和影響薪酬、福利和醫(yī)保。本研究與唐瑜瑩報(bào)道部分相似，但較該研究更加全面[10]。在這些弊端方面，政策制定者一定要考慮到并且妥善解決，否則，盡管社會(huì)對健康的需求不斷增加，護(hù)理服務(wù)不斷向家庭和社區(qū)延伸[11]，但護(hù)士有后顧之憂，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策將難以執(zhí)行和落實(shí)，一切都將是空談。

3.2護(hù)士支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要?jiǎng)恿κ窃黾觽€(gè)人收入主要阻力是本職工作負(fù)擔(dān)重和無法律法規(guī)保護(hù)如果支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，主要?jiǎng)恿κ悄茉黾觽€(gè)人收入，可能與護(hù)士收入水平低、薪酬待遇低有關(guān)，以及護(hù)士對收入不滿意有關(guān)，結(jié)果與趙瑾研究結(jié)果相似[8]。其他動(dòng)機(jī)包括，工作更自主和靈活、體現(xiàn)自我價(jià)值、更好的職業(yè)發(fā)展、發(fā)揮?？谱o(hù)理作用。如果不支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，主要阻力是本職工作負(fù)擔(dān)重和無法律法規(guī)保護(hù)，其他阻力還包括：擔(dān)心執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和安全、擔(dān)心自己社保和薪酬受影響、擔(dān)心個(gè)人能力不足、沒必要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、無法律法規(guī)保護(hù)、無規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)等。護(hù)士工作單位人員本身相對短缺，護(hù)士工作本身就負(fù)擔(dān)重，每周工作時(shí)間超過40小時(shí)，無法平衡工作和家庭[12-14]，職業(yè)獲益感不強(qiáng)，會(huì)直接影響護(hù)士工作投入度[15]，更談不上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，直接導(dǎo)致多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策難以落實(shí)和實(shí)行。另一方面，盡管近年國內(nèi)出現(xiàn)，比如“U護(hù)”“醫(yī)護(hù)到家”等手機(jī)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)[16]，護(hù)士雖可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但無相關(guān)法律法規(guī)保護(hù)，執(zhí)業(yè)不安全，執(zhí)業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)不明確，可能會(huì)帶來糾紛，甚至是人身安全問題，因此多點(diǎn)執(zhí)業(yè)短期不能實(shí)現(xiàn)。

3.3護(hù)士建議多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開放領(lǐng)域多樣多數(shù)護(hù)士不支持上門護(hù)理和靜點(diǎn)服務(wù)護(hù)士建議多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的形式如下，開設(shè)?？谱o(hù)理門診，建議院外兼職，建議電話預(yù)約到院外提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。88%護(hù)士不建議為患者提供上門的靜點(diǎn)服務(wù)、84%護(hù)士不建議為患者提供上門的護(hù)理服務(wù)(不包括靜點(diǎn))。護(hù)士建議開放多點(diǎn)執(zhí)業(yè)領(lǐng)域如下，老年病指導(dǎo)護(hù)理、造口/傷口護(hù)理、糖尿病等慢病護(hù)理、疾病預(yù)防定期健康管理指導(dǎo)。本研究結(jié)果與周琳報(bào)道相似，但較該報(bào)道更具體[17]。調(diào)查中70%護(hù)士反映，之所以不愿意提供上門的護(hù)理服務(wù)，主要考慮一是靜點(diǎn)藥物有嚴(yán)重的安全隱患，如果靜點(diǎn)藥物出現(xiàn)嚴(yán)重過敏，家庭里無搶救藥物和設(shè)備，恐怕會(huì)搶救不及時(shí)，出現(xiàn)糾紛；二是現(xiàn)在的社會(huì)醫(yī)療環(huán)境差，上門護(hù)理服務(wù)尚無標(biāo)準(zhǔn)可言，提供的護(hù)理服務(wù)，是否符合患者標(biāo)準(zhǔn)，是否讓患者滿意，一旦出現(xiàn)患者及家屬過分要求，尚無監(jiān)管和立法保護(hù)護(hù)士人身生命安全，護(hù)士遭受患者及家屬暴力的概率將會(huì)顯著提高[18-19]。

3.4高職稱高學(xué)歷及?？谱o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿更強(qiáng)烈本研究顯示，高學(xué)歷、高職稱護(hù)士，對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)支持率較高，?？谱o(hù)士較非?？谱o(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)支持率高。隨著國家大力發(fā)展?？谱o(hù)理，有能力和高素質(zhì)的?？谱o(hù)士在疾病防治、健康管理等方面有著特殊優(yōu)勢和自信，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能讓其發(fā)揮所長。同樣，護(hù)士學(xué)歷越高、職稱越高，自身知識(shí)儲(chǔ)備就越豐富，專業(yè)自信心越強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)越豐富，越希望多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢和所長。因此可以引導(dǎo)專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富和能力強(qiáng)的護(hù)士率先試驗(yàn)性多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，觀察成效，同時(shí)國家在法律法規(guī)等政策方面給予支持，工作單位在工作時(shí)間上有所傾向性，在人事管理制度方面、社保方面適當(dāng)改革，保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士的薪酬、福利和社保等不受影響，這樣才能消除護(hù)士的后顧之憂，提高護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)積極性和安全性。

美國護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已經(jīng)有幾十年的歷史，制度體系較為先進(jìn)[20-22]，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能是我國醫(yī)療和護(hù)理發(fā)展方向和趨勢[23-24]，因此國家應(yīng)在政策方面拿出具體的、配套的方案和法律法規(guī)[25]，發(fā)展和完善執(zhí)業(yè)相應(yīng)的責(zé)任保險(xiǎn)，以應(yīng)對執(zhí)業(yè)過程中可能的醫(yī)療和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)新和改善醫(yī)護(hù)管理體制，這樣既能保證患者安全，也能保證醫(yī)護(hù)安全，既能提高護(hù)士收入和積極性，還能滿足廣大群眾對健康的需求，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科良好發(fā)展，使得護(hù)患關(guān)系健康發(fā)展，民眾的健康得到有效照護(hù)。

4 小 結(jié)

大部分護(hù)士支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，主要?jiǎng)恿κ悄茉黾觽€(gè)人收入，但護(hù)士平時(shí)工作時(shí)間長、本職工作負(fù)擔(dān)重，嚴(yán)重限制護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，同時(shí)還存在無法律法規(guī)保護(hù)等問題的后顧之憂，這些都嚴(yán)重困擾護(hù)士進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的形式提供的建議是，開設(shè)?？谱o(hù)理門診；院外兼職；電話預(yù)約到院外提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。護(hù)士建議開放多點(diǎn)執(zhí)業(yè)領(lǐng)域，老年病指導(dǎo)護(hù)理、造口/傷口護(hù)理、糖尿病等慢病護(hù)理、疾病預(yù)防定期健康管理指導(dǎo)。高學(xué)歷、高職稱護(hù)士，對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)支持率較高，?？谱o(hù)士較非專科護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)支持率高。