電子病歷模式下神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的探討

電子病歷（electronic medical record，EMR）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的患者記錄（computer-based patient record，CPR）。它是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門急診病歷和住院病歷[1]。病歷書寫是住院醫(yī)師的基本技能之一，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地一項(xiàng)重要的培訓(xùn)項(xiàng)目[2-3]。病歷書寫可以體現(xiàn)住院醫(yī)師的臨床思維能力，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，為規(guī)避醫(yī)療糾紛提供有力的證據(jù)[4-5]。電子病歷的運(yùn)行為病歷書寫提供了便利，如病歷模板的使用、輔助檢查的提取，病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)病例的復(fù)制粘貼等。但也帶來(lái)了弊端，臨床醫(yī)師過(guò)度依賴模板，懶于思考，不能做到不同病患個(gè)體化分析，習(xí)慣性復(fù)制粘貼也很容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。帶教老師直接在電腦中修改病例，實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)病歷書寫的錯(cuò)誤點(diǎn)掌握不足，不能及時(shí)糾正錯(cuò)誤等。基于這種現(xiàn)狀，作為神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科基地教師團(tuán)隊(duì)研究總結(jié)了以下方法，既能充分利用電子病歷的便利，讓住院醫(yī)師快捷及時(shí)的完成病歷書寫，并能從電子病歷提取有總結(jié)用的內(nèi)容，又可以趨利避害，最大程度的規(guī)避電子病歷帶來(lái)的弊端。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板的建立

1.1 按病種建立模板

模板的建立是電子病歷在臨床運(yùn)用中最重要的一步。標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板包括入院病歷、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房、日常病程記錄、出院/死亡記錄、死亡討論、知情同意書等幾個(gè)基本部分。不同疾病的模板不能千篇一律，要體現(xiàn)出疾病的特點(diǎn)。

神經(jīng)內(nèi)科疾病病種繁多，包括腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染類疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性病、神經(jīng)肌肉疾病、神經(jīng)代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病等，每一病種中又有不同分類，比如腦血管病就包括了短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等多種疾病，不同的疾病特點(diǎn)不同，標(biāo)準(zhǔn)化模板不能千篇一律。我院神經(jīng)內(nèi)科教師團(tuán)隊(duì)在我院電子病歷運(yùn)行之初就意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，老師們分組領(lǐng)任務(wù)，2～3名教師一組，負(fù)責(zé)一個(gè)病種，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板的設(shè)立。模板根據(jù)疾病特點(diǎn)，在現(xiàn)病史問(wèn)診部分和首次病程中病例特點(diǎn)部分都突出了不同疾病的特性和診斷要點(diǎn)[6]。實(shí)習(xí)醫(yī)師在使用模板問(wèn)病史和寫病歷的過(guò)程中能夠根據(jù)模板更完善更細(xì)致的詢問(wèn)病史，并且能根據(jù)模板抓住疾病特點(diǎn)，有利于對(duì)疾病特性和診療要點(diǎn)的掌握。

1.2 按疾病不同性質(zhì)建立模板

神經(jīng)內(nèi)科疾病特點(diǎn)之一是對(duì)疾病的定性，臨床中通常使用Midnights原則對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行定性[7]。Midnights原則包括代謝性疾?。╩etabolism，M）、炎癥性/免疫性疾?。╥nflammation/immunity，I）、神經(jīng)變性?。╠egeneration，D）、腫瘤性疾?。╪eoplasm，N）、感染性疾?。╥nfection，I）、內(nèi)分泌類疾?。╣land，G）、遺傳性/先天性疾病（hereditary，H）、中毒/創(chuàng)傷（toxin/trauma，T）、血管性因素（stroke，S），取各類疾病首字母簡(jiǎn)稱Midnights原則。

雖然疾病名稱不同，但有些疾病定性歸為一類，以炎癥性/免疫性疾病為例，重癥肌無(wú)力和吉蘭巴雷綜合征都屬于此定性，但在疾病分類中卻分屬于神經(jīng)肌肉接頭疾病和周圍神經(jīng)病兩類。

所以，我院神經(jīng)內(nèi)科教研組也按神經(jīng)內(nèi)科疾病定性建立了不同的模板，在遇到一些疑難病例，難以確定疾病分類的時(shí)候，實(shí)習(xí)醫(yī)師用此模板根據(jù)Midnights原則進(jìn)行鑒別診斷分析，就能夠縷清思路，歸納出疾病特點(diǎn)，找到疾病特有的性質(zhì)，并根據(jù)定性明確進(jìn)一步的診療方案。按疾病定性原則制定的病例模板在疑難病例討論時(shí)特別受到實(shí)習(xí)醫(yī)師歡迎。

1.3 按疾病輕重程度建立模板

1.3.1 綠色通道模板 朝陽(yáng)醫(yī)院是大型三甲醫(yī)院，我院神經(jīng)內(nèi)科不僅有普通病房，也設(shè)有獨(dú)立的神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，專門收治綠色通道患者和危重癥患者。

綠色通道患者特指急性腦梗死溶栓患者，此類患者需要在特定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行治療用藥，并且需要監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，不同時(shí)段的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分等。此類患者如果使用普通腦血管病標(biāo)準(zhǔn)化模板顯然是不夠的。因此，在標(biāo)準(zhǔn)化病歷建立之初，神經(jīng)內(nèi)科教研組就意識(shí)到建立綠色通道標(biāo)準(zhǔn)化病歷的必要性，專門建立了綠色通道病歷模板，凸顯了綠色通道患者疾病的特點(diǎn)，并在模板中標(biāo)注了需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及監(jiān)測(cè)時(shí)間。在綠色通道患者病歷書寫時(shí)，使用專用的模板，既節(jié)省時(shí)間，又能對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師起到提示和學(xué)習(xí)作用[8]。

1.3.2 危重癥模板 神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室不僅收治綠色通道患者，也收治危重癥患者。監(jiān)護(hù)室危重癥患者需要每日多次記錄病程，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，記錄患者出入量，隨時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房，這些都是普通病房病歷模板不能滿足的，因此，朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教研室根據(jù)我科監(jiān)護(hù)室特點(diǎn)，建立了監(jiān)護(hù)室危重癥病歷模板，模板中包含了患者生命體征監(jiān)測(cè)和出入量監(jiān)測(cè)，包含了每日多次病程記錄設(shè)置，旨在提示實(shí)習(xí)醫(yī)師使用模板時(shí)患者需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)和時(shí)刻關(guān)注患者病情變化。

2 標(biāo)準(zhǔn)化模板中多種選擇的設(shè)立

2.1 現(xiàn)病史中癥狀描寫的多樣化

病歷書寫的第一步就是主訴和現(xiàn)病史的描述，現(xiàn)病史是對(duì)患者發(fā)病之初和疾病演變以及救治過(guò)程的描述。相同的疾病可能出現(xiàn)各種各樣的發(fā)病誘因和病情演變過(guò)程，救治經(jīng)歷不同也可能影響疾病的發(fā)展。所以寫好現(xiàn)病史是體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生病歷書寫能力重要一環(huán)。

朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教研室在建立標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板時(shí)，在現(xiàn)病史部分沒(méi)有進(jìn)行單一固定的情景設(shè)定，而是把所有可能出現(xiàn)的情況都進(jìn)行選項(xiàng)式羅列，以神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的頭暈為例，在進(jìn)行入院病歷現(xiàn)病史書寫時(shí)，頭暈后面會(huì)出現(xiàn)有無(wú)頭痛，有無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，有無(wú)惡心嘔吐，有無(wú)體位變化后加重，有無(wú)肢體無(wú)力、有無(wú)肢體抽搐等諸多選項(xiàng)，選擇的羅列既能讓住院醫(yī)師清楚的描述病情，又能起到提醒指導(dǎo)作用，促使住院醫(yī)師詳細(xì)全面的詢問(wèn)病史，不遺漏每一個(gè)細(xì)節(jié)。

2.2 查體環(huán)節(jié)選擇的多樣化

神經(jīng)系統(tǒng)查體部分是神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容，電子病歷最容易出現(xiàn)“流水的患者鐵打的體征”這種怪現(xiàn)象。為了避免這種情況的出現(xiàn)，我科在建立電子病歷模板時(shí)盡所能的把每個(gè)部分每組神經(jīng)可能出現(xiàn)的病變表現(xiàn)都進(jìn)行選項(xiàng)羅列，如眼球震顫這一項(xiàng)，我科電子病歷模板沒(méi)有簡(jiǎn)單進(jìn)行有和無(wú)的選擇，而是羅列了何種方位何種形式持續(xù)時(shí)間等多個(gè)選項(xiàng)，促使住院醫(yī)師必須詳細(xì)查體，并在進(jìn)行病歷書寫時(shí)強(qiáng)化記憶眼球震顫的特點(diǎn)。再以言語(yǔ)不利為例，言語(yǔ)不利包括失語(yǔ)和構(gòu)音障礙，失語(yǔ)又包括運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)幾類，在模板中把相應(yīng)的類型均列為可選項(xiàng)，實(shí)習(xí)醫(yī)師在病歷書寫選擇的過(guò)程中就必然要進(jìn)行思考和分析，因此，簡(jiǎn)單的病歷書寫過(guò)程也包含了思考的過(guò)程，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床分析能力有提高的作用。

3 強(qiáng)化神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的特點(diǎn)

神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫和內(nèi)科傳統(tǒng)病歷最大的不同就是定位診斷和定性診斷。定位診斷，是根據(jù)疾病所表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理和神經(jīng)病理、神經(jīng)影像等方面的知識(shí)，綜合分析確定神經(jīng)系統(tǒng)病變所在的部位。定性診斷，是建立在定位診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)年齡、性別、病史等特點(diǎn)及各種輔助檢查結(jié)合在一起，進(jìn)行綜合推理判斷。這兩部分是要在首次病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房中記錄分析的內(nèi)容。以腦血管病為例，即使同為腦梗死，定位診斷也各不相同，定性診斷更是要體現(xiàn)出腦梗死的病因?qū)W分類特點(diǎn)，如大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、心源性栓塞，又或者是隱源性卒中，通過(guò)準(zhǔn)確精細(xì)的定位定性，住院醫(yī)師的臨床思路就躍然紙上，一目了然。為了培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立思考的能力，在電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化模板建立的時(shí)候，定位定性部分沒(méi)有進(jìn)行模板設(shè)定，就是要讓住院醫(yī)師分析每一個(gè)病例特點(diǎn)，進(jìn)行自己的定位定性[9]。

鑒別診斷也是可以體現(xiàn)住院醫(yī)師臨床思路的重要部分，病歷書寫規(guī)范中要求鑒別診斷不少于3種，為了擴(kuò)大住院醫(yī)師思路，我科在建立電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化模板時(shí)基本做到每個(gè)病種4～5個(gè)鑒別診斷，精煉寫出需要鑒別的病種特點(diǎn)，并在和需要鑒別的疾病對(duì)比部分空白，讓住院醫(yī)師自行分析對(duì)比，鍛煉住院醫(yī)師的臨床思路。

前文中提到，神經(jīng)內(nèi)科病種繁多，分為不同的專病，病歷的書寫各有特點(diǎn)。很多神經(jīng)內(nèi)科疾病需要量表評(píng)分輔助診斷和預(yù)后。例如腦血管病，需要進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）、洼田飲水試驗(yàn)、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）等，智力方面包括帕金森綜合評(píng)分量表（UPDRSⅢ）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、焦慮抑郁量表等。這些量表也都在相應(yīng)的病種下進(jìn)行了打分的設(shè)定，并且隨著病情的變化，在病歷書寫過(guò)程中也有提示實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)量表評(píng)分進(jìn)行再次評(píng)定。病歷模板中加用量表評(píng)分，既能促使住院醫(yī)師在進(jìn)行相應(yīng)疾病診治的時(shí)候?qū)W習(xí)量表的使用，也能提示實(shí)習(xí)醫(yī)師更加細(xì)致的觀察病情變化，并且量表測(cè)評(píng)的過(guò)程也是和患者深入接觸了解的過(guò)程，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床心理建設(shè)也有很大的幫助。

4 完善的病歷書寫培訓(xùn)審查修改制度

病歷書寫是準(zhǔn)醫(yī)療行為，文字的“質(zhì)量”表達(dá)著臨床工作的“質(zhì)量”。朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科從電子病歷運(yùn)行之初就對(duì)病歷書寫的把控設(shè)立了多重審查制度，杜絕電子病歷的千篇一律，以保持電子病歷的與時(shí)俱進(jìn)。

4.1 病歷模板建立

前面提到，神經(jīng)內(nèi)科教研組是由不同的老師分組對(duì)不同疾病進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷模板的設(shè)立，各組老師建立好不同疾病的模板后，由科室全體老師進(jìn)行討論、修改，投入運(yùn)行。試運(yùn)行1個(gè)月后對(duì)模板進(jìn)行反饋，不僅要收集帶教老師的意見(jiàn)，也收集實(shí)習(xí)醫(yī)師的意見(jiàn)，綜合進(jìn)行整改。

4.2 師資培訓(xùn)

病歷規(guī)范化書寫的培訓(xùn)是枯燥乏味的，不容易一如既往的堅(jiān)持，這種松懈不僅體現(xiàn)在實(shí)習(xí)醫(yī)師身上，帶教老師也可能出現(xiàn)松懈。在培訓(xùn)過(guò)程中有些帶教教師剛開(kāi)始熱情很高，能夠每天檢查修改同學(xué)的病歷，但熱情度維持不了多久逐漸就淡化了，每日一查可能減少為每周一查每月一查甚至根本不查。帶教老師一放松，學(xué)生就懈怠了，甚至把寫病歷當(dāng)成了一種負(fù)擔(dān)，病歷中的復(fù)制粘貼、千篇一律現(xiàn)象就日益嚴(yán)重。針對(duì)這種情況，我科加強(qiáng)了對(duì)師資的培訓(xùn)，并且針對(duì)指導(dǎo)住院醫(yī)師病歷書寫方面開(kāi)展了師資培訓(xùn)與考核，師資考核合格的醫(yī)生才能進(jìn)行臨床帶教[10]。

4.3 病歷抽查與考核

我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)采用一對(duì)一帶教模式，每位培訓(xùn)醫(yī)師均有一名?？评蠋煄Ы蹋v書寫的日常監(jiān)督、審查、修改就由帶教醫(yī)師完成。監(jiān)督審查的重點(diǎn)就是堅(jiān)決嚴(yán)厲的杜絕不動(dòng)腦子的復(fù)制粘貼行為，每月均有病歷抽查，對(duì)抽查病歷現(xiàn)場(chǎng)批改，并留檔保存。在神經(jīng)內(nèi)科基地學(xué)員出科考核中，病歷書寫也是重要的一項(xiàng)[11]。

5 電子病歷模板的反饋及修改制度

所有的新鮮事物在應(yīng)用之初都不可能是十全十美的，電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化模板也是一樣。朝陽(yáng)醫(yī)院從2010年開(kāi)始使用電子病歷，神經(jīng)內(nèi)科的電子病歷模板也已經(jīng)歷經(jīng)數(shù)次改良改版。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)歷了數(shù)次基地考核，我科的電子病歷也同樣歷經(jīng)了數(shù)位考核專家的鑒定，也根據(jù)考核專家的建議不斷進(jìn)行完善。通過(guò)每個(gè)月、每個(gè)季度、每年的病歷審查、住院醫(yī)師反饋、帶教老師反饋，我科電子病歷模板也愈來(lái)愈趨于全面完善的模式[12]。

在電子病歷使用穩(wěn)定后，朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教研室對(duì)電子病歷采取每半年收集一次反饋意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)教研室討論，統(tǒng)一進(jìn)行修改，力爭(zhēng)使神經(jīng)內(nèi)科電子病歷在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中起到強(qiáng)大的助力作用。

總之，病歷書寫是每一位住院醫(yī)師的基本功，是一種綜合素質(zhì)的體現(xiàn)[13]，作為剛剛邁入臨床大門的第一階段住院醫(yī)師以及培訓(xùn)基地的老師都必須牢記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授所說(shuō)的一段話：“寫大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過(guò)程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之?！彪娮硬v的推廣已經(jīng)是大勢(shì)所趨，是科技進(jìn)步的體現(xiàn)，我們要充分利用電子病歷的便利，培養(yǎng)住院醫(yī)師的基本功和臨床思維的能力，同時(shí)，要盡可能的規(guī)避電子病歷可能帶來(lái)的弊端，保持實(shí)習(xí)醫(yī)師思考的積極性，保證實(shí)習(xí)醫(yī)師在使用電子病歷時(shí)既能節(jié)省時(shí)間，又能全面的分析病例，勤于思考，更全面的掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)。