循證醫(yī)學證據(jù)體系在兒科臨床教學中的應用

李少軍 耿剛

近30年循證醫(yī)學的發(fā)展在醫(yī)學領域產(chǎn)生了巨大的影響，循證醫(yī)學的思維體系已逐漸滲透到臨床醫(yī)學的各個專業(yè)方向，并產(chǎn)生了積極的效果[1]。循證醫(yī)學證據(jù)體系逐步完善，為臨床醫(yī)生診治患者提供了越來越多的必要充分的決策支持[2-4]。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展以及二胎政策的放開，兒科就診需求越來越大，由此造成兒科醫(yī)師的需求缺口巨大。近年來國家加強了兒科專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)規(guī)模，并注重專業(yè)學位研究生以及兒科規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)師的臨床能力的培養(yǎng)考核。在教學醫(yī)院，教學相長，將循證醫(yī)學的證據(jù)體系結合到實際的臨床工作對于培養(yǎng)未來兒科醫(yī)師的使用證據(jù)和創(chuàng)造證據(jù)方面顯得尤為必要。本文從以下三方面探討如何在兒科臨床教學中培養(yǎng)兒科醫(yī)師運用循證醫(yī)學證據(jù)的能力。

1 循證醫(yī)學的證據(jù)體系

Haynes教授于2007年提出了衛(wèi)生保健研究證據(jù)的“5S”模型，即研究（studies），綜述（syntheses），摘要（synopses），總結（summaries）和系統(tǒng)（systems）。這五類證據(jù)由下至上組成一個證據(jù)金字塔，合理地概括了目前的循證醫(yī)學證據(jù)體系[1]。在兒科醫(yī)生的日常臨床教學中，結合實際患者的主要問題構建一個臨床問題，圍繞該臨床問題，利用可獲得的循證醫(yī)學資源獲得該問題的當前最佳證據(jù)，逐漸培養(yǎng)兒科醫(yī)生的循證用證理念[5]。

（1）“研究”資源：“研究”即原始研究，是發(fā)表在雜志和綜合文獻數(shù)據(jù)庫且未經(jīng)專家評估的文獻資料。該類資源比較多，常用的數(shù)據(jù)庫包括：MEDLINE數(shù)據(jù)庫、EMBASE數(shù)據(jù)庫、Web of Science數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫（CMCC）；其中前三個數(shù)據(jù)庫為英文數(shù)據(jù)庫，后三個數(shù)據(jù)庫為中文數(shù)據(jù)庫。原始研究位于證據(jù)金字塔的最底層，通常在其他上位數(shù)據(jù)庫中未能檢索到需要的證據(jù)時使用。不同數(shù)據(jù)庫的檢索策略大同小異，基本上使用布爾運算符連接檢索詞來制定[5]。

（2）“綜述”資源：綜述即系統(tǒng)評價，是指針對特定的臨床問題，經(jīng)過系統(tǒng)的方法進行定性或者定量合成然后得出可靠的結論。該類數(shù)據(jù)庫分為Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫和非Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫，前者即CDSR（cochrane database of systematic reviews），后者常用的數(shù)據(jù)庫有由美國約克大學開發(fā)的DARE（database of reviews of effects）數(shù)據(jù)庫。

（3）“摘要”資源：摘要是經(jīng)過臨床專家和方法學家對原始研究和綜述進行評估，然后對現(xiàn)有的信息資源進行更高級別的整合，做出綜合簡潔的描述，以摘要的形式發(fā)表，并附有專家推薦意見，更接近臨床醫(yī)生的需要。此類數(shù)據(jù)庫常用的有ACP Journal Club、InfoPOEM、NCG（US national guidelines clearinghouse database）等數(shù)據(jù)庫。

（4）“總結”資源：總結是整合程度較上述三種資源更高的數(shù)據(jù)庫，以主題的形式總結各種疾病狀態(tài)的相關的摘要、綜述或研究，形成推薦意見。常用的數(shù)據(jù)庫包括UpToDate、Clinical Evidence、PIER（physicians' information and education resource）。其中，UpToDate數(shù)據(jù)庫覆蓋了14個醫(yī)學專業(yè)的7 700個臨床主題，在國內(nèi)應用較廣泛，可以通過個人購買或單位購買的方式使用。

（5）“系統(tǒng)”資源：系統(tǒng)即計算機決策支持系統(tǒng)（computerized decision support system，CDSS），整合程度更高，類似于人工智能，該系統(tǒng)與電子病歷連接，根據(jù)患者的特征自動鏈接至目前與該患者具體情況相關的最佳證據(jù)，幫助醫(yī)生提供決策。這種計算機決策支持系統(tǒng)目前寥寥無幾，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫還不能達到如此高的智能化程度。但是隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)的興起及人工智能的發(fā)展，未來可能實現(xiàn)。

值得一提的是，在培養(yǎng)兒科醫(yī)師利用“5S”模型進行證據(jù)檢索時，應從金字塔的最高層開始。如果我們沒有CDSS，即應轉(zhuǎn)向下一層，依據(jù)臨床主題在總結中尋找當前最佳推薦意見；如果仍未能解決問題，再轉(zhuǎn)向下一層即摘要數(shù)據(jù)庫，以此類推，綜述數(shù)據(jù)庫，原始研究數(shù)據(jù)庫，直至找到解決辦法為止[6]。另一方面，在臨床教學中利用模型的時候一定要了解模型的局限性，表現(xiàn)在：整合程度越高，資源越匱乏；由于制作成本的原因，可能導致大量低質(zhì)量總結的出現(xiàn)；信息的整理加工需要時間，高層的證據(jù)可能不是當前最新的。總之，循證醫(yī)學資源的“5S”模型的基礎是下面兩層——原始研究和綜述，正是這些基礎資源形成了上面的三層更高整合程度的數(shù)據(jù)庫。

2 循證醫(yī)學的證據(jù)級別

圍繞兒科臨床教學中遇到的具體的臨床問題，可能得到不同質(zhì)量或者說不同級別的證據(jù)。如何給兒科醫(yī)生一把“標尺”來客觀地評價研究證據(jù)的可接受性呢？2004年GRADE工作組正式推出了國際統(tǒng)一的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度標準，成為循證醫(yī)學發(fā)展的又一重要里程碑[4]。GRADE標準目前已被大部分國際組織、協(xié)會采納。GRADE方法明確定義了證據(jù)質(zhì)量和推薦強度：證據(jù)質(zhì)量是在多大程度上能夠確信預測值的正確性，分為高、中、低、極低四個等級；推薦強度是指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊，分為強弱兩級。其優(yōu)勢有：由具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；評價了不同治療方案的重要結局；對不同級別證據(jù)的升級降級有明確的標準；從證據(jù)到推薦過程透明；承認患者的偏好和價值觀；使用證據(jù)級別代替證據(jù)水平；綜合考慮研究設計、研究質(zhì)量、研究結果的一致性和證據(jù)的直接性；從使用者的角度而非研究者的角度制定推薦意見[2，7-8]。掌握GRADE標準對于培養(yǎng)兒科醫(yī)師的臨床能力，更好地把握研究證據(jù)的質(zhì)量和推薦強度，從而更客觀地循證用證方面來說尤為重要。如果我們構建的臨床問題能夠找到循證醫(yī)學指南，可以更全面地理解指南里推薦意見的證據(jù)質(zhì)量和推薦級別，更好地服務于臨床；如果沒有循證指南，則可以自己收集證據(jù)，然后應用GRADE標準進行評價，合理的利用當前最佳的研究結果[9]。另一應用廣泛的循證證據(jù)分級系統(tǒng)是由美國紐約州立大學推出的證據(jù)金字塔，以圖解的方式將證據(jù)分為九級，從下到上分別為體外研究、動物研究、理論研究、病理報告、病例系列、病例對照研究、隊列研究、隨機對照研究、系統(tǒng)評價/meta分析，證據(jù)級別由低到高排列。證據(jù)金字塔針對單個研究依據(jù)研究類型的推理強度進行等級劃分，是兒科臨床教學中循證用證理念的重要的環(huán)節(jié)[6，10]。

3 循證醫(yī)學的決策模式

循證醫(yī)學強調(diào)臨床決策依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、基于當前最佳的研究證據(jù)、充分考慮病人的意愿三者有機結合[11]。臨床決策分析（clinical decision analysis，CDA）是一類量化估計不同決策選項相對價值的方法，在醫(yī)學實踐中發(fā)揮了越來越重要的作用。近年來，決策分析的方法逐漸豐富完善，形成了一系列的決策分析方法，已經(jīng)產(chǎn)生了越來越多的臨床決策成果[12]。根據(jù)患者具體的臨床問題，培養(yǎng)兒科醫(yī)師進行臨床決策的訓練，才能切實提高兒科醫(yī)師的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

4 小結

進入21世紀以來，循證醫(yī)學作為嶄新的臨床醫(yī)學模式，已逐漸滲透到臨床醫(yī)學的各個分支。循證醫(yī)學“提出問題，檢索證據(jù)，評價證據(jù)，應用證據(jù)，后效評價，持續(xù)改進，止于至善”的實踐模式正在逐漸改變現(xiàn)代兒科醫(yī)生的臨床實踐。循證醫(yī)學證據(jù)體系、循證醫(yī)學證據(jù)級別、循證臨床決策這三個方面有機結合在一起，形成了循證醫(yī)學的方法學體系。面對我國目前兒科醫(yī)療資源的相對不足的國情，在臨床教學中貫穿循證醫(yī)學的實踐模式，能夠更加高效地培養(yǎng)更多優(yōu)秀的兒科醫(yī)師。