早期有創(chuàng)通氣搶救重癥急性左心衰竭對患者缺氧及生命體征指標(biāo)的影響

曾 添

湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南省醴陵市 412200

重癥急性左心衰竭(Acute left ventricular failure，ALVF)是心內(nèi)科常見危急重癥，因心血管疾病、感染、藥物作用導(dǎo)致心臟收縮、舒張功能障礙，肺循環(huán)充血，靜脈回心血量不能正常排出心臟，心臟負(fù)荷加重，血液淤積引起的一組綜合征。患者長期心排血量不足、血液灌流減少導(dǎo)致左心室舒張末壓明顯升高、肺靜脈壓力升高，肺泡、肺間質(zhì)水腫形成低氧血癥，如不能及時改善患者缺氧狀態(tài)就會引起死亡[1]。研究認(rèn)為，對ALVF患者及時給予機械通氣治療對改善患者缺氧狀態(tài)、減少死亡具有重要意義[2]。機械通氣包括無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種類型，有創(chuàng)通氣對機體創(chuàng)傷較大，但是對危急重癥患者效果理想，目前臨床針對通氣方式以及通氣時間的選擇尚無統(tǒng)一意見。在本文中，筆者就ALVF患者行早期有創(chuàng)通氣治療的臨床效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年5月—2017年5月收治的心功能Ⅲ級以上的ALVF患者100例，排除昏迷、多器官衰竭、嚴(yán)重的心律失常、外傷、腦血管意外以及肺部腫瘤者。其中50例發(fā)病后立即給予氣管插管有創(chuàng)機械通氣(早期通氣組)，50例發(fā)病后首先給予無創(chuàng)通氣，1h后癥狀無明顯改善改用有創(chuàng)機械通氣(晚期通氣組)。早期通氣組中男26例、女24例，年齡52～78歲，平均年齡(60.5±4.0)歲，心功能分級：Ⅲ級31例，Ⅳ級19例，原發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ?2例、冠心病19例、心肌炎12例、高血壓性心臟病7例。晚期通氣組中男27例、女23例，年齡51～78歲，平均年齡(60.0±4.1)歲，心功能分級：Ⅲ級32例，Ⅳ級18例，原發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ?4例、冠心病17例、心肌炎13例、高血壓性心臟病6例。兩組患者性別、年齡、心功能分級、原發(fā)疾病等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均使用利尿劑、強心劑、抗感染藥物、血管擴張劑、抗心衰等藥物進(jìn)行對癥治療。早期通氣組患者發(fā)病后立即給予有創(chuàng)機械通氣治療，首先給予順阿曲庫銨抑制自主呼吸，面罩連接呼吸機吸入2～3min純氧。然后經(jīng)口進(jìn)行氣管插管，通氣模式設(shè)定為輔助/控制通氣模式。呼吸機參數(shù)：潮氣量：8～10ml/kg，呼吸比：1∶(1.5～2)，呼吸頻率：12～16次/min，呼氣末正壓：6～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，氧濃度：30min內(nèi)80%～100%，之后維持40%～60%。待患者自主呼吸穩(wěn)定后采用同步間歇指令通氣，血氧飽和度>90%。通氣期間每小時靜脈滴注0.5～1.0mg/kg丙泊酚，人機協(xié)調(diào)時停止丙泊酚?；颊吆粑δ芨纳?、意識清醒是可暫停呼吸機，患者自主吸氣壓達(dá)為20cmH2O，生命體征穩(wěn)定時可撤機，撤機1～2d生命體征穩(wěn)定時拔管。晚期通氣組患者發(fā)病后首先給予無創(chuàng)機械通氣，模式為S/T，呼吸頻率：14～16次/min，氧流量：5～14L/min，初始吸氣壓力為5cmH2O，每5min增加2～4cmH2O直到15～20cmH2O，呼氣壓力4～8cmH2O。二氧化碳分壓控制在45～60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。根據(jù)患者耐受性調(diào)至最高通氣支持水平，煩躁不安者給予嗎啡鎮(zhèn)靜。如治療1h患者癥狀無明顯改善，則立即給予有創(chuàng)機械通氣治療，方法同早期通氣組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床治療有效率。顯效：呼吸困難、肺部哮鳴音等癥狀基本消失，心功能等級降低2級及以上；有效：呼吸困難、肺部哮鳴音等癥狀明顯減輕，心功能等級降低1級；無效：心功能級別無改善，臨床癥狀加重；總有效率=顯效率+有效率。(2)血氧指標(biāo)。測定開始治療時以及治療0.5h、1h、3h后的PO2、SaO2；(3)生命體征指標(biāo)。測定開始治療時以及治療3h后的RR、HR、MAP和pH。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率 早期通氣組治療顯效35例、有效12例，總有效率為94.00%(47/50)；晚期通氣組治療顯效24例、有效16例，總有效率為80.00%(40/50)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.322,P<0.05)。

2.2 血氧指標(biāo) 兩組患者開始治療時PO2、SaO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療0.5h、1h、3h后早期通氣組患者PO2、SaO2水平顯著高于晚期通氣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者血氧指標(biāo)比較

2.3 生命體征指標(biāo) 兩組患者開始治療時RR、HR、MAP、pH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療3h后早期通氣組患者RR、HR顯著低于晚期通氣組，MAP、pH顯著高于晚期通氣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組生命體征相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

隨著社會的發(fā)展、人們生活方式的轉(zhuǎn)變，ALVF患者發(fā)病人數(shù)持續(xù)增多，增加了心臟不良事件發(fā)生率，威脅患者的生命安全。急性左心衰竭發(fā)生后心排血量迅速降低導(dǎo)致臟器功能障礙、急性肺水腫，患者有呼吸困難、氣體交換障礙、缺氧等癥狀，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥、急性呼吸衰竭、酸中毒、心臟驟停，及時改善缺氧癥狀、穩(wěn)定生命體征是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。

機械通氣在ALVF患者中的搶救效果明顯，能夠根據(jù)患者病情、呼吸功能為設(shè)置通氣量、吸氧量、潮氣量等參數(shù)，擴張呼吸道，提高體內(nèi)氧濃度，減少體循環(huán)回血量，增加氣體交換面積，減輕左心前、后負(fù)荷，增強心肌收縮力，降低酸中毒、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。常用的無創(chuàng)正壓通氣能夠擴張支氣管，對抗呼吸機阻力，抑制毛細(xì)血管內(nèi)血漿向肺泡滲漏，改善肺水腫現(xiàn)象，減少呼吸肌做功，且不需要氣管插管、氣管切開，對患者創(chuàng)傷小[5]。與此同時，無創(chuàng)通氣人機同步性較差、潮氣量不穩(wěn)定、氣道分泌物引流較為困難，因此多用于輕中度呼吸衰竭患者。有創(chuàng)機械通氣模式多，人機同步性好，可準(zhǔn)確設(shè)置氧氣吸入濃度，通氣效果更加精確，適合用于重度呼吸衰竭患者。但有創(chuàng)機械通氣對創(chuàng)傷較大，患者耐受性差，需要同時配合鎮(zhèn)靜、肌松等藥物[6]。因此，臨床針對呼吸衰竭患者，需要選擇合適的通氣方式和通氣時機。

本文回顧了早期有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)通氣治療效果不佳轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣治療的ALVF患者的臨床資料。結(jié)果顯示，發(fā)病后立即給予機械通氣治療的患者治療后PO2、SaO2等血氧指標(biāo)和RR、HR、MAP、pH等生命體征指標(biāo)均顯著優(yōu)于先行無創(chuàng)通氣治療，再轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣治療的患者，提示早期有創(chuàng)機械通氣治療有助于改善ALVF患者缺氧癥狀，同時迅速升高血壓、糾正酸中毒，及時穩(wěn)定患者生命體征，進(jìn)而提高臨床治療效果。

綜上所述，早期給予ALVF患者有創(chuàng)機械通氣治療效果優(yōu)于無創(chuàng)通氣，有助于迅速改善患者缺氧癥狀，穩(wěn)定患者生命體征。