淺談PBL案例與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)區(qū)段整合課程的銜接*

楊維娜 錢(qián)亦華 楊蓬勃 張建水 呂海俠

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西省西安市 710061

從上世紀(jì)60年代起，加拿大McMaster University(麥克馬斯特大學(xué))的神經(jīng)病學(xué)Barrows教授，以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，開(kāi)創(chuàng)了基于問(wèn)題學(xué)習(xí)(Problem based learning, PBL)的教學(xué)模式并開(kāi)始在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用。該教學(xué)模式不僅使學(xué)生學(xué)到了知識(shí)，而且培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、思維能力、解決問(wèn)題能力、交流溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[1-3]。因此，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部從2010年開(kāi)始，對(duì)長(zhǎng)學(xué)制(8年制)醫(yī)學(xué)生(侯宗濂醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)班)進(jìn)行“區(qū)段整合式”醫(yī)學(xué)教育模式改革，將PBL案例用于對(duì)醫(yī)學(xué)高級(jí)人才的培養(yǎng)[4]。PBL案例作為區(qū)段整合課程的學(xué)習(xí)焦點(diǎn)和討論框架尤為重要，它關(guān)系到學(xué)生對(duì)區(qū)段整合課程內(nèi)容的掌握及自主學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)。現(xiàn)將PBL案例如何有效的與區(qū)段整合課程配合及銜接談一些個(gè)人體會(huì)，與大家分享。

1 區(qū)段整合課程體系以及PBL案例的安排

我們?cè)趯W(xué)習(xí)借鑒臺(tái)灣陽(yáng)明大學(xué)和美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院新課程改革體系基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)與我校長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育特色，打破原有的傳統(tǒng)課程體系架構(gòu)，以“人體器官系統(tǒng)”為中心對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行了整合, 建立了生物醫(yī)學(xué)整合課程PBL 教學(xué)體系, 該體系共分為11個(gè)區(qū)段，分別為：人體生物學(xué)緒論、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺(jué)器官與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、宿主防御系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、生長(zhǎng)發(fā)育[5-6]。

我們醫(yī)學(xué)部在8年制學(xué)生入學(xué)的第5～7學(xué)期(醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)第1～3學(xué)期)安排19個(gè)PBL案例。第5學(xué)期的第1個(gè)區(qū)段即人體生物學(xué)緒論, 不安排案例，安排PBL培訓(xùn)，第7學(xué)期的第11 個(gè)區(qū)段(生長(zhǎng)發(fā)育區(qū)段)安排1個(gè)PBL案例。其他9 個(gè)區(qū)段分別安排2個(gè)PBL案例，2個(gè)PBL案例在該區(qū)段理論課上課的時(shí)間段進(jìn)行學(xué)習(xí)。一般一個(gè)完整的PBL案例分為4個(gè)獨(dú)立的情境(或稱(chēng)幕)，知識(shí)點(diǎn)涵蓋醫(yī)學(xué)、人文、心理、倫理、社會(huì)等問(wèn)題，通過(guò)不同場(chǎng)景的設(shè)計(jì)，引導(dǎo)學(xué)生思考。第1幕介紹病史，含主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去病史、家族史及個(gè)人背景資料等。第2幕是理學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及影像數(shù)據(jù)。第3幕介紹病程，含診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果。第4幕是預(yù)后、出院計(jì)劃及未來(lái)照顧計(jì)劃等。每個(gè)PBL案例4 學(xué)時(shí)，分為3 次(1+2+1)。第1次和第3次討論課之間預(yù)留足夠的時(shí)間，以便學(xué)生查找資料和進(jìn)行自主學(xué)習(xí)[7]。

2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)區(qū)段整合課程的PBL案例設(shè)計(jì)

2.1 PBL案例的構(gòu)思、想體現(xiàn)的知識(shí)點(diǎn)以及如何完成知識(shí)點(diǎn) PBL的教學(xué)理念是把學(xué)習(xí)置身于包含有各科知識(shí)的問(wèn)題情境中，讓學(xué)生通過(guò)互相合作解決真實(shí)性問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)和掌握分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的思維能力。PBL 教學(xué)不是為了復(fù)習(xí)和鞏固大課的理論知識(shí)，也不同于實(shí)驗(yàn)課的“驗(yàn)證式”教學(xué)，它是對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的拓展、延伸和對(duì)新知識(shí)的自主學(xué)習(xí)過(guò)程。因此，問(wèn)題情境的合理設(shè)計(jì)非常必要。一般，PBL案例中的情境來(lái)源于真實(shí)的病例，既要體現(xiàn)客觀性、普遍性和真實(shí)性，又要增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，拓展人文、社會(huì)、環(huán)境、倫理、法律等其他相關(guān)的社會(huì)知識(shí)。因此，在編寫(xiě)案例時(shí)，所設(shè)計(jì)的問(wèn)題應(yīng)由表及里、由淺入深、層層深入、環(huán)環(huán)緊扣，體現(xiàn)出知識(shí)結(jié)構(gòu)的條理性，形成一個(gè)有序且遞進(jìn)的導(dǎo)向過(guò)程。給學(xué)生以清晰的層次感，使學(xué)生能依據(jù)問(wèn)題有效地利用各種信息資源，形成較為清晰的分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的思維方法，促使其主動(dòng)學(xué)習(xí)。

一個(gè)完美的PBL案例所描述的情境不僅能引發(fā)出學(xué)習(xí)議題，而且體現(xiàn)的知識(shí)點(diǎn)應(yīng)盡可能涵蓋該區(qū)段整合課程的目標(biāo)和內(nèi)容。例如，呼吸區(qū)段整合課程的教學(xué)是按照呼吸系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)—功能—疾病—藥理的規(guī)律組織內(nèi)容，在系統(tǒng)闡述呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、組織形態(tài)、生理功能、病理狀態(tài)、藥物藥理的理論課基礎(chǔ)上。進(jìn)行呼吸區(qū)段的PBL案例教學(xué)。通過(guò)PBL案例想體現(xiàn)的知識(shí)點(diǎn)有肺臟的解剖結(jié)構(gòu)；肺臟的組織學(xué)和發(fā)育學(xué)；咳嗽的機(jī)制；急性咳嗽的病因；急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)；咳血的病因；隔離肺的分類(lèi)；隔離肺發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療；還涉及到肺部的聽(tīng)診方法；肺部體格檢查的內(nèi)容及方法；胸部X光片判斷及慢性咳嗽的病因。

為了完成上述知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)，在呼吸區(qū)段設(shè)計(jì)了PBL案例“反復(fù)咳嗽的帥帥”。該P(yáng)BL案例摘要如下：“18歲男孩帥帥，初中三年級(jí)起就因反復(fù)再發(fā)的肺炎而經(jīng)常住院，發(fā)燒、咳痰是家常便飯，厲害時(shí)甚至?xí)妊＿@些問(wèn)題一直困擾著帥帥和他的母親，也成為他學(xué)習(xí)上的障礙。此次他因肺炎再度住院，但肺炎痊愈后胸部X光片上的病灶卻未見(jiàn)改善，經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為隔離肺，手術(shù)治療后終于痊愈。1年后帥帥順利考取了大學(xué)”。通過(guò)該P(yáng)BL案例的學(xué)習(xí)，學(xué)生不僅掌握了呼吸區(qū)段整合課程的要求目標(biāo)和內(nèi)容，而且也掌握了和呼吸區(qū)段整合課程有密切相關(guān)性的拓展內(nèi)容，這些拓展的內(nèi)容對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)可以提早面對(duì)真實(shí)的臨床問(wèn)題，學(xué)習(xí)和綜合分析各方面的知識(shí)，學(xué)會(huì)利用多種方法探求知識(shí)、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。

2.2 PBL配合區(qū)段整合課程應(yīng)以生活化案例誘導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣 在傳統(tǒng)教育思維的模式下，教師的角色是幫學(xué)生把知識(shí)尋出、統(tǒng)籌、歸納、分析后，再結(jié)構(gòu)性地整理成講義或簡(jiǎn)報(bào)直接灌輸給學(xué)生，學(xué)生是一種被動(dòng)學(xué)習(xí)。不利于高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。目前我們醫(yī)學(xué)部區(qū)段整合課程的理論學(xué)習(xí)雖還有一點(diǎn)兒傳統(tǒng)教育模式的影子，但通過(guò)PBL案例的配合，最終學(xué)生是通過(guò)自主學(xué)習(xí)來(lái)獲取知識(shí)的。因此，與區(qū)段整合課程銜接的PBL案例在學(xué)習(xí)過(guò)程中的作用尤為重要。PBL案例作為學(xué)習(xí)和掌握區(qū)段整合課程內(nèi)容的載體，它除了應(yīng)帶有學(xué)習(xí)問(wèn)題去完成區(qū)段整合課程賦予的學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)目標(biāo)外，它的案例情節(jié)應(yīng)更具有趣味性及挑戰(zhàn)性，令同學(xué)們很想深入研究該案例，在課后繼續(xù)對(duì)自己感興趣的問(wèn)題進(jìn)行多方面的思考與查證，因此，案例在用字遣詞、情境安排與留下線(xiàn)索或伏筆方面應(yīng)適當(dāng)著墨。此外，案例中可適當(dāng)安排一些相關(guān)的照片、圖表或影像數(shù)據(jù)，這樣會(huì)更加吸引同學(xué)的注意力并激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。故應(yīng)將PBL案例“生活化”。例如呼吸區(qū)段PBL案例之一“反復(fù)咳嗽的帥帥”，主人公“帥帥”因最常見(jiàn)的“咳嗽”為起始，引發(fā)出一系列呼吸區(qū)段的知識(shí)點(diǎn)。如該案例在第1幕中有這樣的描述：“18歲男孩帥帥，來(lái)自陜西省藍(lán)田縣的一個(gè)農(nóng)民家庭，這次他又因?yàn)榭人院桶l(fā)燒被媽媽帶到西安一所醫(yī)院治療……帥帥的發(fā)病過(guò)程有一些固定的模式，就是每當(dāng)肺炎發(fā)生的前1周，就會(huì)開(kāi)始咳嗽，并伴隨有大量黃綠色的膿痰，咳嗽厲害時(shí)甚至?xí)罅靠妊婀值氖?，每次肺炎，都是左邊”?第1幕除了在情境的描述方面有趣味性以外，其中的“每次肺炎，都是左邊”還為后面的診斷留下了伏筆。該P(yáng)BL案例還配合有主人公“帥帥”的胸部X光片、CT掃描及影像重組、胸部血管透視圖等一些相關(guān)的照片和影像診斷資料。這些資料和病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床的體格檢查結(jié)合在一起，激發(fā)了學(xué)生想探究究竟是什么病的強(qiáng)烈好奇心和求知欲，讓學(xué)生學(xué)習(xí)到從癥狀、體征、輔助檢查3個(gè)方面入手，進(jìn)行反向驗(yàn)證，培養(yǎng)了學(xué)生正確的思維路線(xiàn)，對(duì)于今后成為高級(jí)醫(yī)學(xué)人才是有重要意義的。

2.3 PBL案例配合區(qū)段整合課程應(yīng)與時(shí)俱進(jìn) 教育和醫(yī)療都是以人為本，而人是社會(huì)的基本元素，社會(huì)的模式是隨著時(shí)間、體制和經(jīng)濟(jì)的交叉齒輪的轉(zhuǎn)動(dòng)不斷地產(chǎn)生變異。為進(jìn)一步符合時(shí)代性、地區(qū)性及國(guó)際性的制度、現(xiàn)狀與需求，PBL案例的內(nèi)容，無(wú)論是對(duì)問(wèn)題的主軸或?qū)υ搯?wèn)題所延伸問(wèn)題的探討，都應(yīng)顧及重要性、常見(jiàn)性、時(shí)代性及其他可能的特性。例如現(xiàn)如今，我國(guó)的社會(huì)以步入老齡化及少子化加速的時(shí)代，PBL案例的題材可涉及此方面的內(nèi)容。又如呼吸區(qū)段PBL案例之一“反復(fù)咳嗽的帥帥”以最常見(jiàn)的“咳嗽”帶出問(wèn)題，最終是一個(gè)隔離肺的典型病例，隔離肺是一種肺臟結(jié)構(gòu)異常的疾病。通過(guò)該P(yáng)BL案例，進(jìn)一步延伸到探討常見(jiàn)疾病如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿瘍等疾病的病因、癥狀、鑒別診斷及治療等問(wèn)題上。近年來(lái)，由于抗體免疫抑制劑的濫用、耐藥菌株增多、人群運(yùn)動(dòng)量減少及環(huán)境污染等諸多因素，使肺結(jié)核的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并在全國(guó)范圍內(nèi)散發(fā)及小流行。通過(guò)“反復(fù)咳嗽的帥帥”案例，讓學(xué)生了解現(xiàn)階段肺結(jié)核的發(fā)病情況、重視肺結(jié)核的預(yù)防和治療。雖然我們區(qū)段整合課程如人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)等基礎(chǔ)課程的理論知識(shí)不會(huì)日新月異的發(fā)生巨大變化，但一種新疾病的出現(xiàn)確是很快的。如十幾年前出現(xiàn)的重癥急性呼吸綜合征(SARS)、2012年首次出現(xiàn)的中東呼吸綜合征(MERS)，要求我們的PBL案例要以區(qū)段整合課程內(nèi)容為基礎(chǔ)，并緊密聯(lián)系時(shí)代的發(fā)展，設(shè)計(jì)與時(shí)俱進(jìn)的PBL案例來(lái)配合區(qū)段整合課程的教學(xué)。

3 結(jié)合區(qū)段培養(yǎng)目標(biāo)編寫(xiě)案例的一些感想和思考

目前，雖然PBL案例在與區(qū)段整合課程內(nèi)容學(xué)習(xí)的配合與銜接中發(fā)揮著重要的橋梁作用，但我們編寫(xiě)的案例還存在一些不足，如PBL案例的展現(xiàn)過(guò)于單元化，如只涉及區(qū)段整合課程里單一的特殊問(wèn)題或僅停留在生物醫(yī)學(xué)層面討論，缺乏人文關(guān)懷或?qū)ι鼈惱砑吧鐣?huì)意識(shí)等多方面的探討；案例內(nèi)容太過(guò)簡(jiǎn)單或案例描述太單調(diào)，各幕情境平鋪直敘不能引人入勝或缺乏趣味性和挑戰(zhàn)性，無(wú)法引發(fā)對(duì)區(qū)段整合課程內(nèi)容舉一反三的連鎖效應(yīng)或只注重解決問(wèn)題、尋找答案，而忽略了對(duì)疾病經(jīng)過(guò)更完整的了解與掌握；案例的檢查結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)不完備或者缺乏真實(shí)性。因此，與區(qū)段整合課程內(nèi)容配合與銜接的PBL案例是不斷需要修改和提高的。

PBL案例的系統(tǒng)性、知識(shí)點(diǎn)的覆蓋面及與區(qū)段整合課程的相互配合和有效銜接是整個(gè)“區(qū)段整合式”醫(yī)學(xué)教育模式是否成功的關(guān)鍵因素。教育學(xué)家指出，“教育不是裝滿(mǎn)一個(gè)桶，而是點(diǎn)燃一把火”，好的PBL案例就是點(diǎn)燃這把火的導(dǎo)火索。而如何使好的PBL案例成功的與區(qū)段整合課程相互銜接，真正達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生多方面素質(zhì)和能力、提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和培養(yǎng)具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的高級(jí)醫(yī)學(xué)人才，是我們每一個(gè)教師認(rèn)真思考和試圖解決的問(wèn)題。