放射住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師制模式帶教體會(huì)

黃玲莉 吳奇華 朱唯瑋 孫學(xué)勇

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)道路中必不可缺的學(xué)習(xí)階段，對于提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力、提高醫(yī)療質(zhì)量有著不可替代的作用，為培養(yǎng)高素質(zhì)、高技能臨床醫(yī)學(xué)人才提供了一條有效途徑[1]。2013 年，國家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)意見從以下5 個(gè)方面進(jìn)行了詳細(xì)的講解：（1）指導(dǎo)思想、基本原則和工作進(jìn)程。（2）逐步建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。（3）完善保障措施。（4）密切相關(guān)政策銜接。（5）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院緊隨國家政策導(dǎo)向，于2015 年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，于2018 年實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“導(dǎo)師制”教學(xué)模式?！皩?dǎo)師制”最早源于14 世紀(jì)的英國，是一種教育制度，是指在帶教中導(dǎo)師一對一指導(dǎo)學(xué)生的一種教學(xué)方式，最大特點(diǎn)是增進(jìn)師生關(guān)系：導(dǎo)師對學(xué)生的學(xué)習(xí)及生活等方面進(jìn)行指導(dǎo)。注重學(xué)生的個(gè)性差異，因材施教，指導(dǎo)學(xué)生的思想、學(xué)習(xí)和生活[2]。目前在我國，“導(dǎo)師制”教學(xué)模式主要用于研究生的帶教工作，在住院醫(yī)師培訓(xùn)中引入導(dǎo)師制還在探索階段[3-9]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，“導(dǎo)師制”帶教模式的應(yīng)用對住培教學(xué)工作有著重要作用。本文將結(jié)合我院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“導(dǎo)師制”帶教模式的應(yīng)用現(xiàn)況，從導(dǎo)師的選擇、聘用、培訓(xùn)及學(xué)員的住培學(xué)習(xí)情況、考核制度完善等方面淺談心得體會(huì)。

1 放射科“導(dǎo)師制”帶教模式的必要性

重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院歷經(jīng)50 多年的積極發(fā)展，于2015 年成為一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院放射科于2016 年成為重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，并于2017 年成為國家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中不斷探索、完善住培帶教模式，目前已實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“導(dǎo)師制”帶教模式，從實(shí)行過程中，可以發(fā)現(xiàn)我科住培教學(xué)更規(guī)范，住培質(zhì)量有所提高。在以往的住培帶教過程中發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院放射住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地招收的學(xué)員均通過醫(yī)院舉辦的筆試和面試考試，由于目前招收的學(xué)員在有無實(shí)踐工作經(jīng)歷、原所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及自身的學(xué)習(xí)能力等方面的不同，導(dǎo)致放射診斷水平存在差異，使帶教難度存在的差異有所增大。如果采用固定的培訓(xùn)方式，培訓(xùn)效果不盡如意。此外，放射醫(yī)學(xué)是一門知識(shí)面廣、專業(yè)化程度高、技術(shù)操作和診斷相結(jié)合的學(xué)科。并且放射專業(yè)住培學(xué)員在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，在放射科的學(xué)習(xí)時(shí)長達(dá)27 個(gè)月，不斷更新的學(xué)科知識(shí)、不斷追求的精準(zhǔn)影像診斷結(jié)果，以及不斷更新完善的放射檢查設(shè)備對操作技能的高要求，使放射規(guī)范化學(xué)習(xí)存在很高的難度[10]。

另外帶教老師的業(yè)務(wù)工作繁重，在本職工作意外，需要承擔(dān)科室的團(tuán)隊(duì)建設(shè)、科研、繼教、實(shí)習(xí)帶教等工作，相對應(yīng)的用于住培帶教的時(shí)間減少；同時(shí)帶教老師的教學(xué)能力、帶教方式也不盡相同，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中所取得的成果各不相同。從而促進(jìn)并加快了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“導(dǎo)師制”的誕生及推廣應(yīng)用。

2 “導(dǎo)師制”帶教模式的具體應(yīng)用情況

2.1 導(dǎo)師的選擇、聘用、培訓(xùn)

（1）導(dǎo)師隊(duì)伍的合理建設(shè)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起著至關(guān)重要的作用[11]。合格的帶教導(dǎo)師應(yīng)具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、精湛的技能操作、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)度，同時(shí)負(fù)有責(zé)任心、耐心以及擁有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。因此，醫(yī)院各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地對責(zé)任導(dǎo)師的聘用均進(jìn)行了嚴(yán)格篩選，首先按照醫(yī)院要求選擇具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)，有副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師為候選責(zé)任導(dǎo)師，其次醫(yī)院統(tǒng)一組織候選責(zé)任導(dǎo)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，如導(dǎo)師職責(zé)、帶教的基本內(nèi)容及考核的指標(biāo)等內(nèi)容的培訓(xùn)，使候選責(zé)任導(dǎo)師們明確自己在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的職責(zé)，知曉在帶教過程中需要遵守的相關(guān)制度，以及需要完成的教學(xué)任務(wù)，使規(guī)范化培訓(xùn)的效果得到提高，再次培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考試，考試合格者由醫(yī)院頒發(fā)責(zé)任導(dǎo)師聘書，正式聘為責(zé)任導(dǎo)師，最后由醫(yī)院科教科組織學(xué)員與導(dǎo)師進(jìn)行雙向選擇，經(jīng)科教科審核后確定，原則上每位導(dǎo)師負(fù)責(zé)1～2 名規(guī)培學(xué)員的帶教。

（2）科教科不定期組織全院責(zé)任導(dǎo)師培訓(xùn)或者通過會(huì)議、座談等方式進(jìn)行交流溝通，使責(zé)任導(dǎo)師明確知曉：①《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中本專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則的詳細(xì)內(nèi)容、要求以及其他專業(yè)輪培培訓(xùn)細(xì)則的詳細(xì)內(nèi)容、要求；②依據(jù)培訓(xùn)細(xì)則制定住培學(xué)員的合理個(gè)性化輪轉(zhuǎn)方案；③熟悉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)文件的內(nèi)容及要求，并對學(xué)員的學(xué)習(xí)、生活情況進(jìn)行匯報(bào)，包括：醫(yī)療文書書寫情況、培訓(xùn)手冊登記情況、參加醫(yī)療教學(xué)活動(dòng)情況以及在生活中有無需要幫助解決的問題等各方面的具體情況。導(dǎo)師還需要根據(jù)自身及醫(yī)院需求參加省級(jí)、國家級(jí)住培師資培訓(xùn)學(xué)習(xí)班、提高班等，以提高、完善自己的帶教能力。

2.2 “導(dǎo)師制”帶教的實(shí)施

（1）放射理論知識(shí)的培訓(xùn)：我國放射診斷報(bào)告互認(rèn)及檢查的規(guī)范化工作正在逐漸完善，2018 年重慶市開啟了檢驗(yàn)檢查報(bào)告互認(rèn)，以及各類放射檢查指南，如《臨床診療指南放射學(xué)檢查技術(shù)分冊》《臨床技術(shù)操作規(guī)范影像技術(shù)分冊》《CT 和MRI閱片原則與報(bào)告書寫規(guī)范》等的制定，使我國的放射技術(shù)操作及診斷報(bào)告書寫不斷走向規(guī)范化。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，由于學(xué)員在參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前掌握的放射理論知識(shí)程度不同，對各種放射操作技術(shù)和放射診斷的前沿知識(shí)掌握程度差別較大，因此，對學(xué)員進(jìn)行放射檢查技術(shù)操作及診斷報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)知識(shí)的理論培訓(xùn)顯得尤為重要。在“導(dǎo)師制”實(shí)行過程中，安排理論知識(shí)全面并扎實(shí)、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、授課方式靈活多樣的的導(dǎo)師對學(xué)員進(jìn)行授課講解，目的是促使學(xué)員按照規(guī)范的放射操作技術(shù)及診斷報(bào)告書寫方法對各系統(tǒng)進(jìn)行一般的放射診療。在規(guī)范的同時(shí)，不斷加強(qiáng)學(xué)員對各系統(tǒng)常見病、疑難病、少見病的放射診斷與鑒別診斷學(xué)習(xí)，幫助學(xué)員建立全面、夯實(shí)的放射知識(shí)庫，我院放射科多利用晨間讀片、晨間小講座、疑難病例討論等教學(xué)方法，為導(dǎo)師們“一對一”的臨床操作教學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

（2）放射實(shí)踐操作的培訓(xùn)：放射學(xué)實(shí)踐操作直接影響放射診斷報(bào)告質(zhì)量，從而突顯了放射操作的重要性。目前我院招收的放射住培學(xué)員大多從事放射診斷工作，對放射操作技術(shù)大多處于了解階段，詳細(xì)操作能力的掌握程度不一，并且目前我國放射操作技術(shù)規(guī)范工作正在完善過程中，各導(dǎo)師的放射實(shí)踐操作不規(guī)范的情況也是存在的。因此，在放射實(shí)踐操作教學(xué)中，按照放射檢查技術(shù)操作的規(guī)范進(jìn)行教學(xué)顯得尤為重要。在帶教過程中帶教導(dǎo)師在確認(rèn)自身放射操作技術(shù)規(guī)范的同時(shí)，對學(xué)員進(jìn)行示范，手把手教學(xué)，如放射設(shè)備參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)、不同類型放射檢查中各檢查部位的體位擺放、圖像后處理等操作技能的培訓(xùn)。讓學(xué)員們親身經(jīng)歷，多上機(jī)操作，使得學(xué)員在放射操作中的不足及錯(cuò)誤突出顯示出來，導(dǎo)師及時(shí)進(jìn)行糾正、指導(dǎo)，使學(xué)員不斷完善自身的放射操作技術(shù)，以達(dá)到獨(dú)立進(jìn)行放射操作，在此基礎(chǔ)上，逐漸加深難度，提高學(xué)員獨(dú)立診斷疾病的能力，使學(xué)員能夠獨(dú)立、完整、準(zhǔn)確地完成各器官常見病、多發(fā)病的放射診斷。

（3）放射診斷報(bào)告規(guī)范化的培訓(xùn)：放射檢查報(bào)告的出具是放射醫(yī)師行使醫(yī)師職權(quán)的重要體現(xiàn)，從一份放射報(bào)告可以看出一名放射醫(yī)師的診斷思路、業(yè)務(wù)能力以及存在的不足，規(guī)范、準(zhǔn)確的放射診斷報(bào)告，在滿足臨床診療需求的同時(shí)亦為科研需求或者醫(yī)療糾紛等提供原始資料。在放射住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，放射報(bào)告的質(zhì)量將對學(xué)員的培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行最直觀的體現(xiàn)。一份規(guī)范的放射診斷報(bào)告應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的影像描述，包括病變部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、密度（信號(hào)）、鄰近關(guān)系等，對病變進(jìn)行定位、定量、定性的診斷，還包括鑒別診斷信息，既包括陽性結(jié)果，也包括必要的陰性結(jié)果，根據(jù)以上依據(jù)，做出最后的診斷以及鑒別診斷。放射住培招收的學(xué)員均畢業(yè)于醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，具有一定的放射診斷能力，并且目前我院放射科診斷報(bào)告實(shí)行雙簽制度，在日常培訓(xùn)過程中，放射住培學(xué)員需按照培訓(xùn)大綱要求完成一定量的放射診斷報(bào)告，從而不斷規(guī)范及完善放射影像描述與專業(yè)術(shù)語的合理應(yīng)用，帶教導(dǎo)師對學(xué)員的診斷報(bào)告進(jìn)行審核，在此過程中，導(dǎo)師可以通過學(xué)員的診斷報(bào)告質(zhì)量對學(xué)員的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)估，并且從中可以找出學(xué)員在診斷報(bào)告書寫方面的不足，進(jìn)而對其進(jìn)行針對性的培訓(xùn)。

2.3 “導(dǎo)師制”模式下的考評(píng)制度

考評(píng)制度是檢驗(yàn)規(guī)范化培訓(xùn)效果的重要體現(xiàn)。在以往的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中僅對住培學(xué)員進(jìn)行單方面的考核評(píng)價(jià)，此種模式下，對學(xué)員產(chǎn)生了約束力，對住培帶教老師未進(jìn)行實(shí)質(zhì)考評(píng)，無法規(guī)范老師的帶教行為，從而使得教學(xué)效果不理想。必須要對學(xué)員及導(dǎo)師雙方面均進(jìn)行考評(píng)，才能對雙方均產(chǎn)生約束力，規(guī)范雙方的行為，進(jìn)而才能使培訓(xùn)效果不斷提高、教學(xué)模式不斷完善。學(xué)員考核方式包括：階段考核、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核四種形式。在導(dǎo)師帶教過程中通過對學(xué)員進(jìn)行階段考核及出科考核，可以了解學(xué)員在該階段、該科室的學(xué)習(xí)情況，發(fā)現(xiàn)不足之處，并及時(shí)調(diào)整教學(xué)方向和思路；醫(yī)院每年組織年度考核，可以發(fā)現(xiàn)全院住培生的培訓(xùn)效果，可以針對性地對各基地提出改進(jìn)措施及調(diào)整授課計(jì)劃；每位學(xué)員住培結(jié)束，均要接受國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核，這是對一個(gè)住培學(xué)員在整個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)效果的一個(gè)總體檢驗(yàn)，能否合格體現(xiàn)了學(xué)員的真實(shí)學(xué)習(xí)情況，是一種可以評(píng)判住培學(xué)員能否成為高素質(zhì)、高技能臨床醫(yī)學(xué)人才的方式、方法。對導(dǎo)師的考核有以下形式：學(xué)員對導(dǎo)師進(jìn)行日常考評(píng)、出科考評(píng)以及醫(yī)院科教科對導(dǎo)師進(jìn)行年度考評(píng)等形式直接反應(yīng)導(dǎo)師的帶教能力，也可以通過學(xué)員教學(xué)情況間接反映出帶教導(dǎo)師的帶教效果。每年醫(yī)院會(huì)進(jìn)行住培帶教評(píng)優(yōu)活動(dòng)，對于初審不合格的責(zé)任導(dǎo)師，將不能參與評(píng)優(yōu)，并對其進(jìn)行批評(píng)教育，甚至取消帶教資格，初審合格的責(zé)任導(dǎo)師，進(jìn)行公平競選，最終評(píng)為優(yōu)秀責(zé)任導(dǎo)師者，將對其進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。“導(dǎo)師制”帶教模式下的考評(píng)制度更加合理、完善，能推進(jìn)住培工作的發(fā)展。

3 小結(jié)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[12-13]。放射住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是放射醫(yī)師從業(yè)生涯中的必經(jīng)途徑。一對一的“導(dǎo)師制”帶教模式的建立，標(biāo)志著放射住培工作進(jìn)入新的發(fā)展階段。