我國大病保險研究現(xiàn)狀
——基于2003-2017年文獻計量分析

曹新君，田文華

(復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院，上海 200433)

為降低大病患者的醫(yī)療費用支出壓力，緩解“因病致貧、因病返貧”的社會問題，2012年發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《指導(dǎo)意見》)，要求開展大病保險試點工作。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(下稱《實施意見》)，大病保險制度開始在全國范圍內(nèi)推廣。政策的推行促進了學(xué)術(shù)研究的快速發(fā)展。為總體把握我國大病保險研究概況和研究重點，本文擬運用文獻計量分析方法與文獻薈萃法對相關(guān)研究文獻進行深度數(shù)據(jù)挖掘，以期為今后的研究和實踐提供有益的參考與幫助。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文以中國知網(wǎng)(CNKI)學(xué)術(shù)文獻網(wǎng)絡(luò)出版總庫為總統(tǒng)計源，①以“大病保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)?！睘闄z索詞，對主題進行模糊檢索。②檢索時間設(shè)定為2003年1月1日-2017年12月31日。以2003年作為搜索起始時間，主要源于這一年是我國實施以大病統(tǒng)籌作為核心的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度元年，以此為起點，可以整體了解我國大病保險研究發(fā)展脈絡(luò)。③文獻來源設(shè)定為所有期刊。④僅分析具有摘要和關(guān)鍵詞的完整文獻。

經(jīng)NoteExpress V 3.2軟件去重和手動篩選，最終在檢索到的5371篇文獻中選取文獻樣本296篇，導(dǎo)出題錄并以Refworks格式保存。具體檢索與篩選流程見圖1。

1.2 分析方法

本文運用Excel分析國內(nèi)大病保險論文數(shù)量、期刊分布等基本情況。運用可視化分析軟件Citespace 5.0 R 1繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)、關(guān)鍵詞時區(qū)視圖、機構(gòu)合作圖，以可視化展示大病保險研究狀況，把握我國大病保險領(lǐng)域研究的重點問題。利用文獻薈萃方法對重點研究問題進行深入分析。

2 結(jié)果分析

2.1 文獻發(fā)表趨勢分析

2003-2017年發(fā)文量(圖2)可以看出，學(xué)界對大病保險領(lǐng)域的研究明顯分為2個階段。第一個階段為2003-2011年，這一階段發(fā)文量較少，大病保險研究尚處于起步階段。第二階段則是2012-2017年，發(fā)文量呈暴增趨勢且持續(xù)增長，大病保險研究進入快速發(fā)展階段。出現(xiàn)這一現(xiàn)象主要源于2012年發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《指導(dǎo)意見》，以及2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《意見》，各地的大病保險實踐吸引了學(xué)界的重視，相關(guān)的研究隨著政策的全面推行而不斷增多。

圖2 國內(nèi)大病保險研究文獻的數(shù)量年變化(2003-2017)

2.2 期刊來源分析

文獻期刊來源分布往往能反映某領(lǐng)域研究的專業(yè)化和綜合化程度，通過對期刊分布的分析，可以幫助我們快速確定大病保險研究的核心期刊群，對今后研究人員查找文獻資料、發(fā)表學(xué)術(shù)論文有著重要的指導(dǎo)意義。首先，利用Excel對中國知網(wǎng)上導(dǎo)出的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，涉及大病保險研究的期刊共計139種，排名前15的期刊(圖2)載文量占文獻總數(shù)的45.61%，其中排名前5的期刊發(fā)文量則占到了總文獻數(shù)的30.41%。由此可見，大病保險研究相關(guān)論文期刊分布相對比較集中。其次，通過對期刊的性質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)，大病保險領(lǐng)域文獻主要集中在兩類期刊，一是衛(wèi)生政策和衛(wèi)生經(jīng)濟研究領(lǐng)域的核心期刊，如《中國衛(wèi)生政策研究》《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》以及《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，這3本期刊共發(fā)文42篇，占總文獻的14.19%。二是醫(yī)療保險領(lǐng)域?qū)I(yè)期刊，如《中國醫(yī)療保險》《保險職業(yè)學(xué)院學(xué)報》，這2本期刊共發(fā)文48篇，占總文獻數(shù)的16.22%。

圖3 論文期刊分布情況

2.3 研究力量分析

2.3.1 核心作者分析

通過作者分析，可以了解某領(lǐng)域主要作者與核心作者群，有利于讀者了解每個著者的研究情況，促進學(xué)術(shù)研究與交流。本文根據(jù)普賴斯所提出的計算公式確定高產(chǎn)作者的數(shù)量，M=0.749(Nmax)1/2，其中M為論文篇數(shù)，Nmax為所統(tǒng)計的年限中最高產(chǎn)的作者發(fā)文量(第一作者)，只有發(fā)表文獻數(shù)在M以上的作者方可成為高產(chǎn)作者。經(jīng)統(tǒng)計，發(fā)文量最多的是吳海波(6篇)，故文中Nmax為6，由公式可得，M=1.835。按照取整原則，發(fā)文量在2篇及以上的就可以視作高產(chǎn)作者。經(jīng)計算，核心作者為36位，占總作者數(shù)的15.25%，共發(fā)表論文96篇，占總發(fā)文量的32.43%，也就是說，近1/3的論文由這36位核心作者撰寫完成(含合作完成)。由普賴斯定律可知，當(dāng)核心作者發(fā)文量占總量的50%時，該學(xué)科(研究領(lǐng)域)核心作者群已形成。由此可見，大病保險研究的核心作者群尚未形成，這對未進入該領(lǐng)域的研究者來說，機遇與挑戰(zhàn)并存。

2.3.2 機構(gòu)合作情況

研究機構(gòu)是進行一項或多項學(xué)科研究的專門性組織，通過制作研究機構(gòu)知識圖譜，可以及時把握那些對該領(lǐng)域研究力大的機構(gòu)，然后通過對這些機構(gòu)的研究，了解和把握該領(lǐng)域的最新前沿。在CiteSpace界面中時間區(qū)間選擇2003-2017年，time slice為1年，Node type 選擇“Institution”，閾值設(shè)置為Top 50 per slice，選擇MST(最小生成樹)算法精簡網(wǎng)絡(luò)，最后得到227個節(jié)點、64條連線的機構(gòu)合作圖譜。節(jié)點為年輪狀，年輪的厚度與該年的該機構(gòu)發(fā)文量成正比，圖中的連線則代表機構(gòu)之間的合作情況。由圖4可以看出，各機構(gòu)間合作較少，且作為政策制定、執(zhí)行主體的政府、醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院等很少參與學(xué)術(shù)研究。

圖4 機構(gòu)合作知識圖譜

2.3.3 核心機構(gòu)研究情況分析

在對核心機構(gòu)研究內(nèi)容進行分析之前，將屬于同一組織的機構(gòu)進行整合。如“江西中醫(yī)藥大學(xué)”與“江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院”統(tǒng)稱為“江西中醫(yī)藥大學(xué)”，其他機構(gòu)以此類推。經(jīng)統(tǒng)計，江西中醫(yī)藥大學(xué)發(fā)文15篇，排名第一，緊隨其后的分別是首都醫(yī)科大學(xué)10篇，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)9篇。

在具體研究內(nèi)容上：①江西中醫(yī)藥大學(xué)的研究共涉及大病保險的籌資機制、運行風(fēng)險、大病保險與其他醫(yī)療保險的區(qū)別等幾個方面，研究方法多為經(jīng)驗分析。此外，該機構(gòu)發(fā)表的文章僅有少量受到相關(guān)科研項目基金的支持。②首都醫(yī)科大學(xué)的研究內(nèi)容主要集中在大病保險實施效果方面，研究方法以定量分析為主，研究結(jié)論主要是大病保險在一定程度上較低了居民醫(yī)療負擔(dān)，但在緩解居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出問題上效果并不顯著，應(yīng)當(dāng)通過提高報銷比例、降低起付線等多種途徑來完善大病保險制度。論文全部受到相關(guān)項目基金的支持，其中以北京市人文社科基金、自然科學(xué)基金為主。③對外貿(mào)易經(jīng)濟大學(xué)主要側(cè)重于國內(nèi)外大病保險經(jīng)驗介紹、治理機制以及完善大病保險政策建議等幾個方面。

2.4 文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

根據(jù)文獻計量學(xué)研究的觀點，通過對文獻關(guān)鍵詞詞頻和共詞的分析可以反映該研究領(lǐng)域的研究熱點和重點。由圖5可知，大病保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、大病醫(yī)療保險出現(xiàn)頻率較高，這主要是由于檢索詞選用大病保險以及大病醫(yī)療保險的緣故。其次，籌資機制、保障范圍、保障水平、商業(yè)保險機構(gòu)、運行機制、災(zāi)難性衛(wèi)生支出、醫(yī)療費用等關(guān)鍵詞出現(xiàn)較高頻次，相應(yīng)表明以上幾個方面是學(xué)界主要關(guān)注點。

由關(guān)鍵詞時序圖(圖6)可以看出，2003-2012年，大病保險研究較為緩慢，僅有大病醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等少量關(guān)鍵詞出現(xiàn)。而2012年之后，大病保險研究呈迅猛發(fā)展態(tài)勢。從具體關(guān)鍵詞出現(xiàn)時間來看，在大病保險政策實施早期，相關(guān)研究主要集中在對大病保險政策的理解方面，如大病保險到底是商業(yè)保險還是基本醫(yī)療保險、如何確定大病保險的保障范圍以及大病保險基金來源等方面，關(guān)鍵詞表現(xiàn)為商業(yè)保險、保障范圍、災(zāi)難性衛(wèi)生支出等。隨著各地大病保險政策實踐不斷推進，學(xué)界對大病保險的關(guān)注逐漸轉(zhuǎn)移到政策實施的具體問題之上，如大病保險制度的運行機制、籌資機制、保障水平、可持續(xù)發(fā)展、起付線、信息不對稱等。

圖5高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜(2003-2017)

圖6 關(guān)鍵詞時序知識圖譜(2003-2017)

2.5 大病保險研究的重點內(nèi)容分析

通過上文分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前大病保險領(lǐng)域的研究重點問題主要包括大病保險的保障范圍、籌資機制、運行機制以及保障效果等幾個方面，具體研究情況見表1。通過表1可以看出：①關(guān)于如何界定“大病”的概念即如何確定大病保險保障范圍，存在3種不同的觀點：病種與費用、單純費用以及災(zāi)難性衛(wèi)生支出，3種方法各有其理論和現(xiàn)實依據(jù)，爭論不休，究竟如何確定大病保險保障范圍依然懸而未決，學(xué)界尚未達成共識。②關(guān)于大病保險制度屬性的分析，學(xué)界的關(guān)注點主要集中在大病保險的制度歸屬問題，即大病保險屬于基本醫(yī)療保險范疇還是應(yīng)當(dāng)定位于補充醫(yī)療保險。但到目前為止，相關(guān)研究并沒有給出一致的觀點，大病保險未來走向同樣處于未知狀態(tài)。③在大病保險制度的籌資機制方面，學(xué)界對籌資機制存在如籌資水平較低、籌資渠道單一等問題存在共識，但關(guān)于大病保障基金來源卻存在分歧，一種觀點認為大病保險應(yīng)當(dāng)單獨籌資，另一種觀點則是不應(yīng)單獨籌資，但應(yīng)拓寬籌資渠道，構(gòu)建多元化籌資體系。④關(guān)于大病保險運行機制的研究方面，如何發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)優(yōu)勢以及加強對商業(yè)保險公司的監(jiān)管是學(xué)界較為關(guān)注的問題。⑤大病保險制度運行效果是學(xué)界較為關(guān)注的問題，多數(shù)研究顯示，當(dāng)前大病保險制度在一定程度上降低了居民醫(yī)療衛(wèi)生負擔(dān)，但并未實現(xiàn)解決“因病致貧、因病返貧”的政策目標，該制度還有待進一步完善。

表1 大病保險領(lǐng)域主要研究熱點分析

3 結(jié)論與討論

本文基于CNKI數(shù)據(jù)庫，通過文獻計量方法，對2003-2017年國內(nèi)大病保險領(lǐng)域研究論文進行全面分析，以期更好地把握大病保險領(lǐng)域研究發(fā)展態(tài)勢以及重點問題。通過研究發(fā)現(xiàn)：①我國大病保險研究主要集中在2012年之后，城鄉(xiāng)居民大病保險制度的試點和全面實施極大地促進了學(xué)術(shù)研究的快速發(fā)展。②在大病保險研究論文期刊分布上，衛(wèi)生領(lǐng)域核心期刊與醫(yī)療保險領(lǐng)域?qū)I(yè)期刊載文量占到了總文獻數(shù)的30%以上，總體來說，論文分布較為集中。③大病保險政策作為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的重要制度創(chuàng)新，無論是學(xué)術(shù)研究還是政策活動，都需要政府、醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院、高校、研究學(xué)會等多方主體的共同參與。但從目前情況來看，各主體之間的合作較為缺乏。從完善大病保險政策的理論研究與促進政策實施角度而言，不同主體之間應(yīng)當(dāng)加強溝通合作，推動學(xué)術(shù)研究與實踐活動的協(xié)同共進。④學(xué)界主要從制度、理論以及具體實踐幾個方面展開對大病保險的研究和分析。在制度層面，雖然國家制定了大病保險制度實施基本原則，但具體如何落實則是由地方來決定，不同省市有著不同的實施方案和規(guī)則，模式各異，缺乏可比性和規(guī)范性。在理論研究方面，關(guān)于大病保險的制度屬性、“大病”的概念等基本理論問題學(xué)界尚未達成共識，整體和系統(tǒng)的理論研究較為缺乏。在具體實踐層面，大病保險多以市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低限制了醫(yī)療保險的風(fēng)險分擔(dān)功能。雖然大病保險制度在一定程度上降低了居民醫(yī)療負擔(dān)，但如何籌資、籌資多少、保障對象和保障水平等問題尚未形成統(tǒng)一認識，直接影響到大病保險的成效。綜上所言，我們認為現(xiàn)行的大病保險，實質(zhì)上是城鄉(xiāng)居民基本大病保險，其保障模式、保障對象、保障范圍和保障水平存在明顯的局限性。應(yīng)當(dāng)在借鑒國外相關(guān)研究經(jīng)驗和方法基礎(chǔ)上，加強大病保險的理論研究、創(chuàng)新模式研究、實施可行性研究以及可持續(xù)性發(fā)展研究，系統(tǒng)構(gòu)建具有中國特色的大病保險體系。