綜合穿刺虛擬訓練系統(tǒng)及DOPS評價表在骨髓穿刺教學中的實踐

康 婭，李淼靜

西安交通大學第一附屬醫(yī)院血液內科， 西安 710061

21世紀，我們正在完成從信息時代到人工智能時代的過渡[1]。而醫(yī)學教育也充分利用智能技術加快推動人才培養(yǎng)模式發(fā)展，在教學場景、教育形式等方面呈現(xiàn)出一些新的教育產品和教育形態(tài)[2]，如綜合穿刺虛擬訓練系統(tǒng)、慕課、雨課堂[3]等。西安交通大學第一附屬醫(yī)院以臨床專業(yè)認證為契機，積極探索新型教學模式，在教、學、練、測、評等各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)多元化教學，以提高附屬醫(yī)院臨床教學質量[4]。

臨床技能培訓一直是醫(yī)學教育的難點。為提高教學質量和教學效率，臨床技能中心購置了新型綜合穿刺虛擬訓練系統(tǒng)(型號：MIS-Puncture)，在教學中利用該系統(tǒng)聯(lián)合傳統(tǒng)的模具教學，探索穿刺訓練新模式。在教學評價中，采用DOPS(direct observation of pro- cedural skill)評價表聯(lián)合傳統(tǒng)穿刺考核表，對每位醫(yī)學生的培訓過程進行形成性評價，使醫(yī)學生充分參與培訓過程，為課程設置提出寶貴意見，促進教學水平提高。

1 臨床技能培訓的特點及存在的問題

臨床醫(yī)學是一門實踐性極強的學科。醫(yī)學生不僅要有豐富的理論知識，更要有嫻熟的臨床操作技能。臨床技能訓練一直是高等醫(yī)學教育的重點和難點。目前，由于教育資源失衡、醫(yī)患信任度下降、醫(yī)療風險增加、優(yōu)質醫(yī)療服務需求提高，導致醫(yī)學生臨床實踐的機會越來越少[5]，醫(yī)學生的臨床技能訓練嚴重不足[6]，嚴重影響后續(xù)進入真正的臨床工作，容易產生醫(yī)療事故，形成惡性循環(huán)。

而虛擬仿真技術由于其高仿真的虛擬現(xiàn)實場景，可以使醫(yī)學生能安全、多次地進行臨床技能訓練[7-9]，既規(guī)避了潛在的醫(yī)療風險，也為醫(yī)學生臨床技能訓練提供了有力的保障。

2 綜合穿刺虛擬訓練系統(tǒng)在骨髓穿刺教學中的應用

胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺是內科醫(yī)師必須掌握的基本臨床技能。骨髓穿刺適用于各種血液病的診斷(血友病除外)、療效評價、尋找病原菌等，穿刺風險小。但操作過程中經常出現(xiàn)骨髓稀釋導致抽吸失敗等情況，要熟練掌握該操作技能，仍顯不易。傳統(tǒng)的骨髓穿刺教學是教師利用穿刺模具對操作過程進行示教，然后學生分組利用模具練習。但是，模具存在穿刺部位易破損、穿刺時手感不真實的缺點，抽吸時不能很好地展示骨髓穿刺的精細過程，導致醫(yī)學生在進入臨床后骨髓穿刺常常失敗。

面對上述情況，我們在教學實踐過程中使用綜合穿刺虛擬訓練系統(tǒng)結合模具練習，聯(lián)合對醫(yī)學生進行骨髓穿刺培訓。綜合穿刺虛擬訓練系統(tǒng)是在虛擬現(xiàn)實的環(huán)境下利用計算機、顯示屏、操作桿、穿刺器械等完成骨髓穿刺操作。由血液內科骨髓穿刺經驗豐富的主治醫(yī)師統(tǒng)一培訓，以保證教學條件的一致性。

醫(yī)學生具體參與過程如下：①術前準備：提前輸入電腦系統(tǒng)的真實病例，掌握骨髓穿刺的適應證、禁忌證，選擇合適的病例后，點擊選擇骨穿物品，機器將會自動顯示一系列骨髓穿刺所需物品(如利多卡因、紗布、注射器、骨穿針等)，學生通過點擊屏幕進行選擇，如有漏選，系統(tǒng)會自動提示，有利于學生對骨穿準備物品的熟悉和認識。②骨髓穿刺：在準備進行骨穿時，機器可自動播放模擬骨髓穿刺全過程，學生可先觀看，然后啟動操作，消毒、戴手套、鋪巾等，機器會主動顯示消毒范圍，如果消毒不合格，范圍過寬、過窄，機器都會有自動回應及提示。在骨髓穿刺術中，很多醫(yī)學生對骨質的結構掌握不好，該系統(tǒng)可以立體顯示骨質結構，真實模擬由骨皮質進入骨髓質的突破感，有利于學生對骨質結構的掌握。

在綜合穿刺虛擬教學訓練系統(tǒng)操作過程中，類似于電腦游戲的界面，清新真實而富有動感，增加了醫(yī)學生對技能操作的興趣，學習的主動性和自信心明顯增強，實踐能力也得到了提高[10]。學生可以較快地掌握骨髓穿刺術。

在實踐過程中還發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)對骨髓穿刺的并發(fā)癥不能很好地展示。如穿刺部位的感染、局麻藥過敏、穿刺部位出血、穿刺過程中心腦血管意外發(fā)生、穿刺針折斷或不易拔出、由于疾病本身原因導致穿刺失敗等情況，還需要帶教教師悉心指導，人機配合方可完全掌握骨髓穿刺的要點。

3 DOPS評價表在骨髓穿刺教學形成性評價中的應用

為保證培訓質量，我們利用DOPS評價表(直接操作觀察表)聯(lián)合傳統(tǒng)的骨髓穿刺考核表對培訓結束的臨床實習醫(yī)師進行考核?？己送ㄟ^者方可進入臨床，對病患進行診療操作。

DOPS評價表是形成性評價的重要方式。1975年由Harden與Gleson首次采用，它是一種有效的操作技能考核方法[11]。DOPS評價表主要包括11項內容：①適應證明確；②告知簽署知情同意；③術前準備充足；④合理安全麻醉；⑤技能操作熟練；⑥無菌觀念嚴格；⑦合理尋求協(xié)助；⑧術后適宜處理；⑨溝通順暢多樣；⑩關心同情患者；整體表現(xiàn)。教師根據學生完成的情況進行評估，評估結果分為五個層次：①不適應；②未執(zhí)行；③不符合要求；④符合要求；⑤表現(xiàn)優(yōu)異。指導教師對學生具體技能操作的優(yōu)缺點及需要改進的地方進行點評，記錄直接觀察時間、反饋時間。然后，師生雙方對此次測評滿意程度進行打分。最后，教師對學生知識、能力、素質層次進行評價，總結反饋，提出教學指導，促進教學持續(xù)改進。

使用DOPS評價表及傳統(tǒng)的骨髓穿刺考核表對臨床實習醫(yī)師進行考核，實際應用過程中效果良好，絕大部分醫(yī)學生都能達到95分以上(滿分100分)的成績，提高了醫(yī)學生骨髓穿刺技能。

在骨髓穿刺考核中，采用DOPS評價表聯(lián)合傳統(tǒng)骨髓穿刺考核表，對技能操作的難易程度提前分度，對考生之前同樣技能的經歷次數進行統(tǒng)計，客觀地評判該次考核。通過師生之間一對一的雙向反饋機制，促進了師生之間的良性互動，既幫助學生找到自己學習中的薄弱環(huán)節(jié)，又促使教師不斷完善教學方法、及時調整教學計劃。真正做到以學生為核心的教育評價目的[12-13]。

4 綜合穿刺虛擬訓練系統(tǒng)及DOPS評價表在骨髓穿刺教學中推廣的意義

臨床醫(yī)學是一門實踐性極強的學科，臨床專業(yè)的特殊性決定了醫(yī)學生不僅要有扎實的醫(yī)學理論知識，還要有精湛的實際操作能力[14]，而目前醫(yī)療教育的現(xiàn)狀造成醫(yī)學生普遍存在基本技能訓練不足的問題。通過反復地觀看骨髓穿刺錄像，教師講解骨髓穿刺要點，掌握骨髓穿刺的適應證、禁忌證、并發(fā)癥，使用綜合穿刺虛擬訓練系統(tǒng)進行臨床技能教學，可使學生較快地掌握骨髓穿刺的全過程，聯(lián)合模具，反復練習，增強了醫(yī)學生的自信心。使用DOPS評價表及傳統(tǒng)的骨髓穿刺考核表對臨床實習醫(yī)師進行考核，師生之間一對一，找出學生的薄弱環(huán)節(jié)，學生可合理尋求幫助，強化練習，熟練掌握骨髓穿刺技術。

但是，該系統(tǒng)也有缺點：骨髓穿刺的一些重要環(huán)節(jié)不能被模擬，如與患者交流、關心愛護患者、觀察患者反應等[15]，所以，模擬訓練不能代替臨床實踐。綜合穿刺虛擬訓練系統(tǒng)和模具練習可以作為前期訓練，提高對流程的熟練程度，為在真實患者身上操作打下扎實的基礎。DOPS評價表及傳統(tǒng)的骨髓穿刺考核表主觀因素占主導，期望出現(xiàn)能夠更客觀地評估醫(yī)學生實踐能力的考核方式。

基于臨床—虛擬—模具—DOPS評價—臨床的教學模式，優(yōu)于傳統(tǒng)的模具教學，值得提倡及推廣。也期待有更多合格的醫(yī)學生進入臨床實踐，服務患者。