精細(xì)化管理在兒科護(hù)理臨床教學(xué)中的應(yīng)用初探

楊少麗 馮超 李穎娟 唐利華 譚承臼

護(hù)理專業(yè)“高素質(zhì)應(yīng)用型人才”的培養(yǎng)，除了在校期間的理論知識(shí)和基本技能的學(xué)習(xí)以外，臨床實(shí)習(xí)是不可缺少的一部分?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》中明確指出“加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)人文教育和職業(yè)素質(zhì)教育，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，注重職業(yè)道德、創(chuàng)新精神和護(hù)理實(shí)踐能力培養(yǎng)?！盵1]。臨床實(shí)踐教學(xué)中，如何將理論聯(lián)系實(shí)踐，熟練掌握護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本實(shí)踐技能，是臨床教師的重要責(zé)任。但傳統(tǒng)的護(hù)理臨床教學(xué)采用“傳、幫、帶”模式，通常為一對(duì)一跟班式帶教方法，護(hù)生過多依賴于帶教老師，教學(xué)效果也會(huì)受帶教老師個(gè)人水平的影響，學(xué)習(xí)內(nèi)容隨意性大，缺乏規(guī)范性，從而影響臨床教學(xué)質(zhì)量。為了使臨床教學(xué)更好地發(fā)揮作用，我科于2016 年開始對(duì)進(jìn)入我科實(shí)習(xí)的護(hù)生進(jìn)行精細(xì)化管理，以提高我科的臨床帶教效果。精細(xì)化管理是運(yùn)用程序化、標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化的手段，使組織管理各單元精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運(yùn)行。精細(xì)化管理大致可以概括為4 個(gè)字，即精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)[2]?！熬笔蔷媲缶?，追求最好，將管理和護(hù)理服務(wù)做到最好；“準(zhǔn)”是準(zhǔn)確的信息、數(shù)據(jù)和計(jì)算，準(zhǔn)確的工作方法；“細(xì)”是細(xì)化操作、管理和服務(wù)；“嚴(yán)”是嚴(yán)格控制偏差，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和制度執(zhí)行。其強(qiáng)調(diào)對(duì)目標(biāo)分解細(xì)化和責(zé)任落實(shí)的過程，加強(qiáng)監(jiān)控，讓戰(zhàn)略規(guī)劃能有效地貫徹到每個(gè)環(huán)節(jié)并發(fā)揮作用的過程，也是提升整體執(zhí)行力的一個(gè)重要途徑[3-4]。

1 精準(zhǔn)教學(xué)目標(biāo)，制定詳盡教學(xué)計(jì)劃

以臨床教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向，規(guī)范兒科護(hù)理臨床教學(xué)活動(dòng)的開展，具體制定本科室實(shí)習(xí)手冊(cè)，明確教學(xué)目標(biāo)和考核評(píng)價(jià)方式。目標(biāo)制定注意結(jié)合我科特點(diǎn)，細(xì)化至周目標(biāo)、日目標(biāo)，循序漸進(jìn)，分階段施教。護(hù)士長(zhǎng)與帶教老師分級(jí)逐層負(fù)責(zé)，形成層層把關(guān)、分級(jí)管理的體系。帶教老師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)完成各階段的帶教任務(wù)，并經(jīng)常性考查護(hù)生，及時(shí)給予反饋，動(dòng)態(tài)調(diào)整帶教方法。護(hù)士長(zhǎng)定期或不定期的調(diào)查學(xué)生對(duì)帶教老師及帶教安排的滿意度，加強(qiáng)與護(hù)生溝通，聽取反饋和建議，對(duì)帶教質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)分析和整改，從而促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。

2 精選教師隊(duì)伍，為臨床教學(xué)夯實(shí)基礎(chǔ)

臨床教學(xué)質(zhì)量會(huì)對(duì)護(hù)生的學(xué)習(xí)效率及教學(xué)效果造成直接影響，直接決定了護(hù)生畢業(yè)后的臨床技能操作水平，終生繼續(xù)教育可能達(dá)到的高度，甚至可能會(huì)對(duì)日后護(hù)理安全以及護(hù)理隊(duì)伍的素質(zhì)造成負(fù)面影響[5]。培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的教師隊(duì)伍是提高教學(xué)質(zhì)量的前提，臨床教師的教學(xué)理念、理論基礎(chǔ)、知識(shí)儲(chǔ)備、職業(yè)素養(yǎng)和教學(xué)手段對(duì)教學(xué)質(zhì)量有重要意義。

2.1 精選教師隊(duì)伍

嚴(yán)格按照我院實(shí)習(xí)科室?guī)Ы汤蠋熧Y質(zhì)規(guī)定選拔，需滿足以下條件：具有本科及以上學(xué)歷、護(hù)師及以上職稱；有5 年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)；具有高校教師資格證并在醫(yī)院理論與技能考核中成績(jī)優(yōu)秀，層級(jí)考試一次通過等?？剖遗R床教學(xué)工作由護(hù)士長(zhǎng)把關(guān)，設(shè)教學(xué)護(hù)士（總帶教）1 名具體負(fù)責(zé)，教學(xué)護(hù)士除了滿足帶教老師資格以外還需要具備3 年及以上臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。

2.2 建立帶教老師培養(yǎng)體系

對(duì)已經(jīng)具備帶教資格的護(hù)士，根據(jù)帶教老師的層次制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，包括教學(xué)方法、科研能力、學(xué)科新進(jìn)展新理論等。同時(shí)，通過舉辦臨床技能教學(xué)比賽，深入了解帶教老師臨床技能教學(xué)開展的情況，以賽促教、以賽促學(xué)、以賽促改，加強(qiáng)教師自身內(nèi)涵建設(shè)，改進(jìn)教學(xué)方法，并建立教學(xué)問題經(jīng)驗(yàn)庫(kù)，以促進(jìn)臨床教學(xué)水平的整體提高。對(duì)于未達(dá)到帶教資格的護(hù)士定期培訓(xùn)，包括教學(xué)方法、課件制作、教學(xué)查房、試講、技能操作等，為科室儲(chǔ)備教師資源。

2.3 樹立精細(xì)化管理理念

科室開展精細(xì)化管理的專題培訓(xùn)，或通過“請(qǐng)進(jìn)來、走出去”的方式，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)精細(xì)化管理的認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變管理理念和教學(xué)理念，認(rèn)識(shí)并融入自身工作和臨床帶教中，準(zhǔn)確把握教學(xué)目標(biāo)，細(xì)化工作和教學(xué)的每個(gè)環(huán)節(jié)，以精益求精的態(tài)度和工作作風(fēng)，對(duì)護(hù)生從思想、學(xué)習(xí)、工作等全方面、全過程實(shí)施管理[6]。

3 細(xì)化教學(xué)流程，保證臨床教學(xué)質(zhì)量

3.1 制定實(shí)習(xí)手冊(cè)

根據(jù)教學(xué)目標(biāo)編寫實(shí)習(xí)手冊(cè)，包括科室規(guī)章制度、工作班次、崗位職責(zé)和具體教學(xué)內(nèi)容，對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)和?？浦R(shí)進(jìn)行逐條細(xì)化，明確教學(xué)重點(diǎn)和目標(biāo)，并實(shí)行帶教老師“一帶一”專人負(fù)責(zé)制，將教學(xué)任務(wù)落實(shí)到具體人員，學(xué)生每完成一項(xiàng)，均需帶教老師簽名確認(rèn)。以我科為例，在進(jìn)入科室的第1 天由教學(xué)護(hù)士集中入科教育，之后安排帶教老師，并在帶教老師的帶領(lǐng)下完成為期4 周的實(shí)習(xí)。護(hù)生應(yīng)在帶教老師的指導(dǎo)下分管2～4 位患兒，并在實(shí)習(xí)期間完成小講課和護(hù)理教學(xué)查房等任務(wù)。帶教老師亦應(yīng)注意培養(yǎng)其整體護(hù)理的理念，并引導(dǎo)其應(yīng)用護(hù)理程序的工作方法為患兒實(shí)施“以患兒及其家庭為中心”的整體護(hù)理。

3.2 以優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為契機(jī)，提高護(hù)生對(duì)護(hù)理的認(rèn)識(shí)

目前科室實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)生全程跟隨帶教老師為患兒提供連續(xù)、全程、人性化的專業(yè)護(hù)理。此過程中對(duì)疾病知識(shí)、?？谱o(hù)理、健康教育、心理護(hù)理等方面知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握更有連續(xù)性、系統(tǒng)性。帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生分管患兒的過程中，根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)一分配的技能操作項(xiàng)目有針對(duì)性地施教，結(jié)合病例講解相關(guān)專科知識(shí)，護(hù)生在鍛煉基礎(chǔ)護(hù)理技能的同時(shí)提升專科護(hù)理能力，并能掌握科室常見疾病的病情觀察方法和健康宣教技能。護(hù)生參與分管患兒，增加了其與患兒及家屬的溝通機(jī)會(huì)，且更貼近患兒，深入了解患兒情況，為護(hù)理延續(xù)服務(wù)提供依據(jù)，充分體驗(yàn)臨床整體護(hù)理內(nèi)涵。

3.3 以臨床路徑為導(dǎo)向，促進(jìn)護(hù)生對(duì)臨床的了解

我科實(shí)施規(guī)定病種臨床路徑管理，安排護(hù)生分管患兒時(shí)，優(yōu)先選擇符合臨床路徑的患兒。臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制訂的有嚴(yán)格順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程[7]。因而，此類病例更適用于護(hù)生的教學(xué)，有利于其明確入徑病種患兒的護(hù)理措施，盡快了解臨床工作方式，適應(yīng)臨床工作節(jié)奏。帶教老師持續(xù)性護(hù)理的同時(shí)，帶領(lǐng)護(hù)生全程參與，亦保持教學(xué)的連貫性；并注意強(qiáng)調(diào)臨床路徑中每個(gè)階段護(hù)理目標(biāo)的具體內(nèi)容，亦應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理重點(diǎn)的講解，即有整體意識(shí)，又突出重點(diǎn)，促進(jìn)護(hù)生對(duì)完整護(hù)理流程實(shí)施的把握，使其有信心、有能力迎接下一個(gè)患兒。在護(hù)生再次面對(duì)同一入徑病種患兒時(shí)，帶教老師應(yīng)鼓勵(lì)其嘗試自主完成全程照護(hù)工作，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)習(xí)成效的考查，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并在后續(xù)的教學(xué)中有針對(duì)性的進(jìn)行調(diào)整，完善教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量。

3.4 加強(qiáng)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)教育，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)

正因?yàn)樽o(hù)理工作環(huán)境和對(duì)象的特殊性，護(hù)士面臨嚴(yán)峻的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)生職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄，自我防護(hù)知識(shí)缺乏，其銳器傷的發(fā)生率較臨床護(hù)士更高，感染血源性傳染病的風(fēng)險(xiǎn)更大[8-9]。然而，目前國(guó)內(nèi)護(hù)士學(xué)?；?qū)W院并未開設(shè)職業(yè)防護(hù)課程，也沒有相應(yīng)的教材。職業(yè)防護(hù)教育的普遍缺乏導(dǎo)致護(hù)生職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄，未形成良好的行為習(xí)慣，成為職業(yè)暴露的高危群體[10-11]。因而，臨床教學(xué)更應(yīng)重視護(hù)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)教育，彌補(bǔ)學(xué)校教育的不足，加強(qiáng)對(duì)職業(yè)防護(hù)教育的重視。護(hù)生入科時(shí)，科室開展職業(yè)防護(hù)專題培訓(xùn)，引起重視，帶教過程中針對(duì)易發(fā)生職業(yè)損傷的環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)示范、強(qiáng)化訓(xùn)練和具體指導(dǎo)。

3.5 鍛煉溝通技巧，提高臨床實(shí)踐能力

溝通能力為護(hù)理專業(yè)學(xué)生的核心能力之一，掌握交流溝通技巧是護(hù)理教育的重要組成部分。護(hù)生由于社會(huì)經(jīng)歷少，經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)患兒理解不足，不能貫徹以人為本的護(hù)理觀念，往往刻板、機(jī)械地進(jìn)行護(hù)理操作，生搬硬套課堂教學(xué)溝通模式，易導(dǎo)致護(hù)生與患兒溝通不良。帶教老師需避免一味強(qiáng)調(diào)護(hù)理操作的重要性，應(yīng)兼顧操作過程中對(duì)學(xué)生溝通技巧方面的引導(dǎo)，先易后難，先示范后強(qiáng)化，循序漸進(jìn)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)溝通和有效溝通。

3.6 搭建師生溝通橋梁，實(shí)現(xiàn)無(wú)障礙溝通

我科對(duì)進(jìn)科實(shí)習(xí)的護(hù)生都建冊(cè)登記，建立帶教老師與護(hù)生交流微信群，建立上通下達(dá)的溝通機(jī)制，并通過多種途徑和方式解答護(hù)生學(xué)習(xí)過程中的疑問和不解，不僅僅對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)有所了解，還對(duì)其的專業(yè)思想、職業(yè)憧憬與規(guī)劃、生活等方面給予積極地引導(dǎo)，穩(wěn)固護(hù)生的專業(yè)思想，為以后進(jìn)入護(hù)理生涯做好鋪墊。

4 嚴(yán)格評(píng)價(jià)，促進(jìn)教學(xué)再提高

教育評(píng)價(jià)是全面檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的重要手段，是保障教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。通過過程性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)的有機(jī)結(jié)合，既注重實(shí)習(xí)的過程，又重視學(xué)習(xí)的結(jié)果，方能對(duì)護(hù)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量做出相對(duì)全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)結(jié)論。

嚴(yán)格按照周目標(biāo)進(jìn)行過程評(píng)價(jià)并記錄，及時(shí)了解目標(biāo)達(dá)成情況，并隨時(shí)調(diào)整教學(xué)方法，優(yōu)化教學(xué)策略，努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。對(duì)于終結(jié)性評(píng)價(jià)，我科有嚴(yán)格的出科考核規(guī)定，所有護(hù)生出科需完成實(shí)習(xí)自我鑒定和出科考試，包括理論考試和臨床技能考核，滿分均為100 分。我科已建成理論考試題庫(kù)，每套試題題型、題量和知識(shí)點(diǎn)分布均無(wú)顯著差異，在出科時(shí)隨機(jī)抽取一套試題進(jìn)行考查。此外，臨床技能考核作為衡量臨床護(hù)理教育的重要內(nèi)容，是檢驗(yàn)護(hù)生學(xué)習(xí)成果的重要手段，由帶教老師隨機(jī)抽取本科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目，采用技能直接觀察考核法（DOPS）考核護(hù)生，綜合我區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)的55 項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)和自編DOPS 測(cè)評(píng)量表進(jìn)行評(píng)分。DOPS 最早為英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)而成，主要用于評(píng)估住院醫(yī)師的臨床操作技能，后被應(yīng)用于其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[12]。DOPS 評(píng)分項(xiàng)目中涵蓋了護(hù)理知識(shí)、臨床技能、醫(yī)患溝通、職業(yè)素養(yǎng)四大臨床能力的評(píng)估[13]。最后，帶教老師根據(jù)護(hù)生的整體情況完成實(shí)習(xí)鑒定，同時(shí)，護(hù)生還需完成對(duì)本科室教學(xué)的滿意度調(diào)查和對(duì)帶教老師的帶教調(diào)查。此外，對(duì)帶教老師工作的考核亦同等重要，包括其基礎(chǔ)知識(shí)掌握能力、職業(yè)道德、教學(xué)能力、教學(xué)態(tài)度和專業(yè)技能等，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和績(jī)效激勵(lì)措施，促進(jìn)帶教積極性。對(duì)帶教不認(rèn)真或者不合格者，根據(jù)醫(yī)院相應(yīng)規(guī)定暫停或取消其帶教資格，從嚴(yán)要求，保證教學(xué)質(zhì)量。

5 結(jié)論

精細(xì)化管理模式是一種現(xiàn)代管理理念，是我科在多年臨床帶教的經(jīng)驗(yàn)上，結(jié)合對(duì)臨床教學(xué)的現(xiàn)狀，為改善傳統(tǒng)臨床帶教任務(wù)的模糊性，教學(xué)責(zé)任不明確性等方面實(shí)施精細(xì)化干預(yù)，優(yōu)化管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，保障了臨床帶教工作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，提升了帶教老師的積極性和帶教水平，幫助護(hù)生將學(xué)校學(xué)到的理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合起來，提升操作、溝通技巧，鍛煉了評(píng)判性思維和獨(dú)立工作的能力，亦提高了護(hù)生的滿意度。但在如何分層次帶教和帶教模式上還屬于探討階段，需要更深入和大量樣本的參與，及完善的評(píng)價(jià)體系的建立。