英國全科醫(yī)學體系對我國全科醫(yī)學工作的啟示和思考

周 煒

(浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000)

我國全科醫(yī)學起始于20世紀80年代末，至今已經(jīng)發(fā)展了近30年。但是目前我國的全科醫(yī)學發(fā)展的現(xiàn)狀是[1]：全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足、質(zhì)量不高，公眾對全科醫(yī)學的認識度較低，全科醫(yī)生制度建立仍面臨諸多問題。英國作為全科醫(yī)學的發(fā)源地，已建立了較為完善的全科醫(yī)生制度。學習和借鑒英國全科醫(yī)學的經(jīng)驗，對提高我國的基層社區(qū)衛(wèi)生服務能力、促進我國全科醫(yī)學的發(fā)展具有重要意義和價值。受英國皇家全科醫(yī)師學會(royal college of general practitioners，RCGP)的邀請，由浙江省衛(wèi)健委委派，筆者于2017年11月4-18日赴英國參加了由英國RCGP組織的全科醫(yī)生骨干師資培訓班的學習。在2周的培訓期間，筆者系統(tǒng)地了解和學習了英國全科醫(yī)學體系和制度、全科醫(yī)生培訓和考核等多方面內(nèi)容，深感英國完善的全科醫(yī)學體系和成熟的全科醫(yī)生制度在很多方面值得我們學習和借鑒。

1 英國全科醫(yī)學的基本情況

1.1 英國國民健康服務體系

英國國民健康服務體系(national health service，NHS)成立于1948年。NHS是一個直接受政府領導的獨立組織機構，它的主要職責是改善居民的健康狀態(tài)，具體內(nèi)容包括：致力于提高醫(yī)療服務質(zhì)量和改善居民健康狀態(tài)；監(jiān)督臨床服務購買委員會的運行，為其提供資金；購買基本醫(yī)療、?？品蘸推渌鐓^(qū)服務。NHS的服務分為三級：90%以上的初級基層醫(yī)療服務由全科診所提供；需要特殊檢查或?qū)？品沼扇漆t(yī)生轉(zhuǎn)診到相應的二級地區(qū)綜合性醫(yī)院；需要器官移植、整形、腫瘤等復雜專科治療者再轉(zhuǎn)診到大區(qū)以上三級醫(yī)院。但各種急性病的診治可直接到醫(yī)院看急診。

1.2 嚴格的社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度

英國擁有嚴格的社區(qū)首診制度，居民必須選擇一所全科診所簽約注冊，才能免費享受NHS提供的醫(yī)療服務，99%居民注冊了自己的全科診所。全國90%的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務需求由全科診所來完成，而醫(yī)療花費僅占整個醫(yī)療費用的9%左右，和單海燕等[1]報道一致。這種模式取得的成效得到了英國國民的認可和國際同行的充分肯定。

嚴格的轉(zhuǎn)診制度要求居民患病時，必須先到簽約的全科診所就診，接受全科醫(yī)生的診療；只有在簽約全科醫(yī)生無法診療疾病的情況下，患者才會被轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。全科醫(yī)生在轉(zhuǎn)診前，會與上級醫(yī)院的專科醫(yī)生進行電話溝通，確認后開具紙質(zhì)或者電子的轉(zhuǎn)診信到不同的上級醫(yī)院。但緊急情況除外，如急診、急性心腦血管疾病發(fā)作、意外事故等，患者可以直接到醫(yī)院就診。最后，患者在轉(zhuǎn)診后的相關后續(xù)處理情況和結果都會及時反饋到全科醫(yī)生這里，便于全科醫(yī)生為患者做好連續(xù)性的健康管理服務工作。一般全科診所的轉(zhuǎn)診率為5%。

1.3 全科診所

全科診所是英國基礎醫(yī)療服務中最重要的組成部分，在NHS中發(fā)揮了極其重要的作用。全科診所主要由合伙人(自己也是全科醫(yī)生)、薪水制的全科醫(yī)生(拿固定工資)、兼職全科醫(yī)生、接待員、行政管理、護士、地區(qū)護士、健康服務助理、后勤人員等組成。在英國平均每個全科醫(yī)生簽約服務1600人左右，全科醫(yī)生在門診每次接診一個簽約患者約10～15min。服務特點：全科診所與社區(qū)服務團隊一起協(xié)同提供整合性的社區(qū)衛(wèi)生服務，充分發(fā)揮健康“守門人”的作用。全科醫(yī)生服務內(nèi)容：承擔注冊患者(居民)的疾病診療，意外傷害的預防，急救醫(yī)療，傳染病、慢性疾病的治療和管理，婦女保健，兒童保健，老年保健，家庭護理，社區(qū)康復，健康教育等。經(jīng)過處方權培訓的護士有處方權。地區(qū)護士在英國全科醫(yī)生團隊中扮演非常重要的角色，承擔了部分全科醫(yī)生和診所實踐護士的工作。地區(qū)護士大部分時間進行家訪，主要負責患者的身心照顧，安排督促服藥，替患者到全科醫(yī)生處續(xù)開藥，進行臨終關懷，開展慢性病隨訪及健康教育等[2-4]。

在英國養(yǎng)老是以與全科醫(yī)生互相結合的方式來實施，他們允許社會資本參與該項工作，與政府簽訂長期合同，他們養(yǎng)老過程中的醫(yī)療服務是由全科醫(yī)生實現(xiàn)的。全科診所在注冊居民中的老年衰弱問題上起主導作用，它與社區(qū)服務團隊合作共同做好老人的醫(yī)療照護和生活照顧。全科診所還要經(jīng)常主動了解老年患者的醫(yī)療照護情況，在整個服務過程中起核心帶頭作用。

1.4 全科醫(yī)生培訓和考核

在英國，成為一名全科醫(yī)生要經(jīng)歷“5+2+3”的規(guī)范化培訓過程(5年的醫(yī)學本科教育，2年的基礎培養(yǎng)，3年的醫(yī)院和全科診所規(guī)范化培訓)。2年的基礎培養(yǎng)包括臨床實踐和臨床技能。3年的規(guī)范化培訓主要在醫(yī)院和全科診所輪轉(zhuǎn)，分為3個階段“6+ 18 + 12”：6個月在全科診所學習；18個月在綜合性大醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，不同領域的學習，每個?？贫家啠?2個月固定在一家全科診所當醫(yī)生，每個學員會有自己的導師，要學習如何在帶教老師的監(jiān)督下獨立接診、獨立進行技能操作等。同時學員要通過理論考、實踐操作考、日常評考3個方面7大考核后才能成為一名真正的全科醫(yī)生。通過培訓過程，使全科醫(yī)生掌握以患者為本的理念、以社區(qū)為導向的綜合性服務、基本醫(yī)療能力、初級保健的管理、全面的醫(yī)學課程及解決具體問題的技巧等。

英國所有的全科醫(yī)生必須注冊。英國全科培訓大綱要求全科醫(yī)生每5年重新注冊認證一次。全科醫(yī)生的考核由英國醫(yī)學教育委員會和RCGP來組織，評估內(nèi)容有：成本效益、質(zhì)量改進、最新進展、投訴及重大事件的發(fā)生情況及處理、同行間評估等。繼續(xù)教育方式有課程學習、雜志、會議、網(wǎng)上學習等，每人每年需要有50個學時的學分。

2 啟示與思考

2.1 以分級診療為契機 逐步建立完善的全科醫(yī)生“守門人”制度

2015年9月，國務院辦公廳發(fā)布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，分級診療將成為醫(yī)療改革的重點。分級診療真正落地實施的關鍵是全科醫(yī)生要有“接得住”的能力[5]。我國全科醫(yī)學起步晚，目前的現(xiàn)狀是接受規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生較少；全科醫(yī)生年齡、學歷、技術職務結構不合理，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位存在差距?？梢越梃b英國全科醫(yī)生慢性病管理的經(jīng)驗，以慢性病管理為突破口開展分級診療工作。對于診斷明確的慢性病重在管理，而管理應是全科醫(yī)生的強項，可以在?？漆t(yī)生幫助下指導患者規(guī)范用藥、定期復查、健康宣教、及早發(fā)現(xiàn)病情變化等。全科醫(yī)生在此過程中，逐漸與患者、家屬等建立牢固關系，獲得信任并形成長期默契的診療關系。最終在此基礎上，漸漸由慢性病管理轉(zhuǎn)為居民健康“守門人”，幫助解決居民的所有健康問題，真正擔當起社區(qū)首診的職責。

2.2 綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學科的學科建設

在英國，全科醫(yī)生都是在社區(qū)的全科診所，綜合性醫(yī)院是沒有全科病房的。而在我國，目前全科醫(yī)生分為2個層次，第一個層次是基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生，第二個層次是綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)生。對于綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)學科如何進行學科建設和發(fā)展，英國也沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗和模板。結合我國目前的國情，盧崇蓉[6]等認為綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學科應以全科醫(yī)療為基礎，開展全科門診、全科病房工作，提供“以患者為中心”的連續(xù)性服務為模式，以提高民眾的健康水平為目標的全人、全程性的全科醫(yī)療服務；以全科教學為重點，加強全科醫(yī)學科師資隊伍建設，健全教學管理及教學模式，實施貫穿全科理念的教學；基于全科醫(yī)療及全科教學的實際需求，開展全科科研工作，以科研推動醫(yī)療、反哺教學；以全科人才培養(yǎng)為目的，全科醫(yī)療、教學、科研工作協(xié)同發(fā)展，從而促進全科醫(yī)學科的全面發(fā)展。2018年8月國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地(綜合性醫(yī)院)全科醫(yī)學科設置指導標準(試行)的通知》，《通知》明確指出認定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的綜合性醫(yī)院，到2019年12月底前必須獨立設置全科醫(yī)學科，并從設置目的、設置原則、設置要求和基本職能4個方面對全科醫(yī)學科的學科建設提出了基本要求。

2.3 進一步加強全科住培基地規(guī)范化建設和全科師資隊伍建設

全科醫(yī)生規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的主要途徑，是國際醫(yī)學界公認的全科醫(yī)生本科畢業(yè)后的繼續(xù)教育制度[7]。而全科醫(yī)學師資綜合能力的提高是培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的根本保障。目前的現(xiàn)狀是，在大多數(shù)綜合性醫(yī)院，全科醫(yī)生的培訓和全科的帶教師資基本上是由原來的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的?？漆t(yī)生來承擔，這些?？漆t(yī)生往往缺乏系統(tǒng)的全科思維，更多的是從?？平嵌葌魇谄鋵？浦R、專科思維和判斷能力。而這樣培訓出來的全科醫(yī)生本質(zhì)上還是?？漆t(yī)生，與全科醫(yī)生需要的“以患者為本”提供全人、全面、全程的整合性醫(yī)療照顧服務的培訓要求不相符。因此，必須對全科住培基地進行規(guī)范化建設和加強全科師資隊伍建設，才能從根本上培養(yǎng)出合格的、適應基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需要的全科醫(yī)學人才。應該建立一套科學、統(tǒng)一、具體的全科醫(yī)生師資準入標準、培訓及考核的評價體系，重視對全科師資帶教技能的培訓。

2.4 加快推進養(yǎng)老服務與基層醫(yī)療衛(wèi)生相結合的醫(yī)養(yǎng)結合模式

我國是世界上老年人口最多的國家，目前老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越顯著。但我國有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資源以及彼此相對獨立的服務體系遠遠不能滿足老年人的需求，迫切需要一種新的模式為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老結合的服務。2015年國務院辦公廳發(fā)布了《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》，將醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)、家庭，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)務人員和社區(qū)、居家養(yǎng)老結合，為老年人提供連續(xù)性的健康管理服務和醫(yī)療服務[8]。醫(yī)養(yǎng)結合作為一種新型的養(yǎng)老模式，其核心在于將醫(yī)療服務融入到養(yǎng)老服務中，讓老年人獲得適宜養(yǎng)老的同時，得到滿意的醫(yī)療服務[9]。因此可以借鑒英國的養(yǎng)老服務模式和經(jīng)驗，加快推進我國的養(yǎng)老服務與基層醫(yī)療衛(wèi)生相結合的醫(yī)養(yǎng)結合模式，充分發(fā)揮社區(qū)全科醫(yī)生在養(yǎng)老服務中的重要作用，以有效解決我國養(yǎng)老難的問題。

2.5 充分發(fā)揮社區(qū)護士作用，可增設醫(yī)師助理等職位

在英國全科醫(yī)生團隊中，地區(qū)護士扮演非常重要的角色，甚至承擔了部分全科醫(yī)生的工作。經(jīng)過處方權培訓的護士有處方權，可以替患者到全科醫(yī)生處續(xù)開藥，開展慢性病隨訪及健康教育等。目前我國的全科醫(yī)生還是非常緊缺的，可以借鑒英國的經(jīng)驗，必要時可以考慮對我國社區(qū)護士的臨床技能等進行相關培訓，或通過培訓醫(yī)師助理等，以提升與醫(yī)生攜手合作的能力，從而緩解全科醫(yī)生越來越緊缺的矛盾并節(jié)省開支。