王檀教授中醫(yī)康復(fù)療法治療肺癆喘證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉繼民 王 檀

（1 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院二部肺病康復(fù)科，吉林 長春 130033；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，吉林 長春 130117）

喘證，主要是指肺系疾病本身或者它臟相干，引起肺臟宣發(fā)有余，肅降不及，導(dǎo)致肺氣壅滯而出現(xiàn)喘促、氣短，呼吸困難，甚至張口抬肩，不能平臥等癥候群的一種疾?。?］。其發(fā)病關(guān)鍵在于肺氣壅滯，即：肺氣宣發(fā)有余，肅降不及；其病因包括外感及內(nèi)傷，外感導(dǎo)致的喘證易于治療，內(nèi)傷導(dǎo)致的喘證不易治療；遷延日久則肺臟體用受損而難以恢復(fù)，則呼吸難復(fù)而發(fā)展成肺癆，導(dǎo)致疾病遷延不愈；甚至發(fā)展成喘脫而見急癥，多預(yù)后不佳［2］。吾師王檀教授，從事呼吸系統(tǒng)疾病臨床工作多年，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長應(yīng)用中醫(yī)康復(fù)手段，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的個(gè)體化治療，臨床效應(yīng)浮鼓，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)治療分享如下。

1 醫(yī)案分析

患者李某某，男，60歲。因反復(fù)咳嗽、胸悶5年，加重伴喘促1個(gè)月。于2018年1月17日經(jīng)門診以“慢性喘息型支氣管炎，急性發(fā)作期；肺炎”收治入院。

現(xiàn)病史：患者緣于5年前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，胸悶、胸痛癥狀，曾于我院就診，經(jīng)行相關(guān)檢查診斷為“大葉性肺炎”，經(jīng)住院治療（具體用藥用量不詳）后，病情好轉(zhuǎn)出院，此后胸悶、咳嗽癥狀時(shí)有反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，好發(fā)于感冒及季節(jié)更替時(shí)，未予重視及治療。1個(gè)月前因感寒后出現(xiàn)上癥再發(fā)加重并伴有喘促癥狀，自行間斷口服“肺寧顆粒、羅紅霉素”后，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，且呈進(jìn)行性加重，今日為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療而入我病區(qū)。現(xiàn)癥：喘促，活動(dòng)后加重，咳嗽，咯少量白痰，質(zhì)粘難出，胸悶，偶有夜間憋醒，咽部異物感，乏力，畏寒，惡風(fēng)，納可，寐差，小便正常，大便質(zhì)粘，不成形，日1次，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑。查體：體溫：36.9℃，脈搏：76次/分，呼吸：21次/分，血壓：110/70 mm Hg?？诖铰园l(fā)紺，聽診雙肺呼吸音減弱，左上肺可聞及少量濕啰音，余未見異常。既往史：高脂血癥病史8年；脂肪肝病史8年。理化檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖回報(bào)示：未見明顯異常；呼出氣一氧化氮測(cè)定示：呼氣NO濃度均值34 ppb。肺部CT是：雙肺紋理增強(qiáng)、紊亂，左肺上葉可見小片狀密度增高影，邊緣模糊；考慮左肺上葉少許炎癥；心電圖示：竇性心律，QRS額面電軸左偏36°，大致正常心電圖。肺功能示：輕度阻塞性通氣功能障礙；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性；肺儲(chǔ)備88%，F(xiàn)VC=86.6%，F(xiàn)EV1=90.7%，F(xiàn)EV1/FVC=88.34%，MEF75=112.4%，MEF50=108.9%，MEF25-75=91.4%；肺彌散功能輕度減退；殘總比中度增高；氣道阻力正常。血脂常規(guī)示：甘油三酯2.54 mmol/L，高密度脂蛋白1.81 mmol/L，低密度脂蛋白4.00 mmol/L，載脂蛋白B 1.25 g/L。血?dú)夥治鍪荆篜H 7.42，PCO 244 mm Hg，PO 270 mm Hg，HCO3 28.5 mmol/L，SaO 294%。中醫(yī)診斷：喘證（痰濁中阻）；肺癆，肺癆及脾；西醫(yī)診斷：慢性喘息型支氣管炎，急性發(fā)作期；肺炎；低氧血癥。

2 康復(fù)診療計(jì)劃

康復(fù)前評(píng)估：患者無心絞痛，無高血壓，6分鐘步行試驗(yàn)情況：6分鐘步行距離425米，運(yùn)動(dòng)中氣短指數(shù)2/10級(jí)，靜息血氧飽和度93%，運(yùn)動(dòng)后血氧飽和度92%，靜息心率80次/分，運(yùn)動(dòng)后心率102次/分。體重指數(shù)：23.4 kg/m2。肺功能示：輕度阻塞性通氣功能障礙；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性；肺儲(chǔ)備88%，F(xiàn)VC=86.6%，F(xiàn)EV1=90.7%，F(xiàn)EV1/FVC=88.34%，MEF75=112.4%，MEF50=108.9%，MEF25-75=91.4%；肺彌散功能輕度減退；殘總比中度增高；氣道阻力正常。

綜合評(píng)估結(jié)論：患者為中老年女性，喘促，活動(dòng)后加重，6分鐘步行提示中度心功能不全，肺通氣功能輕度阻塞性。

2.1 辨證施治 患者以喘促、咳嗽為主證，故辨病為喘證；已經(jīng)患有肺系疾患多見，勞損肺體，導(dǎo)致體用耗損，勞而不復(fù)，故辨病為肺癆患者。為老年男性，加之平素飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)停，上犯于肺，肺氣壅滯，故見喘促；肺失宣降，故見咳嗽、咯痰等癥。濕郁日久化熱，濕熱蘊(yùn)于下焦，故見大便質(zhì)粘等癥。結(jié)合舌脈，符合辨證。治以理氣化痰，寬胸散結(jié)，予小陷胸湯加減；黃連15 g，瓜蔞20 g，柴胡20 g，白芍20 g，川芎10 g，枳殼20 g，陳皮15 g，當(dāng)歸10 g，茯苓30 g，神曲15 g，郁金30 g，香附15 g，白術(shù)30 g，厚樸10 g，清半夏12 g，大黃6 g。上藥水煎取汁300 mL，150 mL日2次口服。

2.2 辨證施膳 三子綠豆飲：原料：炒萊菔子30 g，炒白芥子10 g，炒蘇子15 g，綠豆50 g，綠茶3 g。制法：上藥沖凈，加水適量煎湯，代茶頻飲。

2.3 中醫(yī)意療（情緒調(diào)整） 保持情緒樂觀，禁大怒、大悲，以免傷肝傷肺；故禁大悲（憂）、大恐，以免驚擾肺志、腎志，內(nèi)耗肺腎，不利于疾病的康復(fù)。

2.4 調(diào)息指導(dǎo) “寬進(jìn)徐出”，即：慢慢的吸氣至胸廓自然打開，然后舉頜慢慢呼出，中間可以屏氣3~5秒，同時(shí)在呼氣的同時(shí)，配合可以配合用力呵氣，以促進(jìn)肺氣肅降。同時(shí)可以配合放松呼吸控制法、哈氣法（huffing）、咳嗽法、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)等方法。

2.5 日常生活指導(dǎo) （1） 著衣：患者目前體表瘀滯、體內(nèi)火邪內(nèi)郁明顯，因此著裝禁過于艷麗，可以選擇色澤相對(duì)較為暗淡衣物；如：黑色、灰色的衣服；有利于火邪內(nèi)斂；同時(shí)禁寒衣，就是注意保暖，尤其此時(shí)天氣相對(duì)寒冷，務(wù)必保暖，以免因寒而導(dǎo)致體表瘀滯加重。

（2）居處：易于居住于室內(nèi)相對(duì)靜謐之所，可以聽語調(diào)相對(duì)低沉的音樂，如古典樂；同時(shí)居處色調(diào)以淡幽為主，不易于過于光鮮艷麗；以免擾動(dòng)心神，引動(dòng)肝火克脾，加重痰濁中阻。

（3）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：建議“微動(dòng)四極”，以四肢為主，如：太極拳、八段錦及四肢聯(lián)動(dòng)等；可以聽語調(diào)相對(duì)低沉的音樂，有利于脾腎的攝納；如：佛教相關(guān)的音樂。就目前而然，建議早睡晚起，使志伏而勿擾陽氣，避免火邪過于內(nèi)擾。

運(yùn)動(dòng)方案如下：有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（四肢聯(lián)動(dòng)），強(qiáng)度L1級(jí)，每次15 min，每周3次，以增強(qiáng)心肺功能，運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測(cè)血壓、血氧、心率；目標(biāo)心率=（220~60） ×（0.65～0.85）。

104~136次/分之間。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：一般為目標(biāo)心率累計(jì)時(shí)間達(dá)到20~30 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間長短宜與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相互調(diào)節(jié)。

運(yùn)動(dòng)方式，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，目前以四肢聯(lián)動(dòng)為主。

運(yùn)動(dòng)頻率：5次/周，不要中斷運(yùn)動(dòng)2 d以上。

運(yùn)動(dòng)周期：暫定3周。

運(yùn)動(dòng)之前做10~15 min的準(zhǔn)備活動(dòng)，如：肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)，然后行四肢聯(lián)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)之后，可以行呼吸體操。

運(yùn)動(dòng)之前做10~15 min的準(zhǔn)備活動(dòng)，如：肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)，然后行四肢聯(lián)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)之后，可以行呼吸體操。2.6針刺治療 以寬胸理氣，止咳化痰為主，具體選穴如下：列缺、尺澤、天突、中府、云門、豐隆、膻中、合谷、中脘、天樞、足三里、肺俞、脾俞、胃俞，上穴行針得氣后留針30 min，日1次，周5次。方解：列缺、尺澤、中府、云門止咳平喘，清瀉肺火；豐隆乃滌痰要穴，可以化痰；中脘、足三里、脾俞、胃俞健脾和胃化濁，天樞為大腸經(jīng)的募穴，可以排便降濁；天突、膻中可以寬胸理氣。諸穴合用，共奏寬胸理氣，止咳化痰之功。

2.7 臟腑推拿治療 順時(shí)針摩腹以通胃腸之氣以降濁，一指禪推闌門、巨闕、上脘、中脘、建里以開中焦之氣健脾和胃，一指禪推天樞、大橫可以排便降濁；一指禪推氣海、關(guān)元穴以培補(bǔ)元?dú)?，按揉帶脈穴以解除帶脈對(duì)諸經(jīng)的約束，勾點(diǎn)天突、按揉璇璣、華蓋、膻中穴以寬胸理氣，平推前胸以寬胸理氣，按揉肺俞、脾俞、胃俞穴以激發(fā)各臟腑之功能，平推肩背為整理手法。每次施術(shù)30 min，每周 5 次［3］。

2.8 健身氣功 八段錦每日1次。

2.9 中藥塌漬治療 予清熱止咳之中藥塌漬，具體見下：防風(fēng)10 g，藿香10 g，梔子10 g，黃芩10 g，冰片5 g，蒲公英10 g，川芎10 g。上方諸藥粉碎，蜂蜜調(diào)勻后，每日1次，外敷（雙肺）。

2.10 其他治療 喘可治注射液4 mL日2次肌注；同時(shí)配合抗生素治療。

經(jīng)12天治療，患者活動(dòng)后氣短，胸悶較前明顯減輕，已無咳嗽、咯痰，乏力較前明顯減輕，無畏寒、惡風(fēng)癥狀，納可，寐可，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。查：口唇紅潤，聽診：雙肺呼吸音弱較前改善，未聞及明顯干濕啰音。鑒于患者自訴病情較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，因此進(jìn)行評(píng)估如下：復(fù)檢6 min步行試驗(yàn)情況：6 min步行距離480 m，運(yùn)動(dòng)中氣短指數(shù)2/10級(jí)，靜息心率80次/min，靜息血氧飽和度94%，運(yùn)動(dòng)后心率102次/min，運(yùn)動(dòng)后血氧飽和度93%。復(fù)檢肺部CT示：雙肺紋理增強(qiáng)、紊亂，左肺上葉可見小索條影；提示感染灶明顯吸收。6 min步行實(shí)驗(yàn)，距離提高超過50 m，肺部CT提示感染灶明顯吸收，同時(shí)患者癥狀明顯改善，患者強(qiáng)烈要求出院，但是康復(fù)治療尚未達(dá)到療程，因此結(jié)合患者目前的表現(xiàn)，特?cái)M定出院后康復(fù)治療如下：（1）繼續(xù)門診口服中藥以調(diào)理臟腑功能；（2）繼續(xù)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉，方式為功率自行車訓(xùn)練，每次20 min，每周3次，監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)中血壓、血氧、心率變化。運(yùn)動(dòng)后自我體力感覺與在院時(shí)運(yùn)動(dòng)后相當(dāng)即可，不可劇烈運(yùn)動(dòng)；（3）健身氣功八段錦每日1次保持練習(xí)；（4） 飲食宜清淡，不可多食肥甘厚味之品，生冷食物應(yīng)禁忌；（5） 6個(gè)月可復(fù)查肺功能。病情變化隨時(shí)就診。

3 按語

在整個(gè)治療過程中，囑患者堅(jiān)持門診康復(fù)指導(dǎo)，病情未再反復(fù)；“肺主皮毛，肺朝百脈，百脈朝肺，”通過外用中藥及其針刺、推拿，使局部經(jīng)絡(luò)通暢，經(jīng)絡(luò)為氣血的通路，精氣血脈通暢，更有利于提高內(nèi)服藥物吸收；運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法，微動(dòng)四極，促進(jìn)中焦脾胃斡旋機(jī)制的恢復(fù)，有利于改善上焦的肺氣壅滯；同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)意療的方式，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)飲食、居處、調(diào)息、運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，可以提高療效，能夠明顯縮短療程，減輕患者痛苦，降低了治療成本，明顯提高了患者生活質(zhì)量及體質(zhì)狀態(tài)，減少了再次住院率。