不同機械通氣潮氣量對肺損傷影響研究

白 楊，劉尚典

1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院群力院區(qū) EICU，黑龍江 哈爾濱 150077；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心外科，黑龍江 哈爾濱 150001

急性肺損傷可由多種直接、間接因素引起，表現(xiàn)為不同程度的肺泡上皮細胞及毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導致患者出現(xiàn)急性低氧性的呼吸功能不全，對患者通氣、血流相關(guān)參數(shù)造成不同的影響，甚至可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，危及生命[1-2]。目前，治療肺損傷的方法仍以機械通氣為主，不僅能有效降低對肺部的病理損傷，同時，還能進一步減少回心血量，避免對顱腦靜脈回流造成較大影響[3]。但機械通氣治療無法確保較高的治愈率，因為對于急性肺損傷患者，選擇不恰當?shù)某睔饬窟M行機械通氣治療，不僅無法更好的治療疾病，甚至可進一步加重肺損傷。本研究根據(jù)壓力-容積曲線對呼氣末正壓進行選擇，并制定不同潮氣量的治療方案，探討不同機械通氣潮氣量對肺損傷的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年6月至2017年6月收治的66例急性肺損傷患者為研究對象。按照壓力-容積曲線下拐點+0.196 kPa確定呼氣末正壓，根據(jù)壓力-容積曲線的上拐點對應出潮氣量，其中，給予100%潮氣量者為A組(n=22)、給予85%潮氣量者為B組(n=22)、給予70%潮氣量者為C組(n=22)。A組患者男性12例，女性10例；年齡31～69歲，平均年齡(43.24±3.19)歲；肺部炎癥9例，多臟器功能損傷8例，復合外傷5例；急性肺損傷時間2～5 d，平均(3.45±0.41)d。B組患者男性13例，女性9例；年齡32～66歲，平均年齡(42.19±4.02)歲；急性肺損傷時間3～6 d，平均(3.29±0.32)d；肺部炎癥10例，多臟器功能損傷6例，復合外傷6例。C組患者男性10例，女性12例；年齡33～64歲，平均年齡(40.29±3.23)歲；急性肺損傷時間3～6 d，平均(3.61±0.32)d；肺部炎癥8例，多臟器功能損傷8例，復合外傷6例。各組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意。

1.2 治療方法 患者在接受機械通氣治療期間采用低流速法對壓力-容積曲線進行測定與計算，按照壓力-容積曲線的下拐點+0.196 kPa確定呼氣末正壓。A組給予100%潮氣量為(8.2±1.4) ml/kg、B組給予85%潮氣量為(7.0±1.3) ml/kg、C組給予70%潮氣量為(6.3±1.5) ml/kg。

1.3 觀察指標 比較各組患者經(jīng)不同機械通氣潮氣量后，血流動力學參數(shù)指標、肺通氣及換氣、肺力學特征指標的變化[4]。采用監(jiān)護儀測量患者血流動力學參數(shù)，包括心率、平均動脈壓、中心靜脈壓。利用呼吸機獲得肺機械力學參數(shù)相關(guān)指標，包括氣道峰值壓、平均氣道壓、肺靜態(tài)順應性。采用血氣分析儀測量患者肺通氣及換氣功能指標，包括動脈血氣pH值、氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 治療后血流動力學參數(shù)指標比較 各組患者治療后平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組、C組患者治療后心率、中心靜脈壓均明顯低于A組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組與C組治療后心率、中心靜脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療后血流動力學參數(shù)指標比較

注：與A組比較，①P<0.05

2.2 治療后肺通氣及換氣功能指標比較 各組患者治療后動脈血氣pH值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組、C組患者治療后氧分壓、氧合指數(shù)均明顯低于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組、B組治療后二氧化碳分壓明顯低于C組，且A組低于B組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療后肺通氣及換氣功能指標比較

注：與B組比較，①P<0.05；與C組比較，②P<0.05

2.3 肺機械力學特征指標比較 B組、C組的氣道峰值壓、平均氣道壓明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)：B組與C組氣道峰值壓、平均氣道壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組、C組肺靜態(tài)順應性明顯低于B組，且A組低于C組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 肺機械力學特征指標比較

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

3 討論

急性肺損傷可表現(xiàn)為不同程度的肺泡血管屏障破壞、肺部通透性增加以及肺泡表面活性物質(zhì)降低，且該病的發(fā)生發(fā)展常受多種因素影響，降低肺功能，甚至可對患者生命健康造成較大威脅[5-6]。目前，針對急性肺損傷的治療仍以肺保護性通氣策略為主，為安全的通氣措施，同時，能夠有效改善氧合情況，利用適當?shù)某睔饬恐委熯€可有效減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生，安全性較高[7-8]。針對急性肺損傷的病理特點而言，患者肺部發(fā)生塌陷的病變區(qū)域并不夠均勻，且肺保護性通氣策略能導致部分肺泡發(fā)生過度通氣，甚至出現(xiàn)因肺部膨脹不完全而導致肺泡加速塌陷，更甚者可出現(xiàn)形成剪切傷的情況，影響預后[9-10]。因此，針對患者病情，選擇合適的機械通氣潮氣量至關(guān)重要，可更好的提高肺部治療的順應性，改善血流動力學相關(guān)參數(shù)指標。

本研究結(jié)果顯示，當在呼氣末正壓恒定的情況下，相比于100%、70%的潮氣量，85%潮氣量能夠改善對血流動力學指標的影響，還可進一步提高胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流，但若潮氣量水平過高，在100%潮氣量時，患者出現(xiàn)心率增快或中心靜脈壓明顯升高的情況，增加了對血流動力學參數(shù)的影響。因此，初步判斷相比于100%潮氣量，85%、70%潮氣量對患者血液循環(huán)的負面影響較少，安全性較高[11-12]。結(jié)合患者肺通氣及換氣指標，為避免機械通氣誘導肺損傷應采取小潮氣量治療，但潮氣量過小可能導致CO2潴留，甚至引起高碳酸血癥，加重患者肺功能損傷[13]。對肺機械力學參數(shù)相關(guān)結(jié)果觀察發(fā)現(xiàn)，當潮氣量明顯升高時，雖能治療疾病，但同時能引起肺部損害，過高或過低的潮氣量均會對患者肺部順應性造成影響[14]。當潮氣量在85%時，能夠獲得更好的平衡點，應用于肺損傷患者中更加合適，與既往研究報道相一致[15]。

綜上所述，以壓力-容積曲線的下拐點來確定呼氣末正壓值，以上拐點壓力對應的潮氣量的85%對潮氣量進行調(diào)節(jié)與設(shè)定，能夠更好的符合個體化保護性通氣策略，更好的改善肺順應性，在治療肺損傷方面取得較好效果。本研究樣本量較小，需要不斷擴大樣本量以獲得更加準確的治療結(jié)果。