2017鼻咽癌國際臨床靶區(qū)勾畫指南解讀

虞魯詩，宋啟斌，韓光

0 引言

放射治療是目前公認(rèn)的鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）根治性治療方式。然而由于鼻咽腔較狹小，周圍鄰近組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且鼻咽癌又具有易擴(kuò)散的腫瘤生物學(xué)特性，導(dǎo)致鼻咽癌放療靶區(qū)的勾畫一直存在爭議。Ng等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腫瘤中照射劑量低于66.5 Gy的體積超過3 cm3時(shí)，五年局部控制率就會(huì)從90%下降至54%。由此可見放療劑量不足是影響鼻咽癌治療效果的重要因素之一。因此，為確保原發(fā)腫瘤、亞臨床病灶以及可疑病灶獲得各自所需劑量，準(zhǔn)確勾畫腫瘤區(qū)（goss tumor volume, GTV）和臨床靶區(qū)（clinical target volume, CTV）就顯得極為重要。

現(xiàn)有的靶區(qū)勾畫指南對(duì)于部分解剖結(jié)構(gòu)輪廓的定義意見不一，且往往沒有完全針對(duì)鼻咽腔周圍重要危及組織和非目標(biāo)組織結(jié)構(gòu)的勾畫提出完整的建議，因此有必要進(jìn)行新的一輪回顧、比較與探討，以細(xì)化鼻腔、口腔、口咽、喉、下咽等解剖結(jié)構(gòu)，在充分考慮鼻咽癌擴(kuò)散模式的基礎(chǔ)上，制定一份國際靶區(qū)勾畫共識(shí)以供臨床參考?；诖四康模瑏碜詠喼蓿ㄖ袊?、中國香港、韓國、新加坡、中國臺(tái)灣）、澳大利亞、北美洲（加拿大、美國）、沙特阿拉伯和歐洲（比利時(shí)、丹麥、法國、荷蘭、土耳其、英國）等的鼻咽癌專家對(duì)現(xiàn)有的鼻咽癌臨床和病理方面的證據(jù)進(jìn)行回顧分析，對(duì)已公布的靶區(qū)勾畫指南進(jìn)行比較，并進(jìn)行了充分的思考和深入的探討。最終匯總意見，制定出《鼻咽癌國際臨床靶區(qū)勾畫指南》，于2017年11月在線發(fā)布，并發(fā)表于2018年第126卷的Radiotherapy and Oncology雜志上。本文就該項(xiàng)鼻咽癌國際靶區(qū)指南進(jìn)行初步解讀，以便國內(nèi)臨床機(jī)構(gòu)根據(jù)各自臨床實(shí)踐，盡量統(tǒng)一和細(xì)化靶區(qū)命名和勾畫原則，最大限度地減少差異，使鼻咽癌患者獲得最為合理的放射治療。

1 新版鼻咽癌靶區(qū)勾畫指南制定基礎(chǔ)

鼻咽癌通常起源于咽隱窩，由于其極強(qiáng)的浸潤性，鼻咽癌細(xì)胞可以輕易地突破屏障作用較弱的咽顱底筋膜，從而侵犯神經(jīng)通道。早期的研究已經(jīng)揭示了鼻咽癌的擴(kuò)散途徑[2]：向前，腫瘤易侵犯鼻前區(qū)，隨后經(jīng)過蝶腭孔擴(kuò)散到翼腭窩，接著沿上頜神經(jīng)（maxillary nerve, V2）進(jìn)入圓孔，或者通過眶下裂、眶尖、眶上裂，侵犯顱內(nèi)；向上，腫瘤可以通過破裂孔，侵犯海綿竇和顱腦；向側(cè)面，腫瘤可通過咽顱底筋膜或喉腔直接或間接地侵犯咽旁間隙，再蔓延到顳下窩，或者沿著下頜神經(jīng)（mandibular nerve, V3）進(jìn)入卵圓孔并向上侵犯海綿竇；腫瘤亦可向后外側(cè)侵犯頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管以及通過這兩個(gè)孔道的神經(jīng)。

Liang等[3]觀察并總結(jié)了鼻咽癌易侵犯的結(jié)構(gòu)，將各部位分為高危、中危和低危區(qū)域，見表1，并發(fā)現(xiàn)當(dāng)高危區(qū)受侵后，鄰近中危區(qū)的受侵可能性會(huì)上升至55.2%，而如果高危區(qū)未受侵，則大部分鄰近中危區(qū)的受侵可能性＜10%，即鼻咽癌具有由近及遠(yuǎn)侵襲的特點(diǎn)。另外，Li等[4]發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌腫瘤細(xì)胞易通過神經(jīng)孔道蔓延。以上兩點(diǎn)是該鼻咽癌國際靶區(qū)勾畫共識(shí)的基礎(chǔ)。

2 新版鼻咽癌靶區(qū)勾畫指南推薦建議及依據(jù)

表1 鼻咽周圍的腫瘤侵犯部位 (%)Table1 Tumour invasion into anatomic sites surrounding the nasopharynx (%)

鼻咽癌原發(fā)腫瘤靶區(qū)（primary tumor GTV,GTVp）和淋巴結(jié)靶區(qū)（nodal GTV, GTVn）勾畫主要依據(jù)增強(qiáng)MRI與計(jì)劃CT融合，同時(shí)需要結(jié)合對(duì)鼻前區(qū)、鼻咽部和口腔的細(xì)致臨床檢查，以及纖維鼻咽鏡對(duì)腫瘤原發(fā)病灶和浸潤范圍的觀測(cè)所得，必要時(shí)還需行PET/CT來發(fā)現(xiàn)CT或MRI遺漏的轉(zhuǎn)移小淋巴結(jié)，由于各個(gè)機(jī)構(gòu)的GTV勾畫一致性較強(qiáng)，因此不是本次靶區(qū)勾畫指南主要討論的重點(diǎn)。本次勾畫指南重點(diǎn)在于CTV靶區(qū)的確定。CTV靶區(qū)勾畫的推薦指南，包括高危原發(fā)腫瘤（根治劑量）CTV（CTVp1）、中危（預(yù)防劑量）CTV（CTVp2），以及高危淋巴引流區(qū)（根治劑量）（CTVn1）和中危淋巴引流區(qū)（預(yù)防劑量）（CTVn2）。為了確保能客觀地反映整個(gè)專家組的意見，該指南的各個(gè)建議均以百分比的形式注明通過率。通過比例定義為：高（≥85%）、中（75%～84%）和低（＜75%）。

2.1 高危原發(fā)腫瘤CTV（CTVp1）的勾畫建議

90%專家建議CTVp1=GTVp+5 mm（如果斜坡未受累，則不需要覆蓋斜坡）。該推薦范圍基于Chan等[5]對(duì)于復(fù)發(fā)NPC顯微浸潤程度的外科研究，該研究發(fā)現(xiàn)組織病理學(xué)測(cè)得的腫瘤橫軸和長軸平均直徑均比MRI測(cè)得的數(shù)據(jù)大3～4 mm。因此，CTVp1的范圍有必要在GTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)5 mm，以保證顯微浸潤病灶得到應(yīng)有的治療。

僅有55%專家認(rèn)為CTVp1應(yīng)該在滿足GTV+5 mm的基礎(chǔ)上包括整個(gè)鼻咽腔。該推薦的理論依據(jù)是Sham等[6]的研究，該研究分析了72例來自鼻咽的頂部、后壁和側(cè)壁的活檢組織，發(fā)現(xiàn)51.4%的患者都有內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)的顯微浸潤病灶，另外有13.8%的患者有黏膜下浸潤。然而Sham的研究中并沒有使用MRI影像技術(shù)，如果使用MRI，很有可能發(fā)現(xiàn)更多病灶。同時(shí)由于這種靶區(qū)范圍會(huì)使鼻咽腔中部分不需要高劑量的區(qū)域受到高劑量輻射，從而增加毒性風(fēng)險(xiǎn)，因此該指南并不推薦。

該指南最終推薦CTVp1=GTVp+5 mm，然而在實(shí)際臨床實(shí)踐中往往有這樣一種傾向，在大多數(shù)鼻咽癌高發(fā)的亞洲國家里（包括中國）， 更習(xí)慣將整個(gè)鼻咽腔包括進(jìn)CTVp1中，而絕大多數(shù)非亞洲中心則習(xí)慣將整個(gè)鼻咽腔包括在CTVp2中，因此鼻咽腔最終被勾畫入哪個(gè)區(qū)域值得我們思考。另外，該指南亦對(duì)鼻咽腔下界的解剖標(biāo)志進(jìn)行投票定義。86%的專家同意參考Gray’s Anatomy中口咽起始于C2椎體上緣的解剖定義[7]，推薦C1下緣作為鼻咽腔最下界。同時(shí)建議在勾畫鼻咽腔靶區(qū)時(shí)，當(dāng)軟腭無受侵時(shí)，可以不作為鼻咽腔靶區(qū)被勾畫進(jìn)來。

2.2 中危CTV（CTVp2）的勾畫建議

76%專家認(rèn)為CTVp2=GTVp+10 mm+整個(gè)鼻咽腔。該共識(shí)通過率未達(dá)到85%以上，同樣是因?yàn)镃han等[5]對(duì)50例復(fù)發(fā)性鼻咽癌的研究，該研究顯示腫瘤細(xì)胞浸潤黏膜下層的深度為7.4～13.8 mm不等，據(jù)此應(yīng)推薦CTVp2的靶區(qū)為GTVp外擴(kuò)15 mm；但事實(shí)上，復(fù)發(fā)的鼻咽癌由于先前的治療，腫瘤細(xì)胞的浸潤模式可能已經(jīng)發(fā)生了改變，不能作為首次治療時(shí)的依據(jù)；同時(shí)將GTV邊界擴(kuò)大15 mm后，不可避免地會(huì)增大鄰近組織的放射性損傷。因此，該指南采取了折中的方式，推薦CTVp2為CTVp1外擴(kuò)5 mm，即GTVp+10 mm+整個(gè)鼻咽腔。

為獲得更好的遠(yuǎn)期療效，CTVp2中需要包括部分鄰近組織的解剖結(jié)構(gòu)，該指南依據(jù)鼻咽癌侵犯模式和特點(diǎn)，針對(duì)不同的T分期提出對(duì)應(yīng)的勾畫指南：

上界：

（1） 犁骨和周圍的篩竇

犁骨是鼻咽的上界，90%專家建議CTVp2靶區(qū)應(yīng)該包括犁骨和周圍的篩竇。后組篩竇的覆蓋程度往往根據(jù)鄰近組織的受累情況決定。例如，如果蝶竇受累，那么CTVp2就應(yīng)該包括后組篩竇的上部，而前組和中組篩竇沒有必要選擇性覆蓋。

（2） 蝶竇

90%專家建議：T1和T2期：覆蓋蝶竇下部；T3和T4期：覆蓋整個(gè)蝶竇。該推薦是從三維放療技術(shù)中總結(jié)出來的，但同樣適用于IMRT[5,8]。如果T4期腫瘤僅向下浸潤（未突破鼻咽腔上部），則不需要覆蓋整個(gè)蝶竇，但這種情況較少見。

（3） 海綿竇

86%專家建議：T1和T2期：無需覆蓋海綿竇；T3和T4期：僅覆蓋同側(cè)整個(gè)海綿竇。由上述鼻咽癌侵犯模式可見，海綿竇屬于中危區(qū)，僅當(dāng)巖尖和破裂孔受侵時(shí)海綿竇才處于高危狀況，且腫瘤同時(shí)侵犯兩側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)生率低于10%，因此，T1和T2期患者CTVp2不覆蓋海綿竇是安全的。同樣，如果T4期腫瘤僅向下浸潤（未突破鼻咽腔上部），則不需要覆蓋整個(gè)海綿竇，但這種情況較少見。

（4）顱底小孔

86%專家建議：無論T分期如何CTVp2靶區(qū)均覆蓋雙側(cè)卵圓孔、圓孔和破裂孔。如果原發(fā)腫瘤向后外側(cè)浸潤或有高位頸部淋巴結(jié)腫大，CTVp2靶區(qū)還需要包括頸靜脈孔和舌下神經(jīng)管。

前界：

（5）鼻后孔

僅71%專家建議：無論T分期如何，都要覆蓋鼻后孔前5 mm的鼻腔后部分。關(guān)于選擇性覆蓋鼻腔的程度，專家之間有爭議，臨床醫(yī)生需要利用內(nèi)鏡來觀察腫瘤在鼻腔的浸潤程度最終指導(dǎo)治療靶區(qū)的勾畫范圍。

（6）上頜竇（翼上頜裂和翼腭窩）

僅72%專家建議：無論T分期如何，選擇性地覆蓋上頜竇后5 mm部分來確保充分覆蓋翼上頜裂和翼腭窩。翼上頜裂和翼腭窩是另外兩個(gè)易受NPC侵犯的優(yōu)勢(shì)通道[3]。這個(gè)部位的復(fù)發(fā)往往很難治療，而且發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)是晚期。因此該國際指南中推薦覆蓋上頜竇后5 mm部分來確保CTVp2覆蓋了這兩個(gè)結(jié)構(gòu)。

側(cè)界：

（7）咀嚼肌

95%專家建議：GTVp外擴(kuò)10 mm足以覆蓋靶區(qū)，不需要包括整個(gè)翼狀肌（翼內(nèi)肌、翼外?。┘∪膺吔?。僅當(dāng)翼狀肌的深筋膜或肌外膜受侵時(shí)需覆蓋整個(gè)翼狀肌，否則不需要特地覆蓋翼外肌。

（8）咽旁間隙

86%專家建議：咽旁間隙是NPC受侵的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，所有T分期患者累及浸潤發(fā)生率為67.7%[3]，因此建議無論T分期如何都覆蓋整個(gè)咽旁間隙。

后界：

（9）斜坡

86%專家建議：斜坡未受侵：覆蓋斜坡前1/3；斜坡受侵：覆蓋整個(gè)斜坡。對(duì)于斜坡沒有受累者，建議覆蓋斜坡前1/3，以確保覆蓋可能的鏡下病灶[3]；斜坡明顯受累者，應(yīng)覆蓋整個(gè)斜坡，以防止骨髓浸潤。

2.3 淋巴結(jié)（lymph nodes, LNs）區(qū)（CTVn）的勾畫建議

淋巴結(jié)受侵的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）最大短徑：咽后LNs＞5 mm或頸部LNs＞10 mm（頸內(nèi)靜脈二腹肌下淋巴結(jié)＞11 mm）[9]；（2）3個(gè)及以上連續(xù)融合的LNs，每個(gè)淋巴結(jié)的短徑至少為8～10 mm[9]；（3）任何大小中心壞死或邊緣強(qiáng)化的LNs[9]；（4）任何大小結(jié)外浸潤的LNs[9]；（5）PET/CT檢查到的任何大小FDG值明顯升高的LNs[10]。（腫大的LNs如果未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為是可疑LNs。）

鼻咽癌淋巴結(jié)分區(qū)采用由2003年制定并于2013年更新的專家共識(shí)指南中規(guī)定的頸部淋巴結(jié)區(qū)域定義[11-12]。高危淋巴結(jié)區(qū)CTV（CTVn1）源自受侵淋巴結(jié)（GTVn）的外擴(kuò)，給予根治劑量（70 Gy），中危淋巴結(jié)區(qū)CTV（CTVn2）給予預(yù)防劑量（50～60 Gy）。

2.3.1 高危淋巴結(jié)區(qū)CTV（CTVn1）的勾畫建議

僅64%專家認(rèn)為：沒有結(jié)外浸潤時(shí)，CTVn1=GTVn+5 mm；有結(jié)外受侵時(shí)，CTVn1=GTVn+10 mm。大多數(shù)專家建議GTVn外擴(kuò)5 mm+5 mm形成CTVn1可作為常規(guī)方法。當(dāng)淋巴結(jié)較小且明確沒有結(jié)外浸潤時(shí)可考慮GTVn小范圍外擴(kuò)3 mm作為CTVn1。另一方面，當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)外浸潤時(shí)CTVn1/2在GTVn+5 mm+5 mm的基礎(chǔ)上要考慮再外擴(kuò)。當(dāng)受累淋巴結(jié)毗鄰肌肉和（或）受累淋巴結(jié)表現(xiàn)出明顯肌肉受侵的放射學(xué)征象時(shí)，應(yīng)該將該淋巴結(jié)毗鄰的肌肉包括在CTV中；當(dāng)CTV1/2達(dá)到胸鎖乳突肌邊界時(shí)需要進(jìn)行靶區(qū)勾畫修飾，將正常肌肉組織勾畫到靶區(qū)之外，而不是直接的簡單外擴(kuò)。由于缺少鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鏡下浸潤程度的數(shù)據(jù)，上述淋巴結(jié)區(qū)CTV的勾畫建議主要來源于各中心的臨床實(shí)踐和現(xiàn)有指南的推薦，以及非鼻咽癌頭頸部腫瘤的經(jīng)驗(yàn)[13]。因此雖然上述建議通過率僅64%，但仍推薦作為常規(guī)方法。

2.3.2 中危淋巴結(jié)區(qū)CTV（CTVn2）的勾畫建議

僅64%專家認(rèn)為：CTVn2=CTVn1+5 mm（即GTVn+5 mm+5 mm）。針對(duì)中危頸淋巴結(jié)區(qū)（CTVn2），該指南還對(duì)特定淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)區(qū)部分組織的勾畫提出以下推薦建議：

（1）77%專家認(rèn)為：咽后淋巴結(jié)（retropharyngeal lymph nodes, RPLN）區(qū)域上下界范圍定義為從顱底到舌骨下緣（C2椎體下緣）或者C3下緣，CTVn2只需覆蓋外側(cè)咽后淋巴結(jié)。咽后淋巴結(jié)輪廓的勾畫需要避免過多的咽縮肌接受不必要的輻射，故而一般選擇舌骨下緣（或C2椎體下緣）作為下界；如有廣泛浸潤，可考慮擴(kuò)大到C3下緣。復(fù)旦大學(xué)對(duì)3 100例經(jīng)MRI檢查的新診斷NPC病例的研究顯示，75%（2 012例）咽后淋巴結(jié)受累的患者中僅6例（0.2%）有中組咽后淋巴結(jié)受侵[14]，由此可見中組咽后淋巴結(jié)極少受侵，因而咽后淋巴結(jié)照射只需預(yù)防性覆蓋外側(cè)組即可。

（2）如果有以下情況，CTVn2需要包括同側(cè)Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)：

ⅰ 腫瘤累及同側(cè)頜下腺；ⅱ 以Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)為首站引流的結(jié)構(gòu)（即口腔、鼻腔前半部分）受侵；ⅲ 91%專家認(rèn)為：同側(cè)Ⅱa區(qū)LNs包膜外受侵；ⅳ 68%專家認(rèn)為：同側(cè)Ⅱ區(qū)LNs受累，且淋巴結(jié)最大直徑＞2 cm（但沒有包膜外浸潤）。

（3）對(duì)于任何T和N分期的患者，CTVn2均需要包括雙側(cè)RPLN和Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)頸部淋巴結(jié)。當(dāng)有明顯的淋巴受累時(shí)，CTVn2的范圍需擴(kuò)大到下一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)。

（4）64%專家認(rèn)為：CTVn2覆蓋區(qū)的上界需要到顱底，以確保莖突后淋巴結(jié)包含在內(nèi)。2003年[11]和2013年[12]出版的頸部淋巴區(qū)共識(shí)指南都把頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)區(qū)的上界定義為C1橫突下緣，將Ⅶa區(qū)（主要包括咽后LN）上界定義為C1椎體上緣。但是有研究[15-17]指出，25%Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)受累的NPC患者實(shí)際上腫塊所在部位會(huì)高于C1橫突的下緣。因此，支持者建議，不管淋巴結(jié)受侵情況如何，Ⅱ區(qū)的上界都應(yīng)該擴(kuò)展到包括莖突后間隙甚至達(dá)到顱底，以確保覆蓋莖突后淋巴結(jié)。上述包括莖突后淋巴結(jié)的區(qū)域在2013年的指南[12]中被定義為的Ⅶb區(qū)。

（5）81%的專家建議CTVn可分成3個(gè)照射劑量水平，即CTVn1給予根治性劑量（70 Gy），CTVn2給予中等預(yù)防劑量（50～60 Gy），CTVn3給予可選低劑量（50 Gy）。

（6）95%的專家認(rèn)為如果一側(cè)頸部有淋巴結(jié)受累（咽后淋巴結(jié)除外），那么同側(cè)Ⅳ和Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)需要接受照射。當(dāng)僅有Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)受侵時(shí)，大多數(shù)中心都會(huì)將Ⅳ和Ⅴb區(qū)包含于CTVn3中，并給予低等預(yù)防劑量（大約50 Gy），而其他中心會(huì)把Ⅳ和Ⅴb區(qū)包括在CTVn2中，給予中等預(yù)防劑量（大約60 Gy）；Ⅳ和Ⅴb區(qū)LN有明顯受累的患者，這些Ⅳ和Ⅴb區(qū)的受累淋巴結(jié)應(yīng)該被勾畫到CTVn1靶區(qū)中并給予高劑量。同時(shí)當(dāng)?shù)臀活i部淋巴結(jié)受累時(shí)，推薦CTVn2覆蓋上縱隔淋巴結(jié)。

3 新版鼻咽癌靶區(qū)勾畫指南中的爭議項(xiàng)

3.1 腫瘤臨床靶區(qū)（CTVp）中的爭議項(xiàng)

該指南列出了以下問題的討論情況，以及專家組的共識(shí)，但未在指南中給出具體的推薦。

（1）CTVp1/2中靶區(qū)內(nèi)的空腔是否需要納入靶區(qū)內(nèi)

這一問題具有較大爭議，該指南闡述了各方的看法，但未給出推薦意見。支持將空腔從靶區(qū)內(nèi)剔除的一方認(rèn)為：空腔不屬于治療目標(biāo)，鏡下病灶也不可能通過空腔傳播，且覆蓋空腔會(huì)使靶區(qū)增大從而增加放射毒性，因此需要裁去空腔。65%反對(duì)者卻認(rèn)為：空腔不需要特意剔除，且剔除空腔可能會(huì)導(dǎo)致空氣-組織界面電子不均衡，從而導(dǎo)致該區(qū)域治療劑量不足。劉志萍等[18]研究表明，靶區(qū)內(nèi)空腔的存在會(huì)引起腫瘤和危急器官（organs-at-risk,OARs）劑量增加但可忽略不計(jì)，不過在空腔后的腫瘤區(qū)域可觀察到劑量累及效應(yīng)。在Fried等[19]研究中，比較三種不同方式把空腔包含在靶區(qū)中進(jìn)行螺旋斷層放療的方案，并未發(fā)現(xiàn)劑量測(cè)定質(zhì)量和治療效果有差異，卻發(fā)現(xiàn)當(dāng)剔除空腔時(shí)，靶區(qū)更易受到患者擺位不確定性的影響。盡管該問題未達(dá)成共識(shí)，但聽取各方的觀點(diǎn)有利于臨床醫(yī)生了解利弊，根據(jù)患者實(shí)際情況來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

（2）當(dāng)腫瘤毗鄰OARs時(shí)，CTVp1/2勾畫的范圍

由于該問題涉及權(quán)衡邊緣遺漏帶來腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和放療引起正常組織損傷之間的關(guān)系，不同臨床醫(yī)生的理念有顯著的差異。該指南專家組中68%的專家建議CTVp1=GTV+1 mm，CTVp2=GTV+2 mm，14%的專家建議兩者均不外擴(kuò)，即GTV=CTVp1=CTVp2。在實(shí)踐中，需要臨床醫(yī)生和患者共同討論利弊以確定靶區(qū)范圍。

3.2 淋巴結(jié)靶區(qū)（CTVn）中的爭議項(xiàng)

頜下腺是否需要勾畫入靶區(qū)？頜下腺是否屬于淋巴系統(tǒng)一直存在爭議。該指南的專家組對(duì)此亦有分歧。59%的專家認(rèn)為頜下腺不應(yīng)該屬于淋巴系統(tǒng)，勾畫CTVn2的Ⅰb區(qū)時(shí)應(yīng)避開頜下腺，這樣可減少口腔干燥癥狀。但2003年[11]和2013年[12]出版的頸部淋巴區(qū)共識(shí)指南都把頜下腺歸于Ⅰb區(qū)，因此該問題還需進(jìn)一步研究來解決。

4 誘導(dǎo)化療后的靶區(qū)勾畫

針對(duì)誘導(dǎo)化療后的靶區(qū)推薦，該勾畫指南也進(jìn)行了簡單的闡述。誘導(dǎo)化療對(duì)于NPC來說是一種有效的治療方式，特別是對(duì)于腫瘤毗鄰重要OARs的患者。越來越多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析表明，誘導(dǎo)后再行同步化療可以延長無進(jìn)展生存期[20-23]。但是，關(guān)于誘導(dǎo)化療后的最佳靶區(qū)勾畫方式還存在大量爭議。

Salama等[24]關(guān)于非NPC頭頸部腫瘤的指南推薦：誘導(dǎo)化療前所有受腫瘤侵犯的組織，即使在誘導(dǎo)化療后不再有明顯受累，仍應(yīng)該被包括在放療靶區(qū)內(nèi)，而且放療劑量也不應(yīng)該根據(jù)腫瘤的療效反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。本指南參考上述原則推薦：當(dāng)誘導(dǎo)化療前的腫瘤體積在接受根治性劑量，且腫瘤周圍重要OARs不超過最高耐受劑量時(shí)，無論腫瘤在誘導(dǎo)化療后是否退縮，都應(yīng)該按接受誘導(dǎo)化療前的腫瘤體積來勾畫靶區(qū)，并且給予足量的照射。

然而，對(duì)于由于周圍重要OARs的劑量限制，而在技術(shù)上無法給予根治性劑量的腫瘤，一部分專家仍然會(huì)采用上述原則，給予誘導(dǎo)化療前腫瘤體積根治性劑量；而另一部分專家則會(huì)按照誘導(dǎo)化療后腫瘤體積來勾畫靶區(qū)，以避免和減低周圍正常組織過度損害的風(fēng)險(xiǎn)。

如果按照誘導(dǎo)化療后腫瘤體積來勾畫靶區(qū)，則需要注意以下幾點(diǎn)：（1）確保接受誘導(dǎo)化療前的整個(gè)腫瘤區(qū)域都至少包含在CTVp2之中；（2）對(duì)于誘導(dǎo)化療前就有顱底受侵的腫瘤，誘導(dǎo)后顱底受侵區(qū)域仍需包括入靶區(qū)并給予根治性劑量；（3）誘導(dǎo)化療前軟組織已受累通常會(huì)導(dǎo)致OARs移位，而誘導(dǎo)化療后如果腫瘤退縮，腫瘤周圍OARs會(huì)移回到原來的位置，因此需在誘導(dǎo)治療后重新進(jìn)行CT定位掃描，重新定位OARs。

5 小結(jié)

表2 已發(fā)布指南的比較Table2 Comparison of published protocols

該指南通過對(duì)現(xiàn)有證據(jù)和勾畫指南的全面回顧，見表2，以及國際鼻咽癌放療專家的廣泛討論，較全面地對(duì)鼻咽癌各個(gè)靶區(qū)勾畫提出了詳細(xì)的意見和建議，克服了以往指南對(duì)某些組織結(jié)構(gòu)以及靶區(qū)定義和勾畫的忽略或描述不細(xì)致的問題。該指南應(yīng)該作為一種實(shí)用參考工具來指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)NPC的靶區(qū)進(jìn)行合理的勾畫，縮小因靶區(qū)勾畫不同而帶來的治療差異。

但是，該指南仍有不少不足之處：（1）對(duì)于鼻咽癌的原發(fā)腫瘤GTV勾畫主要依據(jù)查體、CT/MRI和纖維鼻咽鏡檢查（必要時(shí)行PET/CT），實(shí)際工作中有時(shí)也可以采用超聲檢查以輔助明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（2）鼻咽癌的病理分型有角化型分化型、非角化型及未分化型，歐美人種以角化型分化型為主，亞洲尤其中國人以非角化型和未分化型為主；盡管指南說明該靶區(qū)勾畫建議適用于所有組織學(xué)亞型的NPC，但并未給出明確的證據(jù)證實(shí)。（3）該指南建議CTVp1=GTVp+5mm的依據(jù)是Chan等[5]對(duì)于復(fù)發(fā)NPC的組織學(xué)浸潤研究；但事實(shí)上，參考復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的組織學(xué)浸潤數(shù)據(jù)來設(shè)置靶區(qū)勾畫原則可能是不合適的，且該研究并未根據(jù)病理類型對(duì)鼻咽癌的組織學(xué)浸潤程度進(jìn)行亞組分析，因?yàn)椴煌±眍愋偷哪[瘤浸潤程度可能存在差異。（4）由于缺乏鼻咽癌臨床-病理數(shù)據(jù)，以及部分設(shè)計(jì)理念與現(xiàn)實(shí)的差異，指南中仍存在一些爭議項(xiàng)未能達(dá)成共識(shí)。（5）該指南并未對(duì)計(jì)劃靶區(qū)（PTV）的范圍進(jìn)行闡述。以上問題以及指南中的爭議部分都還需要在今后臨床和科研工作中進(jìn)一步研究。

我國臨床醫(yī)生在學(xué)習(xí)和應(yīng)用該國際指南的同時(shí)，還必須參考李曄雄教授主編的《腫瘤放射治療學(xué)（第五版）》，融合自己的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者的實(shí)際情況，對(duì)靶區(qū)勾畫進(jìn)行調(diào)整，最終明確鼻咽癌放射治療的靶區(qū)范圍。