卵巢混合性生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

程曉曉，涂開家，于曉紅，鄧穎輝，夏麗娜，李隆玉

0 引言

卵巢混合性生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤（mixed germ cell-sex cord-stromal tumors, MGSCT）是一種非常少見、與一般性腺母細(xì)胞瘤不同的腫瘤。在2014版的WHO卵巢腫瘤組織學(xué)分類中已將非性腺母細(xì)胞型生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤歸入為未分類混合生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤[1]。該腫瘤含有兩種不同的細(xì)胞類型，具有完全不同的胚胎起源，比由相同細(xì)胞組成的性腺母細(xì)胞瘤少見得多。疾病預(yù)后與所含的生殖細(xì)胞的類型有關(guān)，易在臨床病理診斷中誤診，故將本院術(shù)后病理檢查中所發(fā)現(xiàn)的1例進(jìn)行報(bào)道，并對(duì)其臨床病理特征、診斷、鑒別診斷、治療、隨訪進(jìn)行報(bào)道，以期為臨床工作提供參考。

1 臨床資料

患者，女，25歲，因自感下腹部包塊1年，于2016年3月6日入院。2015年3月自感觸及下腹部包塊，2015年10月感包塊持續(xù)性增大，無陰道不規(guī)則出血、無下腹部脹痛等不適。婦檢子宮前壁可觸及直徑約6 cm實(shí)性包塊，子宮輪廓不清。（盆腔）彩超：子宮前方見86 mm×85 mm×69 mm的混合回聲，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均勻，可見不規(guī)則液性暗區(qū)，CDFI見較豐富血流，探及動(dòng)脈頻譜，RI： 0.38。右卵巢常大。子宮直腸窩見液暗27 mm×12 mm。E2（81.68 pg/ml）、P0、睪酮、PRL、LH、FSH、CA125、AFP均正常范圍。剖腹探查左卵巢見一直徑約7 cm囊實(shí)性包塊，表面光滑，與周邊無粘連。子宮及右附件均未見明顯異常?；颊邿o腹水，探查肝、脾、胃、大網(wǎng)膜外觀正常，盆腔及腹腔腹膜表面光滑，無異常。術(shù)中快速病理診斷：（左附件）性索-間質(zhì)腫瘤，傾向純性索間質(zhì)腫瘤，予以左側(cè)附件切除+左側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后第二天，患者感視物模糊，體格檢查提示左眼正常，右眼內(nèi)聚困難，其他方向活動(dòng)正常，面部對(duì)稱，伸舌居中，四肢痛覺、運(yùn)動(dòng)正常，腱反射（++），病理征陰性。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診診斷：眼外?。ㄓ覂?nèi)直肌麻痹）類癌綜合征？予以維生素B1、ATP、甲鈷胺治療。出院后4月，患者左眼活動(dòng)正常，視物正常。術(shù)后診斷：（左側(cè)）卵巢混合性生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤IA1期。術(shù)后未補(bǔ)充化療。

既往史：既往無特殊疾病史。 婚育史：平素月經(jīng)規(guī)則，21歲結(jié)婚，21歲生育，性生活正常，G3P2，順產(chǎn)兩女，產(chǎn)后性生活一直未采取避孕措施。隨訪：患者術(shù)后出院至今已有2年6月，術(shù)后定期隨訪，無疾病復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。病理檢查：大體觀：送檢左側(cè)附件為一囊實(shí)性完整包塊，表面光滑，大小約9 cm×8 cm×7 cm，包塊切開后見包塊內(nèi)呈囊實(shí)性，囊性部分見淡黃色清亮液體，實(shí)性部分見質(zhì)脆的淡紅色灰魚肉樣組織，經(jīng)甲醛浸泡后，切面呈灰白色、灰黃色相間，質(zhì)嫩。鏡下觀察：（左附件）不能分類的混合性生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤，腫瘤性索-間質(zhì)成分大部分由環(huán)小管狀性索腫瘤和中分化支持細(xì)胞瘤構(gòu)成，排列成索狀、梁狀、團(tuán)塊狀或不規(guī)則狀, 可見性索間質(zhì)細(xì)胞與單個(gè)或少數(shù)生殖細(xì)胞密切混雜，生殖細(xì)胞大而圓、胞質(zhì)透亮、核大居中，標(biāo)本以域以性索間質(zhì)成分占優(yōu)勢(shì)，未見鈣化。輸卵管黏膜陰性，（大網(wǎng)膜）脂肪組織陰性，盆腔摘除6組淋巴結(jié)均未見癌累及。免疫組織化學(xué)結(jié)果：Er-、Pr-、P53散在弱+、Ki67 7%～8%，SALL-4部分+、CD117部分+、PLAP部分+、EMA-、AE1/AE3+、Vim++、MPO-、S-100-、AFP-、CD30-，見圖1。病理診斷：混合性生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤。

2 討論

混合性生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤是由生殖細(xì)胞和性索間質(zhì)衍生物緊密混雜在一起組成的非性腺母細(xì)胞性腫瘤，本文報(bào)道的案例成分組成包括環(huán)小管狀性索腫瘤、中分化支持細(xì)胞及無性細(xì)胞瘤，其中僅無性細(xì)胞瘤為惡性生殖細(xì)胞成分，余為性索-間質(zhì)成分。查閱本院2009年至今的所有病理報(bào)告，僅有1例該病理類型的患者。2014版WHO卵巢腫瘤組織學(xué)分類中已將非性腺母細(xì)胞型生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤歸入為未分類混合生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤[1]。形成三個(gè)基本的組織學(xué)模式，腫瘤形成：（1）索樣或梁狀型，其間有柱狀或大圓形細(xì)胞聚集，周圍圍以豐富的纖維結(jié)締組織間質(zhì)，間質(zhì)可以疏松水腫沒有結(jié)構(gòu)或致密、透明。（2）管狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞由實(shí)性管狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，周圍以纖細(xì)的纖維結(jié)締組織間隔，小的上皮性索細(xì)胞排列在周邊，并圍在生殖細(xì)胞周圍。生殖細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)透亮，胞質(zhì)內(nèi)的糖原和脂質(zhì)與無性細(xì)胞瘤相似，核大，空泡狀，有明顯的核仁。（3）雜亂型，彌漫生長模式，隨意分布排列。通常發(fā)生于基因型正常的女性，具有正常的46，XX核型[2], 文獻(xiàn)僅有1例染色體為單體22的個(gè)案報(bào)道[3]。本文中患者無并發(fā)性腺發(fā)育不良體征，解剖結(jié)構(gòu)、表現(xiàn)型均正常，因家庭經(jīng)濟(jì)狀況，未接受染色體檢查，但患者正常生育兩女。

圖1 卵巢混合性生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)瘤組織HE染色及免疫組織化學(xué)圖片F(xiàn)igure1 HE staining and immunohistochemical pictures of mix germ cell-sex cord-stromal tumor tissues

文獻(xiàn)中僅有幾例關(guān)于該疾病的詳細(xì)報(bào)道。該腫瘤含有兩種不同的細(xì)胞類型，具有完全不同的胚胎起源，比由相同細(xì)胞組成的性腺母細(xì)胞瘤少見得多。查閱我院自2009年1月至2017年12月所有因卵巢疾病行手術(shù)治療的患者，該病理類型僅此1例。文獻(xiàn)報(bào)道中以10歲以下女嬰和青春期前的幼女多見，偶見于絕經(jīng)后女性[2,4]，翻閱既往所發(fā)表的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于青春期后期的女性病例較少，僅6例[5-7]。該疾病首次報(bào)道的是1例30歲女性的子宮底部復(fù)發(fā)性腫瘤[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，3例患者術(shù)后正常妊娠，無明顯內(nèi)分泌癥狀，但在青春期前的患者，可出現(xiàn)性早熟[2,8]。本例患者術(shù)后突發(fā)性的眼外?。ㄓ覂?nèi)直肌麻痹），神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師會(huì)診綜合考慮為類癌綜合征，是否與內(nèi)分泌特性相關(guān)仍值得探討。腫瘤發(fā)生多為單側(cè)，文獻(xiàn)報(bào)道中，僅2例累及雙側(cè)附件[9]。約10%的MGSCT混合的生殖細(xì)胞為惡性成分[5]。該腫瘤合并的成分可多樣化，如大量杯狀細(xì)胞和嗜銀神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞[10]，以及上述提到的卵黃囊瘤、絨毛膜癌和未成熟畸胎瘤等[11]。目前為止，文獻(xiàn)中有9例記錄比較完整的病歷資料，其中3例患者年齡分別為26、31、43歲，術(shù)后病理合并無性細(xì)胞瘤；另外1例26歲女性及5例4～16歲的青春期前女性，則合并有其他成分的惡性生殖細(xì)胞，如卵黃囊瘤、絨毛膜癌和未成熟畸胎瘤[8]。該9例患者中，3例行單側(cè)附件切除術(shù)和術(shù)后放射治療，隨訪2～7年無疾病復(fù)發(fā)跡象。1例術(shù)后輔以順鉑為基礎(chǔ)的化療，治療后隨訪5年無復(fù)發(fā)。但合并的惡性生殖細(xì)胞腫瘤為非無性細(xì)胞瘤的患者則預(yù)后較差，經(jīng)患側(cè)附件切除及術(shù)后輔以化療后，5例中有3例因疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡。本例中，腫塊中合并的惡性成分為無性細(xì)胞瘤，也是最常見的惡性生殖細(xì)胞腫瘤，患者術(shù)后隨訪截止2018年5月，無臨床復(fù)發(fā)跡象。

該疾病應(yīng)與惡性生殖細(xì)胞腫瘤相鑒別。含有惡性生殖細(xì)胞成分的MGSCT，如生殖細(xì)胞占主導(dǎo)地位的MGSCT病例易與生殖細(xì)胞腫瘤混淆，而生殖細(xì)胞腫瘤過度生長又極易忽略性索間質(zhì)成分。鑒定混合生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤，免疫組織化學(xué)可協(xié)助診斷。本案例中，SALL-4、PLAP代表生殖細(xì)胞特異性指標(biāo)部分陽性表達(dá)，CD117為性索間質(zhì)代表性指標(biāo)亦部分陽性表達(dá)，EMA、AE1/AE3的表達(dá)可有助于與卵巢上皮性癌鑒別，MPO表達(dá)情況可有助于與粒細(xì)胞肉瘤鑒別，CD30可有助于與淋巴瘤相鑒別，S-100則可有助于與神經(jīng)元腫瘤鑒別。

在大多數(shù)腫瘤局限于卵巢的病例中，行保留生育功能的手術(shù)治療后預(yù)后通常較好[10]。文獻(xiàn)中曾報(bào)道過的無病生存期為1～15年，其中有3例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[6,12]。混合生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤的主要治療方法是切除患側(cè)附件，如混合有惡性生殖細(xì)胞成分，可同時(shí)行患側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃、大網(wǎng)膜切除、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)，保留健側(cè)附件和患者生育功能。本例患者行保留生育功能的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后因患者臨床-病理分期為ⅠA1期，未補(bǔ)充化療。

綜上，本案例為罕見的卵巢惡性腫瘤，含有多種細(xì)胞成分，臨床表現(xiàn)及治療各異，首診醫(yī)生的診斷及鑒別至關(guān)重要，以便給患者提供規(guī)范化的治療，為患者保留生育功能提供可能。合并無性細(xì)胞瘤的混合性生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤通常預(yù)后較好。