基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架下 權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的思考

□文/ 劉秀麗

我于2009年選擇了專職從事醫(yī)改工作。十年來(lái)，我從發(fā)改委到衛(wèi)健委再到醫(yī)保局，有幸親身參與并見(jiàn)證了新醫(yī)改以來(lái)中國(guó)醫(yī)療保障制度從擴(kuò)面提標(biāo)到完善體系再到提升績(jī)效的發(fā)展過(guò)程。

新醫(yī)改方案實(shí)施十年來(lái)，各級(jí)政府以前所未有的力度，加大了對(duì)醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的投入。作為五項(xiàng)改革之一的醫(yī)療保障制度建設(shè)突飛猛進(jìn)，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，保障范圍和報(bào)銷比例大幅度提高，編織起了全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，得到了世界社會(huì)保障協(xié)會(huì)的高度評(píng)價(jià)，取得了舉世矚目的非凡成就，這也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)任務(wù)中完成最為成功的一項(xiàng)改革。全國(guó)各地包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民在內(nèi)的人群參保率穩(wěn)定在95%以上。保障待遇從普惠性的住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到75%以上到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的建立，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌到門診大病統(tǒng)籌制度的建立，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)起步到“基本+大病+醫(yī)療救助”綜合保障制度銜接的脫貧政策出臺(tái)，可以說(shuō)看病就醫(yī)的公平性、可及性極大提高，看病難、看病貴的問(wèn)題明顯緩解，個(gè)人衛(wèi)生總費(fèi)用占比降至30%以內(nèi)，達(dá)到世界衛(wèi)生組織研究的合理區(qū)間。尤其是廣大基層群眾滿意度提高，獲得感、幸福感、安全感增強(qiáng)。

與此同時(shí)，較高水平的保障背后，是醫(yī)療服務(wù)需求的巨大釋放，加之適應(yīng)中國(guó)人口老齡化加快和全球醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，保障范圍和保障水平不斷提升，造成基金支出壓力持續(xù)增大；同時(shí)，群眾因病返貧、因病致貧時(shí)有發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)建檔立卡貧困人口中超過(guò)40%是因病致貧返貧的。究其原因，還是沒(méi)能形成和堅(jiān)持多方共擔(dān)的、以收定支的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制和適度保障機(jī)制。在加大政府投入、擴(kuò)大覆蓋范圍、提高保障水平方面強(qiáng)調(diào)得多、宣傳得多，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等、基金統(tǒng)籌與責(zé)任共擔(dān)方面強(qiáng)調(diào)得不夠，對(duì)群眾樹(shù)立正確的參保理念，承擔(dān)應(yīng)有的繳費(fèi)責(zé)任和義務(wù)方面的宣傳不到位。

作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，兩個(gè)基本特征，是基金的適度統(tǒng)籌、保障責(zé)任的合理分擔(dān)。2010年，寧夏在全國(guó)較早地實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌，為了保證平穩(wěn)過(guò)渡和運(yùn)行，實(shí)行了“一制三檔”的籌資繳費(fèi)機(jī)制。從歷年繳費(fèi)情況分析看，選擇一檔繳費(fèi)的主要是農(nóng)村居民和城市特困等人群，占繳費(fèi)總?cè)藬?shù)的近75%。盡管全區(qū)建立了與城鄉(xiāng)居民可支配收入掛鉤的籌資繳費(fèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，目前城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)人均190元，各級(jí)政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補(bǔ)助已達(dá)到502元（全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)490元），政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)比例為2.6∶1，籌資結(jié)構(gòu)明顯不合理。建檔立卡貧困戶財(cái)政資金資助繳費(fèi)，個(gè)人每年繳費(fèi)僅30元。城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于職工繳費(fèi)水平(人均4837.42元)，但待遇保障略低于職工，其背后是靠各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的支撐。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌制度，就是運(yùn)用大數(shù)法則化解小概率高風(fēng)險(xiǎn)事件，來(lái)解決參保人疾病風(fēng)險(xiǎn)的后顧之憂，營(yíng)造公平的保障機(jī)會(huì)，是“我為人人，人人為我”的社會(huì)公德和社會(huì)責(zé)任的體現(xiàn)，是“最好不生病，生病也不怕”的社會(huì)保障理念的具體體現(xiàn)。新醫(yī)改以來(lái)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保強(qiáng)調(diào)各級(jí)政府投入，在基金籌集上，沒(méi)有法定明確政府與個(gè)人的責(zé)任分擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行責(zé)任分擔(dān)，既是社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則的體現(xiàn)，又是醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)在規(guī)律的要求?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任分擔(dān)體現(xiàn)在基金籌集和費(fèi)用支付兩個(gè)環(huán)節(jié)，從理論和實(shí)踐看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，具有引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)、就醫(yī)行為、遏制過(guò)度醫(yī)療、控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的作用。

以黨的十九大為標(biāo)志，中國(guó)醫(yī)保進(jìn)入全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障體系時(shí)期。審時(shí)度勢(shì)看現(xiàn)行醫(yī)療保障制度，必須要回歸到“?；尽钡能壍郎?，才能健康平穩(wěn)和可持續(xù)發(fā)展。2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）文件，明確了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總方針是“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，這一方針也是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)平穩(wěn)健康發(fā)展的基準(zhǔn)線和生命線。黨的十九大提出的“保障適度”，我認(rèn)為就是強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽钡谋疚还δ埽踞t(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的保障任務(wù)和追求的首要目標(biāo)是保障參保人的基本醫(yī)療需求，同時(shí)要堅(jiān)持參保人權(quán)利和義務(wù)對(duì)等的原則。具體有幾點(diǎn)思考：

一是明確基本醫(yī)療保障的內(nèi)涵和邊界。目前政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保障有三項(xiàng)，即基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助，其中基本醫(yī)保繼承了原人社、衛(wèi)計(jì)部門分別管理的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)際上是基本醫(yī)保的延伸，沒(méi)有獨(dú)立的籌資機(jī)制，且大部分地區(qū)由商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買經(jīng)辦服務(wù)；醫(yī)療救助是此輪機(jī)構(gòu)改革從民政部門劃轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的，主要是財(cái)政資金構(gòu)成。國(guó)家層面要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，理清三項(xiàng)制度的職責(zé)和邊界，形成互補(bǔ)接續(xù)的“保基本”制度。

二是支持和發(fā)展多層次醫(yī)療保障。主要是明確“?；尽币酝獾尼t(yī)療保障交由社會(huì)舉辦。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司有針對(duì)性地開(kāi)發(fā)補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。另外，隨著醫(yī)療保障信息化水平的提高和“一站式”結(jié)算，目前商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦基本醫(yī)療服務(wù)方面的作用減弱，適時(shí)退出值得研究。

三是加快基本醫(yī)療衛(wèi)生或基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法，明確參保者個(gè)人的健康權(quán)利與義務(wù)。從國(guó)家層面強(qiáng)化剛性指標(biāo)要求，2020年城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助比達(dá)到1∶2。全社會(huì)要廣泛宣傳，引導(dǎo)合理預(yù)期，樹(shù)立個(gè)人健康意識(shí)，形成權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的共識(shí)和氛圍?！?/p>