對標(biāo)首都功能 推動醫(yī)保實現(xiàn)五個高質(zhì)量轉(zhuǎn)變

□文/于魯明

發(fā)展醫(yī)療保障事業(yè)的初心和使命是全方位、全生命周期為人民群眾健康提供基本保障。黨中央、國務(wù)院和北京市委市政府歷來高度重視這一事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程。習(xí)近平總書記明確指出，全民醫(yī)保是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色醫(yī)療保障制度。為更好貫徹落實以習(xí)近平同志為核心的黨中央關(guān)于做好醫(yī)療保障工作的戰(zhàn)略部署以及市委市政府工作要求，對標(biāo)首都功能，對標(biāo)北京建設(shè)國際一流的和諧宜居之都，對標(biāo)人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域日益增長的美好生活需要，首都醫(yī)療保障事業(yè)要在新時代全力實現(xiàn)五個高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。

一是由偏重基金管理向建立完善政策制度機制高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。堅持落實兜底線、織密網(wǎng)、建機制要求，立足醫(yī)保基金從收到支全過程，立足醫(yī)療保障政策從小到老全生命周期，在首都建立完善十五項醫(yī)療保障政策制度機制，做到籌資規(guī)?？茖W(xué)合理、保障政策立體多元、基金支出安全高效。在基金籌集層面，完善科學(xué)合理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資動態(tài)調(diào)整兩項機制，并逐年縮小兩者待遇保障差距。在保障政策層面，圍繞構(gòu)建全方位、立體化、高水平的首都醫(yī)療保障政策制度體系，建立完善醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整、醫(yī)保藥品目錄和服務(wù)項目目錄確定調(diào)整、藥品耗材新階段陽光采購、“兩低一特”困難人群醫(yī)療救助政策調(diào)整、城鄉(xiāng)一體的大病和補充醫(yī)療保險、多層次醫(yī)療保障體系對接建立等六項機制。在基金支出層面，全力維護首都醫(yī)?；鸢踩?，著力提升基金運行綜合效益。探索建立對區(qū)政府健康責(zé)任落實和區(qū)醫(yī)保局績效考核機制，優(yōu)化完善有進有出的定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)調(diào)整機制，建立完善科學(xué)的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)基數(shù)系數(shù)確定和獎懲清晰的清算機制，建立完善公立醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效聯(lián)動評價機制，探索建立參保人員基金節(jié)約獎勵和基金濫用懲戒機制，優(yōu)化完善依托大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用手段防范和打擊欺詐騙保的常態(tài)警示和交叉飛行檢查機制，探索建立整體評價醫(yī)療保障政策的缺陷管理閉環(huán)螺旋式質(zhì)量提升改進機制。

二是由偏重追求參保人滿意向參保人、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和政府四方滿意高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。堅持以各方共贏為價值導(dǎo)向，推動醫(yī)保利益相關(guān)方良性發(fā)展。引領(lǐng)參保人主動節(jié)約醫(yī)?；穑脩?yīng)對大病風(fēng)險并持續(xù)改善醫(yī)療保障待遇。優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用結(jié)構(gòu)，提升基金使用含金量，更好符合醫(yī)藥機構(gòu)呼聲，支持促進醫(yī)藥機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。充分發(fā)揮醫(yī)?；饘︶t(yī)藥企業(yè)的杠桿撬動作用，促進醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，為人民群眾提供更多優(yōu)質(zhì)好藥。引領(lǐng)各區(qū)政府和區(qū)醫(yī)保局更好構(gòu)建大衛(wèi)生、大健康治理格局，加大公共衛(wèi)生投入，將疾病預(yù)防控制擺在更加突出位置，提升公共衛(wèi)生政策和醫(yī)?；鸬恼w社會效益。

三是由保障急慢疾病人群向保障群眾全方位、全生命周期健康高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。堅持以全方位、全生命周期為落腳點，加大對一老一小等處在全生命周期兩端人群的醫(yī)療保障力度。妥善解決孤獨癥等特殊疾病患兒群體的診療康復(fù)和社會融入問題。對60歲以上老年人群，按照實際需求通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、完善長期護理保險制度等形式予以細(xì)分保障。

四是由醫(yī)?？傤~控制向提質(zhì)增效高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。堅持以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為指揮棒，切實改變現(xiàn)行醫(yī)保管理偏重通過總額控制來進行控費的方式。推動醫(yī)?？傤~控制等管理機制與三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)有機銜接，建立一套能夠全鏈條體現(xiàn)定點醫(yī)院收治病人結(jié)構(gòu)差異、診療疾病難易、費用質(zhì)量好壞和醫(yī)療水平高低的質(zhì)量考核評價、核算和激勵約束體系，公開透明引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)向精細(xì)管理要效益，向患者滿意要效益，更好守護人民健康。

五是由福利型醫(yī)保向健康風(fēng)險互助共濟高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。堅持以健康風(fēng)險互助共濟為目標(biāo)，深度改變當(dāng)前參保人習(xí)慣把醫(yī)保當(dāng)成社會福利的現(xiàn)狀。全面梳理測算統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金，門診和住院報銷起付線、比例等待遇政策，構(gòu)建健康風(fēng)險互助共濟數(shù)學(xué)模型。在保障群眾基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，充分挖掘醫(yī)?；鸬墓矟?，有效延伸用于大病和補充醫(yī)療保險、長期護理保險等新型醫(yī)療保障制度的探索建立。