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    加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管和打擊欺詐騙保工作的思考

    2019-01-28 11:23:04
    中國醫(yī)療保險 2019年3期
    關鍵詞:欺詐基金監(jiān)管

    (國家醫(yī)療保障局 北京 100037)

    十九世紀末,德國頒布《疾病保險法》《意外傷害保險法》《傷殘老年保險法》等法律法規(guī),率先建立起社會醫(yī)療保障制度,醫(yī)療保障制度在全世界范圍內(nèi)逐漸發(fā)展起來。由于第三方付費特點,無論是商業(yè)醫(yī)療保險還是社會醫(yī)療保障,管理者都將反欺詐作為醫(yī)??沙掷m(xù)發(fā)展的主要任務。即便如此,騙保案例仍是不斷發(fā)生,醫(yī)保監(jiān)管公認為是世界性難題。

    二十世紀末,作為國企改革的配套措施,中國啟動“兩江試點”,1998年正式建立職工基本醫(yī)療保險制度,經(jīng)過20年的發(fā)展,實現(xiàn)人口全覆蓋,待遇水平穩(wěn)步提高,基金收支總體平衡,制度運行平穩(wěn),成就舉世矚目。與此同時,欺詐騙保普發(fā)頻發(fā),部分地區(qū)囂張惡劣。如何用中國式辦法解決基金監(jiān)管的世界性難題,是醫(yī)保工作的新命題。加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管,既要認清挑戰(zhàn),增強緊迫感和責任感;也需看到機遇,增強自信心和使命感;分析和處理好幾個基本關系。

    1 挑戰(zhàn)

    1.1 醫(yī)保基金收支壓力加大

    一方面,老齡化進程加快、醫(yī)技進步、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求繼續(xù)釋放,加上城鄉(xiāng)居民制度整合、提升統(tǒng)籌層次等改革性提待壓力,醫(yī)保扶貧等政策性增加支出,基金支出一段時期內(nèi)將保持較快增長。

    另一方面,隨著國民經(jīng)濟由高速轉(zhuǎn)向中高速增長,國家持續(xù)減稅降費,公共財政補貼城鄉(xiāng)居民參保力度減弱,醫(yī)?;鹪鍪湛臻g受限,增勢趨緩。

    1.2 騙保手段新變化

    從2018年專項行動期間各地查處的大量案件看,占主導地位的是大量傳統(tǒng)、低級騙保方式,如掛床住院、串換藥品耗材診療項目,甚至無中生有偽造醫(yī)療文書與財務票據(jù)。如焦點訪談曝光的沈陽騙保案,診斷是假的,病人是演的,病床是空的。專項行動期間,某省查處“通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院”等行為705例;四個省份查處“人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書”等行為過千例。值得關注的是,欺詐騙保行為信息化、網(wǎng)絡化、全國化、分散化呈上升趨勢,對監(jiān)管方式方法加快升級提出新要求。

    1.3 監(jiān)管體系不完善

    從發(fā)展過程看,前期醫(yī)保事業(yè)側(cè)重于外延式發(fā)展,注重建立完善制度和人群擴面、待遇做加法;與之相適應,醫(yī)保部門及其工作人員的關注重點、工作手段、資源配置等集中于醫(yī)保管理前端,即參保、征繳工作,籌資和待遇政策的修補、調(diào)整和完善。把握了工作關鍵,有歷史必然性。從當前局面看,既有誠信體系不健全的大環(huán)境,醫(yī)保領域更顯滯后,無論是公立醫(yī)療機構(gòu),還是民營醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店,目前尚無強有力行業(yè)自律約束;也有法律法規(guī)對欺詐騙保行為規(guī)定不明確、不具體的階段性局限。從改革階段看,國家對政府供養(yǎng)人員嚴格限制,深化“放管服”改革各地基礎不同、推進不平衡,原有基于人社部門和衛(wèi)生健康部門監(jiān)管執(zhí)法體系未隨之劃轉(zhuǎn)等,醫(yī)保監(jiān)管力量需重建重構(gòu)、銜接加強,挑戰(zhàn)較大。

    2 機遇

    2.1 政治決心提供保障

    黨中央、國務院明確要求加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管,嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為。國務院召開醫(yī)療保障工作座談會,對加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管作出部署,要求將其作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務。這是做好醫(yī)?;鸨O(jiān)管的政治保障。

    2.2 體制改革整合資源

    這次黨和國家機構(gòu)改革,成立醫(yī)療保障局,整合分散在各個相關部門涉及醫(yī)療保障的職能職責,有利于醫(yī)保部門理順管理體制、整合管理資源。這是做好基金監(jiān)管的制度基礎。

    2.3 醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展

    經(jīng)過20年快速發(fā)展,醫(yī)療保障在制度、政策、機制不斷完善的同時,信息化、規(guī)范化、標準化水平不斷提升,服務能力不斷增強。各地探索創(chuàng)新,形成大量典型經(jīng)驗,如部分省份統(tǒng)一全省目錄編碼,開展基于大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控,購買第三方服務參與基金監(jiān)管,建立誠信檔案等,積累了經(jīng)驗。

    2.4 社會意識逐漸形成

    對違法違規(guī)行為的放縱產(chǎn)生破窗效應、逆向淘汰、劣幣驅(qū)逐良幣,導致管理失序秩序破壞,形成不好的社會環(huán)境和社會意識。從媒體報道及專項行動查處情況看,以體檢、免費醫(yī)療、返現(xiàn)、返禮品等為誘餌,以及留存盜刷社??ǖ让髂繌埬懙钠墼p騙保行為大行其道,離不開參保人的默許甚至主動配合,離不開部分人醫(yī)保小便宜不占白不占的思想認識。通過專項行動強力打擊,“救命錢”不能碰的守法誠信意識正在加快形成。

    3 處理好幾個關系

    3.1 治標與治本

    所謂標,是指當前涉及醫(yī)?;鹗褂玫母鞣N違約違規(guī)違法和欺詐騙保行為。比如定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員甚至經(jīng)辦機構(gòu)各種違反醫(yī)保協(xié)議規(guī)定、法律法規(guī)的行為。治標,就是要嚴格依法行政,加大打擊力度,依法查處各種違法違規(guī)行為。所謂本,就是欺詐騙保背后的制度環(huán)境和利益機制。既有政策設計上的利益機制扭曲,也有管理上制度性漏洞。比如個人賬戶制度設計下套現(xiàn)行為難以控制,門診和住院不同待遇制度設計下掛床住院、低標準住院問題普遍存在,監(jiān)督管理人員嚴重不夠,現(xiàn)實下監(jiān)督檢查難以到位等等。治本,就是要追根溯源,找準欺詐騙保行為背后的制度、體制、政策和管理上的問題,完善法律法規(guī),建立健全各項管理制度,創(chuàng)新管理方式方法,理順利益關系,營造人人自覺維護基金安全的社會環(huán)境,構(gòu)建不能騙、不想騙的正向激勵。治標如治病,治本如強身。先治標后治本,冶標的同時著手治本,最終達到標本兼治的目的。

    治標與治本涉及當前與長遠工作擺布。在醫(yī)保基金長期以來疏于監(jiān)管的現(xiàn)實環(huán)境下,當前基金監(jiān)管工作的重點必然是治標,通過一系列強有力手段,如專項行動、專項治理、飛行檢查、投訴舉報等手段,集中人力物力、集中時間強力打擊,盡快止血止漏,并持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,盡快構(gòu)建不敢騙的社會環(huán)境,從而轉(zhuǎn)變社會共識,增強群眾對醫(yī)保制度發(fā)展的信心。2018年打擊欺詐騙保專項行動取得初步成效,3個月追回醫(yī)?;?0億元,并產(chǎn)生數(shù)倍的震懾效應;2019年將繼續(xù)開展專項治理,實現(xiàn)醫(yī)保支付初審全覆蓋、兩定機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋、加大飛行檢查力度,有利于強化高壓態(tài)勢。中長期側(cè)重治本,構(gòu)建長效機制。

    無論治標還是治本,都需突出重點,兼顧一般,精確打擊,避免四處出擊,欲速不達。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點,分類打擊,對應施策。比如不同性質(zhì)、不同規(guī)模、不同文化背景和傳承的醫(yī)療機構(gòu),其逐利動機、內(nèi)部利益分配、內(nèi)部管理水平、對醫(yī)保的行為特點等差異較大,違約違規(guī)甚至違法行為的輕重、性質(zhì)也差別較大,因此監(jiān)管的側(cè)重點也應有所不同。在當前欺詐騙保行為較普遍、監(jiān)督檢查隊伍弱小的大環(huán)境下,需聚焦那些逐利動機最強的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店,聚焦那些觸碰公共道德底線的惡意欺詐騙保行為。比如,縣級以上大型醫(yī)療機構(gòu),重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等違規(guī)行為;基層醫(yī)療機構(gòu),重點查處掛床住院、重復住院、門診轉(zhuǎn)住院、串換藥品耗材診療項目等行為;社會辦醫(yī)療機構(gòu),要重點查處虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。對定點藥店,重點查處聚斂盜刷社???、誘導參保人員購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品等行為。對參保個人,重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社??ㄌ兹∷幤返官I倒賣等行為。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),則重點檢查其內(nèi)審制度是否健全、基金稽核是否全面、履約檢查是否到位等。

    3.2 嚴打與引導

    嚴厲打擊,就是監(jiān)管部門對欺詐騙保行為、尤其是惡意欺詐騙保案件,嚴查嚴處嚴厲打擊,不護短不手軟不逃避責任,充分彰顯法律威嚴,預防破窗效應。對于欺詐騙保行為,嚴打是一項長期任務,不能搞運動一陣風。但疏甚于堵,防騙如治水,加強疏導有利于激發(fā)各行為主體內(nèi)在遵紀守法意識,引導促進行業(yè)自律,從源頭上避免欺詐騙保行為的發(fā)生,起到事半功倍效果。

    嚴打與引導,體現(xiàn)堵與疏、打與拉兩手,兩手都需硬。關鍵是要把握好兩手關系,發(fā)揮打擊引導雙重作用。嚴打容易理解,治標主要內(nèi)容就是嚴打。在引導方面,需盡快建立和完善三個機制:一是利益引導機制。比如在制度政策層面,改革個人賬戶制度,避免個人賬戶資源浪費;推進支付方式改革,促進醫(yī)療機構(gòu)加強成本管理,通過提高醫(yī)療績效增加來自醫(yī)保的收入;平衡門診與住院待遇差異,解決門診轉(zhuǎn)住院問題等。二是誠信監(jiān)管機制。誠信監(jiān)管是深化“放管服”改革、創(chuàng)新監(jiān)管方式的重要內(nèi)容。比如,建立醫(yī)保領域“黑名單”制度,定期向社會公開發(fā)布;建立個人懲戒制度,將醫(yī)保領域涉騙行為納入國家信用管理體系,發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力,實現(xiàn)“一處違規(guī),處處受限”;推進公立醫(yī)療機構(gòu)、非公立醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設。三是宣傳引導機制。開展打擊欺詐騙保宣傳活動,解讀醫(yī)?;鸨O(jiān)管法律法規(guī)與政策,強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識,自覺維護醫(yī)?;鸢踩7e極曝光典型欺詐騙保案件,形成震懾作用。

    3.3 內(nèi)力與外力

    從醫(yī)保管理部門角度看,內(nèi)力是指醫(yī)保部門自身管理能力,主要包括行政監(jiān)管能力和經(jīng)辦機構(gòu)稽核管理能力兩個方面。外力是指來自醫(yī)保部門之外、直接或間接參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管的力量,如公安、衛(wèi)生健康、市場藥監(jiān)、審計等部門的力量。內(nèi)力與外力都至關重要,各有側(cè)重,需共同發(fā)揮作用,形成合力。

    從內(nèi)力看,當務之急是加快重建醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)管體系,提升行政執(zhí)法監(jiān)督能力。目前正值機構(gòu)改革窗口期,有利于重構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法體系。新成立醫(yī)保部門行政監(jiān)管人員來自不同部門不同崗位,缺乏監(jiān)管經(jīng)驗,亟需加強培訓,可以開展案例教學,以案說法,以案明紀,加快豐富新履職監(jiān)管人員的執(zhí)法實戰(zhàn)經(jīng)驗。提升經(jīng)辦內(nèi)審稽核能力。全國醫(yī)保經(jīng)辦管理隊伍是醫(yī)保系統(tǒng)重要的輔助和支持力量,在定點機構(gòu)準入、協(xié)議管理、結(jié)算報銷、異地就醫(yī)等方面發(fā)揮著不可替代的作用。協(xié)議管理是基金監(jiān)管的第一道防線,也是當前最重要的抓手。需細化協(xié)議內(nèi)容,針對不同定點醫(yī)藥機構(gòu)制訂個性化的定點服務協(xié)議,明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核,規(guī)范初審、復審兩級審核機制,采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式,全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查。加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控體系建設,規(guī)范基金財務、會計制度,堅決堵塞風險漏洞。

    強內(nèi)力需厘清責任,處理好橫向與縱向兩個關系。一是行政監(jiān)管與經(jīng)辦管理關系。基金監(jiān)管普遍由經(jīng)辦機構(gòu)負責,經(jīng)辦機構(gòu)“既當運動員,又當裁判員”,問題較多。上海市、天津市等地建立專門的醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu),醫(yī)保監(jiān)督管理手段和力度十分明顯。應充分利用這次機構(gòu)改革契機,結(jié)合地方實際,厘清行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理的職責定位和內(nèi)在聯(lián)系,盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監(jiān)管體系。二是中央和地方的關系,做好縱向事權職責劃分,明確中央、省、市、縣各級監(jiān)管職權范圍,并隨著統(tǒng)籌層次提升、信息化大數(shù)據(jù)等新型監(jiān)管手段的使用,進行動態(tài)調(diào)整。同時,建立健全責任追究機制,在厘清橫向與縱向權責基礎上,對于失職瀆職的,依法依規(guī)嚴肅追責。

    從外力看,在黨和政府統(tǒng)一領導下,兩方面外力十分珍貴:一是各相關職能部門參與,構(gòu)建綜合監(jiān)管機制,建立最廣泛的統(tǒng)一戰(zhàn)線。比如,自上而下建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議工作機制,衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、發(fā)改、財政、商務、審計、公安、紀檢監(jiān)察等相關部門都參與進來。加強行刑銜接,涉嫌違紀違法的,及時移交司法部門,加強震懾。二是社會各方廣泛參與,健全監(jiān)督舉報機制,打贏基金保衛(wèi)戰(zhàn)的人民戰(zhàn)爭。暢通舉報投訴渠道,充分利用電話、微信、網(wǎng)站、信訪等渠道,方便全社會共同參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作。2018年,國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合印發(fā)了欺詐騙保舉報獎勵辦法,引起社會廣泛關注。

    3.4 繼承與創(chuàng)新

    經(jīng)過20年的發(fā)展,醫(yī)保部門有很多好的制度、政策、經(jīng)驗、做法,必須繼承。同時,也需結(jié)合本輪機構(gòu)改革職能重組,結(jié)合新時代醫(yī)保面臨的機遇和挑戰(zhàn),結(jié)合深化“放管服”改革的新要求,結(jié)合信息化、人工智能等技術手段的新發(fā)展,勇于開拓創(chuàng)新。

    監(jiān)管創(chuàng)新領域很多,目前比較明確、值得大力推進的有兩個方面:一是完善智能監(jiān)控機制。目前,90%左右的統(tǒng)籌區(qū)已不同程度開展了這項工作,但存在工作不平衡、質(zhì)量不高問題。需盡快在量上實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋,并利用省本級、省內(nèi)異地、跨省就醫(yī)數(shù)據(jù),加快數(shù)據(jù)向上集中,探索建設全省乃至全國集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。同時,不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓,根據(jù)欺詐騙保行為的特點和變化趨勢,不斷完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫,促進智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”,更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù),提升監(jiān)管效能。探索推進人臉識別等新技術手段,實現(xiàn)監(jiān)管關口前移。二是購買服務機制。購買服務不僅是權宜之計,必然是一項長期戰(zhàn)略。受行政編制有限等因素制約,醫(yī)保監(jiān)管部門必然長期處于人員緊張狀態(tài),僅靠自身不可能完全勝任充分履職需要。購買社會服務,政府有要求,醫(yī)保有需求,社會有共識,工作有經(jīng)驗,各方有積極性,需善于調(diào)動社會資源參與基金監(jiān)管工作。比如引入會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術機構(gòu)等等第三方力量,取人之長,補己之短,豐富醫(yī)保監(jiān)管力量。

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