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    后腹腔鏡精準(zhǔn)輔助小切口離斷腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻(附22例報(bào)告)

    2019-01-28 02:18:28任偉剛段燚星
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:腎積水腎盂術(shù)式

    任偉剛,段燚星

    [湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院(湖南省人民醫(yī)院) 泌尿外科,湖南 長(zhǎng)沙 410002]

    近十年來,隨著我國(guó)后腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和成熟,后腹腔鏡治療腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù),成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。但后腹腔鏡離斷腎盂成形術(shù)是腹腔鏡手術(shù)難度比較高的手術(shù),需要術(shù)者積累一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),尤其是要在腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)的基礎(chǔ)上才適合開展。因此,該術(shù)式對(duì)于僅具備初級(jí)腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生,其開展受到極大的限制。本文采取的后腹腔鏡精準(zhǔn)輔助小切口離斷腎盂成形術(shù),起源于術(shù)者開展腹腔鏡手術(shù)初期,受常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)的手術(shù)方式所啟發(fā),結(jié)合小兒后腹腔及腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction,UPJ)的解剖特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)該術(shù)式具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快捷和學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn),特別適合基層醫(yī)院具備一定腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生開展。本院在2013年6月-2016年11月對(duì)篩選的22例UPJO的患兒行后腹腔鏡精準(zhǔn)輔助小切口離斷腎盂成形術(shù),術(shù)后療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組患者共22例。其中,男15例,女7例。年齡6個(gè)月~8歲,平均3.5歲;左側(cè)13例,右側(cè)7例,雙側(cè)腎積水2例。產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水10例,以尿路感染就診者3例,以腹痛、腹部包塊就診者2例,體檢意外發(fā)現(xiàn)7例。放射影像學(xué)檢查包括彩超和64排CT泌尿系成像(computed tomography urography,CTU),雙腎動(dòng)態(tài)顯像加腎小球?yàn)V過率均證實(shí)UPJO伴腎積水,中度積水8例,重度積水14例,術(shù)前CT結(jié)果見圖1。最后通過手術(shù)及病理檢查證實(shí)UPJO的原因:UPJ狹窄17例,迷走血管壓迫3例,腎盂輸尿管高位連接1例,輸尿管息肉1例。

    圖1 術(shù)前CT所示Fig.1 Images of CT preoperative

    1.2 手術(shù)要點(diǎn)

    1.2.1 精準(zhǔn)輔助小切口定位 ①術(shù)前根據(jù)CT及三維重建,確定腋后線附近輔助改良小切口的中點(diǎn)位置及切口長(zhǎng)度;②CTU三維重建計(jì)算腎盂輸尿管連接點(diǎn)距體表腋后線附近平行線的最短距離,垂直點(diǎn)為最佳改良小切口中點(diǎn)(此垂直點(diǎn)的平行線可能是腋后線,亦可能位于腋后線前后附近的平行線上);③此中點(diǎn)偏上1.0 cm左右縱行切口為距UPJ處的最近距離;④確定此切口后,術(shù)中可更少地游離松解并離斷腎盂輸尿管周圍纖維組織,降低因血運(yùn)差導(dǎo)致成形吻合口愈合不良、尿瘺和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

    1.2.2 手術(shù)步驟 ①術(shù)前用標(biāo)記筆標(biāo)記好中點(diǎn)位置,在切口處常規(guī)先做一長(zhǎng)約1.5~2.5 cm的縱行標(biāo)記;②取健側(cè)臥位,抬高腰橋,手指分離腹膜后間隙,推開腹膜;取腋中線髂嵴上約1.0 cm小切口,此切口放置10 mm Trocar,于腋后線輔助改良小切口對(duì)稱的腋前線做5 mm切口,于此切口置入5 mm Trocar;建立氣腹,充氣200 ml,壓力8.0~10.0 cmH2O;超聲刀縱行切開腎周筋膜,暴露腎下極,分離腎臟下極內(nèi)側(cè)并鈍性、銳性結(jié)合游離腎周脂肪直至腎門,可見擴(kuò)張的腎盂,向下游離至UPJ處;③充分分離擴(kuò)張的腎盂和輸尿管近端約4.0~5.0 cm,保護(hù)腎盂及輸尿管周圍滋養(yǎng)血管;④將松解的UPJ從腋后線附近的輔助改良小切口提出(如張力較大可將此切口稍延長(zhǎng)0.5~1.0 cm);⑤距離狹窄段遠(yuǎn)端約0.5 cm斜行離斷輸尿管,裁剪去除多余的腎盂和狹窄段輸尿管;⑥輸尿管斷端外側(cè)予以組織剪縱行剪開約1.0~2.0 cm,裁剪后的腎盂下端呈舌狀下垂和喇叭狀;⑦用5-0或6-0可吸收薇喬線端端吻合,先吻合后壁,再放置進(jìn)口F4.7或F3.0 DJ管、下端放置入膀胱內(nèi),上端置入腎盂內(nèi);再吻合前壁,最后連續(xù)縫合上部腎盂切口,可見成形的UPJ呈低位漏斗狀,將成形腎盂輸尿管自行回納腹膜后;⑧留置腹膜后傷口引流管并固定,逐層關(guān)閉各切口;⑨術(shù)后根據(jù)腹膜后引流管引流液情況及復(fù)查腹部平片查看DJ管位置是否良好,常規(guī)3~7 d拔除傷口引流管,導(dǎo)尿管術(shù)后5~7 d拔除,DJ管留置4周后經(jīng)膀胱取出。

    2 結(jié)果

    本組22例均采用后腹腔鏡下輔助改良小切口離斷性腎盂成形術(shù),手術(shù)均獲得成功,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。術(shù)后梗阻癥狀均解除,手術(shù)切口1.5~4.0 cm,平均2.6 cm;手術(shù)時(shí)間42~95 min,平均63 min,術(shù)中出血量5~30 ml,平均15 ml,術(shù)后住院時(shí)間5~12 d,平均6.6 d。圍手術(shù)期尿漏1例,因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)夾閉導(dǎo)尿管導(dǎo)致,術(shù)后延長(zhǎng)切口引流管留置時(shí)間后治愈。術(shù)后隨訪3~24個(gè)月,復(fù)查B超及CTU顯示腎積水及腎功能均得到改善,尿常規(guī)正常。術(shù)前切口見圖2。

    圖2 術(shù)后切口照片示切口長(zhǎng)度僅3.0 cmFig.2 Image of the incision length is 3.0 cm postoperative

    3 討論

    小兒腎積水最常見的病因是UPJO,其每年住院治療約占比為2.5/100 000[1-3]。小于3歲的嬰幼兒大多數(shù)需要住院治療[4]。在腎積水的小兒中,UPJO發(fā)生率是10%~30%[5],其發(fā)生率在合并其他泌尿系畸形中較高,例如馬蹄腎的兒童中更高,有約17%發(fā)生UPJO[6]。血管騎跨導(dǎo)致的腎盂輸尿管交界處管腔外壓迫的發(fā)生率為15%~52%[7-8]?;诠W璧牟煌?,導(dǎo)致其修復(fù)梗阻的手術(shù)方式不斷改進(jìn),均是為了解除腎盂輸尿管交界處狹窄并保留或保存腎功能。依據(jù)小兒的解剖特點(diǎn)及術(shù)中所見情況,不同的手術(shù)方式有不同的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)。

    1939年報(bào)道了Foley Y-V成形術(shù)治療UPJO[9],此術(shù)式造成高位插入輸尿管,并且需要將腎盂Y瓣的最頂端與沿著輸尿管切開處的最遠(yuǎn)端吻合,在手術(shù)過程中,腎盂輸尿管的連續(xù)性未破壞。但是,該術(shù)式不夠靈活,無法處理騎跨的腎血管導(dǎo)致的梗阻,且吻合處最頂端的最終位置受腎盂輸尿管交界處本身位置的影響。盡管該術(shù)式缺少支持者,但NERLI等[9]的最近報(bào)導(dǎo)顯示,該術(shù)式對(duì)于無法完成無張力吻合的一小部分UPJO患者來說,是安全而有效的。

    1949年報(bào)道的Anderson-Hynes離斷性腎盂成形術(shù)至今都是應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式,該術(shù)式是一次大膽的改革,在于它切除整個(gè)狹窄段輸尿管,離斷血管,該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)是確切的切除異常的組織,必要的話,可以處理騎跨的血管,并且可以從不同的入路(側(cè)腹、后腰、肋緣下)按相同的處理原則使用微創(chuàng)技術(shù)完成該手術(shù)[10]。歷史上Anderson-Hynes術(shù)式的手術(shù)成功率為85%~90%,被許多學(xué)者認(rèn)為是UPJO修復(fù)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。

    隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的轉(zhuǎn)變,萌生出使用輸尿管鏡技術(shù)順行或逆行切開輸尿管腎盂交界處的內(nèi)鏡手術(shù)方式。該術(shù)式于1984年SMITH首次報(bào)道[12],于20世紀(jì)90年代被RALPH CLAYMAN推廣應(yīng)用。其特有的并發(fā)癥,如:出血、動(dòng)靜脈瘺和輸尿管壞死,限制了它的應(yīng)用。2005年WEIKERT等[13]回顧性分析了采用Acucise腔內(nèi)腎盂內(nèi)切開術(shù)的一組患者,平均隨訪時(shí)間32個(gè)月,手術(shù)成功率58%,遠(yuǎn)低于以前報(bào)道的接近80%的成功率。這結(jié)果也明顯比開放或腹腔鏡修復(fù)UPJO的成功率低[14-16]。

    隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的普及,在1993年成功地進(jìn)行了第1例腹腔鏡腎盂成形術(shù)[6]。該術(shù)式常規(guī)采用Anderson-Hynes的手術(shù)方法技巧,并且已經(jīng)有經(jīng)后腹腔及經(jīng)腹腔的腹腔鏡腎盂成形術(shù)的相關(guān)報(bào)道。鑒于其手術(shù)方法技巧相似,有文獻(xiàn)[17]指出,不管是經(jīng)腹腔鏡或開放的手術(shù)方式,該方法的手術(shù)成功率經(jīng)過一段時(shí)間達(dá)90%也不足為奇。腹腔鏡技術(shù)能提供更清晰的手術(shù)圖像,但該方法在縫合技術(shù)及處理組織方面有陡峭的學(xué)習(xí)曲線,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[18]。由于小兒器官組織更小,并且腔鏡器械操作只能在有限的腹腔空間進(jìn)行,腔鏡下的縫合技術(shù)在小兒手術(shù)中尤為困難。MEI等[19]通過對(duì)比腹腔鏡和開放腎盂成形術(shù)治療小兒UPJO的系統(tǒng)綜述,以及Meta分析證實(shí)腹腔鏡腎盂成形術(shù)是一種微創(chuàng)、安全而有效的手術(shù)方法,能有效治療小兒UPJO,它具有更短的住院時(shí)間和極好的術(shù)后效果,并且無額外的術(shù)后并發(fā)癥。

    近年來,對(duì)手術(shù)進(jìn)行改良以便在機(jī)器人手術(shù)中能夠應(yīng)用?,F(xiàn)已在機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)的領(lǐng)域取得巨大的進(jìn)步,尤其是針對(duì)6個(gè)月~1歲的嬰幼兒[20-22]。從數(shù)據(jù)庫(kù)的角度,著眼于開放手術(shù)方式對(duì)比腹腔鏡手術(shù)方式的腎盂成形術(shù),分析2003年-2010年的ICD代碼,與開放腎盂成形術(shù)對(duì)比,發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡手術(shù)方式的腎盂成形術(shù)明顯增加(其中包括經(jīng)典的腹腔鏡和機(jī)器人輔助的腹腔鏡),但是住院時(shí)間或手術(shù)并發(fā)癥無明顯改變。這導(dǎo)致每個(gè)患者增加約3 500美元的費(fèi)用,大部分是由于機(jī)器人設(shè)備的花費(fèi)[23]。

    相反地,BANSAL等[20]發(fā)現(xiàn),平均年齡9個(gè)月的9例嬰幼兒,使用機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療時(shí),住院時(shí)間和麻醉藥物的使用均明顯減少,并且手術(shù)成功率100%。LINDGREN等[23]證實(shí),13例既往接受過一次失敗的腎盂成形術(shù)的病例,應(yīng)用機(jī)器人輔助手術(shù)方式行二次腎盂成形術(shù),100%的改善癥狀,88%的有影像學(xué)檢查的改善。機(jī)器人手術(shù)方式較傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)方式能進(jìn)行更精細(xì)的操作,受到大部分外科醫(yī)師的歡迎。

    UPJO的手術(shù)適應(yīng)證:①B超下腎盂前后徑>3 cm;②產(chǎn)后B超檢查較產(chǎn)前明顯增大,且進(jìn)行性發(fā)展;③UPJO伴反復(fù)泌尿系感染和腰腹痛;④分腎功能<40%;⑤腎動(dòng)態(tài)顯像示腎小球?yàn)V過率低于15 ml/min,可先穿刺造瘺并留置腎造瘺管1~3個(gè)月,若復(fù)查腎功能明顯改善,則可行腎盂成形術(shù)。

    小兒后腹腔的解剖特點(diǎn)有:腹膜后腔隙小;輸尿管管腔細(xì);腹膜后脂肪組織少,解剖間隙清晰,組織關(guān)系容易辨認(rèn);組織疏松,氣腹后容易分離;腰背部肌肉薄弱且肌肉彈性好,皮下脂肪少。小兒UPJO的解剖特點(diǎn)有:腹膜后腔隙小,但器官簡(jiǎn)單;輸尿管管腔細(xì),但一般擴(kuò)張、迂曲、延長(zhǎng);UPJ梗阻部位距皮膚垂直距離近;腎盂進(jìn)行性擴(kuò)張、腎積水明顯;年齡越小、積水越重,以上效果更明顯。

    綜合以上不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn),結(jié)合小兒后腹腔及UPJO的解剖特點(diǎn),筆者自2013年6月開始進(jìn)行后腹腔鏡精準(zhǔn)輔助小切口離斷腎盂成形術(shù),本術(shù)式將腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相結(jié)合,合理地使用腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的器械,提高了對(duì)術(shù)中出血、嚴(yán)重粘連及意外情況的處理能力,必要時(shí)可使用手指進(jìn)行快速剝離,同時(shí)通過監(jiān)視器和切口觀察術(shù)中情況,減少手術(shù)并發(fā)癥,明顯縮短了學(xué)習(xí)曲線。

    本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)總結(jié)起來主要有以下幾點(diǎn):①同時(shí)具備開放手術(shù)的準(zhǔn)確性和腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性;②手術(shù)視野由術(shù)中直視及手術(shù)監(jiān)視器同時(shí)獲得,確保視野三維清晰;③手術(shù)操作由腹腔鏡器械和開放手術(shù)交替完成,術(shù)中操作難點(diǎn)為腎盂輸尿管成形吻合精準(zhǔn);④手術(shù)時(shí)間短;⑤操作簡(jiǎn)便、快捷,學(xué)習(xí)曲線短,特別適合基層醫(yī)院具備一定腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生開展。

    但本術(shù)式也存在一定的局限性,并不適合所有的小兒UPJO,其局限性表現(xiàn)為:①改良術(shù)式切口小,顯露范圍有限,主要適用于小兒,對(duì)于體型肥胖的患兒術(shù)中需適當(dāng)延長(zhǎng)切口約0.5~1.0 cm;②對(duì)于較大患兒,腰背部肌肉發(fā)達(dá)且腎積水不明顯,不推薦采用此術(shù)式;③術(shù)前計(jì)算測(cè)量評(píng)估,腰部改良小切口至腎盂輸尿管連接點(diǎn)垂直距離明顯長(zhǎng)于游離后UPJ外提長(zhǎng)度的,不推薦采用;④既往患側(cè)腎臟或輸尿管上段有過手術(shù)病史的患兒均不推薦采用此術(shù)式。

    綜上所述,筆者認(rèn)為,對(duì)于部分小兒UPJO,后腹腔鏡精準(zhǔn)輔助小切口離斷腎盂成形術(shù)是一種微創(chuàng)、安全而有效的手術(shù)治療方法,特別適合基層醫(yī)院具備一定腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生開展。

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