新時(shí)代衛(wèi)生資源分配決策的價(jià)值理性及規(guī)范價(jià)值探討

峗 怡

西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 重慶市 401120

1 從全球醫(yī)療控費(fèi)到基于價(jià)值的衛(wèi)生決策

十九大報(bào)告提出：“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志?！毙聲r(shí)期健康事業(yè)的運(yùn)行有待實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的精準(zhǔn)投入、合理有效的使用。對(duì)于發(fā)展中國(guó)家而言，未富先老、慢性病發(fā)病率高、疾病負(fù)擔(dān)重、旺盛而多樣化的衛(wèi)生需求增加等給衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性、可負(fù)擔(dān)性和質(zhì)量帶來(lái)一系列挑戰(zhàn)。國(guó)際國(guó)內(nèi)合作研究測(cè)算表明，如果保持現(xiàn)有增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，中國(guó)衛(wèi)生支出占GDP的比重將從2014年的5.6%上升至2035年的9%以上。[1]各國(guó)衛(wèi)生資源投入占比呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，而衛(wèi)生資源的短缺和浪費(fèi)并存，醫(yī)療費(fèi)用上漲和浪費(fèi)是各國(guó)普遍的情況，2017年關(guān)于經(jīng)合組織國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用報(bào)告顯示，即使在OECD國(guó)家仍有近20%衛(wèi)生資源被浪費(fèi)，其中，衛(wèi)生保健系統(tǒng)的腐敗、醫(yī)療欺詐等是主要原因之一。[2]如何防治浪費(fèi)并提高資源的使用效率一直是各國(guó)衛(wèi)生改革的關(guān)切點(diǎn)。

近年來(lái)，隨著老齡化加速、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升、防衛(wèi)式醫(yī)療、高新技術(shù)濫用等加速了衛(wèi)生支出增長(zhǎng)，各國(guó)為應(yīng)對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用支出在可負(fù)擔(dān)的水平上，常見(jiàn)有三種管制路徑，第一種是通過(guò)設(shè)置固定預(yù)算限制來(lái)預(yù)防浪費(fèi)，通過(guò)醫(yī)保控費(fèi)，采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、DRGs等支付方式進(jìn)行成本控制，抑制增長(zhǎng)趨勢(shì)。在中、低收入國(guó)家和地區(qū)，這種成本控制政策會(huì)直接影響衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，因?yàn)榈蛢r(jià)和高質(zhì)量是不兼容的目標(biāo)。第二種是減少政府投入在衛(wèi)生費(fèi)用支出的占比，將成本轉(zhuǎn)嫁給社會(huì)和個(gè)人，比如提高個(gè)人自付比、提高保費(fèi)、抬高報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻等措施，直接提高病人自付比是一種不公平的分配方式。第三種方法是政府制定并展開(kāi)衛(wèi)生資源的優(yōu)先次序分配，設(shè)置醫(yī)療服務(wù)、藥品使用、保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的優(yōu)先目錄。這種方式主要依靠限制使用的手段，然而關(guān)于對(duì)誰(shuí)優(yōu)先、如何優(yōu)先充滿(mǎn)爭(zhēng)議。因醫(yī)療領(lǐng)域的信息極度不對(duì)稱(chēng)，上述費(fèi)用管控措施效果欠佳，醫(yī)療服務(wù)的選擇往往是由專(zhuān)家和醫(yī)院來(lái)決定，而費(fèi)用則是由醫(yī)保和個(gè)人買(mǎi)單。盡管在機(jī)制設(shè)計(jì)方面采取監(jiān)管、限制使用、優(yōu)先分配等路徑，但缺乏基于價(jià)值的衛(wèi)生系統(tǒng)共識(shí)，則很難對(duì)微觀醫(yī)療行為實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)監(jiān)管。

一些學(xué)者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在衛(wèi)生資源分配的地區(qū)實(shí)踐中，決策者并不主要依賴(lài)基于證據(jù)的循證決策，而更多會(huì)采用經(jīng)驗(yàn)決策和理性決策兼顧的方式。[3- 4]價(jià)值觀和偏好存在主觀性和不穩(wěn)定性，特別當(dāng)不同社會(huì)、群體和個(gè)人關(guān)于健康投入的認(rèn)識(shí)水平、購(gòu)買(mǎi)能力和政治意愿不盡相同時(shí)，較難做出多方都滿(mǎn)意的最優(yōu)抉擇。盡管經(jīng)濟(jì)學(xué)作為顯學(xué)且有嚴(yán)密的數(shù)理邏輯證據(jù)，但是，真實(shí)世界的衛(wèi)生決策更多會(huì)因?yàn)閭€(gè)人和集體所遵循的道德信念、價(jià)值觀展開(kāi)決策行為，借助經(jīng)驗(yàn)和有限理性，在公平的程序中與各利益相關(guān)方博弈，從而找到多方都相對(duì)滿(mǎn)意的平衡方案。單純從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度探討是遠(yuǎn)不夠的，需要重視規(guī)范價(jià)值判斷的回歸，并結(jié)合本土的社會(huì)偏好和社會(huì)價(jià)值觀，幫助決策者作出讓社會(huì)成員信服、又能促進(jìn)整體健康效用最大化的分配政策。近年來(lái)，有國(guó)內(nèi)學(xué)者基于價(jià)值對(duì)決策理念和標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)探討[5- 7]，但總體來(lái)看，相較于數(shù)據(jù)分析和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度的豐富研究，衛(wèi)生決策的價(jià)值理性、價(jià)值規(guī)范相關(guān)研究仍顯不夠。

2 哲學(xué)價(jià)值觀影響下的衛(wèi)生資源分配決策的主導(dǎo)范式探析

當(dāng)某種價(jià)值觀成為某個(gè)區(qū)域衛(wèi)生決策主流價(jià)值觀，會(huì)進(jìn)一步影響某個(gè)國(guó)家或地區(qū)的衛(wèi)生制度安排。不同國(guó)家和地區(qū)主流價(jià)值觀會(huì)演變?yōu)椴煌臎Q策偏好。社會(huì)人口、政治、文化、宗教和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，一個(gè)社會(huì)所珍視的主流分配價(jià)值觀在另外一個(gè)社會(huì)可能是不被重視的，如北歐、英國(guó)推崇衛(wèi)生資源分配的平等主義和社群主義，政府主張全民免費(fèi)醫(yī)療，而美國(guó)追逐分配制度的自由主義，強(qiáng)調(diào)自我決定和自我負(fù)責(zé)。從美國(guó)醫(yī)保變遷歷史來(lái)看，經(jīng)歷了克林頓全民醫(yī)保方案的擱淺、奧巴馬政府力排眾議推行全民醫(yī)保法案，特朗普政府新上任不斷挑戰(zhàn)全民醫(yī)保制度，想要回歸醫(yī)保自治。上述實(shí)踐可見(jiàn)，除了各國(guó)分配主流價(jià)值觀差異較大，甚至在同一國(guó)家的不同時(shí)期，衛(wèi)生資源決策的主流價(jià)值觀也會(huì)因衛(wèi)生政治環(huán)境而不斷搖擺。借助經(jīng)典分配價(jià)值觀去審視重大衛(wèi)生體制的走向和抉擇，能為衛(wèi)生資源分配決策提供論辯式的的價(jià)值判斷和規(guī)范性審思。

2.1 平等主義分配價(jià)值觀與決策

羅爾斯正義論強(qiáng)調(diào)社會(huì)基本物品是經(jīng)由社會(huì)制度所分配的，包括收入和財(cái)富、機(jī)會(huì)和權(quán)力、權(quán)利和自由等。羅納德·德沃金(Ronald Dworkin)進(jìn)一步指出，基本物品除了社會(huì)基本物品，也包含自然的基本物品，那些受社會(huì)制度影響，但非直接由社會(huì)來(lái)分配，包括如健康、智力、體力、想象力、以及天賦的才能。德沃金認(rèn)為羅爾斯設(shè)計(jì)的差異原則僅考慮社會(huì)基本物品，而沒(méi)有考慮那些天然劣勢(shì)的人，這些人的先天不足無(wú)法得到補(bǔ)償和糾正。德沃金提出要補(bǔ)償自然劣勢(shì)人群的幾種方式，包括保險(xiǎn)方案、稅收及再分配方案、個(gè)人自擔(dān)責(zé)任的拍賣(mài)理論，其中，保險(xiǎn)是為了使得社會(huì)境況平等化，而拍賣(mài)理論則是對(duì)個(gè)人自由選擇的尊重。[8]他的理論吸收了社群主義和自由主義，可以用來(lái)解釋為什么同一個(gè)社會(huì)存在保險(xiǎn)的雙軌制，即我們需要公共醫(yī)療體系的同時(shí)，也容許人們可以購(gòu)買(mǎi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)。平等被視為分配正義的核心內(nèi)容，并不等同于平均主義，丹尼爾斯(Daniels)繼承羅爾斯正義的思想，主張醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的平等主義。他認(rèn)為醫(yī)療保健的道德重要性是保護(hù)平等的機(jī)會(huì)，即無(wú)論人們的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位如何，人人都有獲得醫(yī)療保健的權(quán)利。但他認(rèn)為對(duì)不同需要的病人應(yīng)當(dāng)有不同的對(duì)待才合乎公正[9]，這符合羅爾斯提出的垂直公平和水平公平的區(qū)別。柯亨(Cohen)提出平等主義是正義的通貨(currency)，即在一個(gè)平等的社會(huì)里，人人都應(yīng)獲得平等的基本尊重。[10]但對(duì)于平等的基本尊重更傾向于定性的思辨，而對(duì)于資源分配并沒(méi)有形成共識(shí)的量化標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 功利主義分配價(jià)值觀與決策

從功利主義的角度來(lái)看待行為、規(guī)則或決定時(shí)，會(huì)認(rèn)為總效用的最大化即是合理。因此，功利主義更偏好使用那些有助于社會(huì)整體健康改善的醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)，以獲取人口健康的最大增幅。這種模式強(qiáng)調(diào)的是人群整體收益，會(huì)忽略或犧牲部分人，盡管個(gè)別人會(huì)有較大的疾病負(fù)擔(dān)或者醫(yī)療需求。但從另一方面來(lái)講，這種費(fèi)用平衡調(diào)控對(duì)那些追求高昂或更高新醫(yī)療技術(shù)的行為會(huì)有一定遏制，因?yàn)槟切┬詢(xún)r(jià)比不高的技術(shù)會(huì)從基本醫(yī)保目錄中被剔除。醫(yī)療領(lǐng)域的功利主義并不總能實(shí)現(xiàn)健康的公平分配，特別是個(gè)別人極大的醫(yī)療需求可能不會(huì)被公共保險(xiǎn)或者財(cái)政所滿(mǎn)足。傾向于功利主義的決策者可能會(huì)考慮成本而放棄救治患者，也會(huì)為保證大多數(shù)人利益而犧牲少數(shù)人利益，這些方法缺乏類(lèi)似平等主義對(duì)公正問(wèn)題的考量，即認(rèn)為多數(shù)人的公正即是公正。衛(wèi)生實(shí)踐決策中更多人偏好功利主義分配觀，因?yàn)槟芨玫目刭M(fèi)，并獲得多數(shù)人的支持。

2.3 自由主義分配價(jià)值觀與決策

自由主義模式最重要的原則是確保個(gè)人的權(quán)利和私有財(cái)產(chǎn)的自由，而國(guó)家不應(yīng)該干涉公民的相關(guān)權(quán)利。自由主義會(huì)認(rèn)為，在一個(gè)真正自由的社會(huì)，衛(wèi)生保健系統(tǒng)應(yīng)基于自由市場(chǎng)原則。每個(gè)人支付自己的個(gè)性化需求，類(lèi)似全民醫(yī)保等任何形式的強(qiáng)制性再分配是不道德的。除了最低限度的公共醫(yī)療服務(wù)包，分配必須通過(guò)自由市場(chǎng)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)。這也直接導(dǎo)致醫(yī)療保健提供的分層，即有錢(qián)的人可以投資更多到醫(yī)療服務(wù)，只要他們?cè)敢猓F人只能遵循健康相關(guān)行為(不生病)來(lái)降低衛(wèi)生資源需求。

自由主義者強(qiáng)調(diào)個(gè)人自主選擇權(quán)利，有兩種分型：一是強(qiáng)調(diào)自由的分型，認(rèn)為每個(gè)人為自己的健康需求買(mǎi)單，費(fèi)用通過(guò)私人醫(yī)療保險(xiǎn)直接或間接的支付，醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該由私人機(jī)構(gòu)或組織提供。如諾齊克的觀點(diǎn)，“社會(huì)沒(méi)有義務(wù)支付給那些因?yàn)樽匀换蛏鐣?huì)運(yùn)氣處于不利地位的成員的醫(yī)療需求，對(duì)他人救助是一種慈善，但不能被強(qiáng)制執(zhí)行?！比踝杂煞中驼J(rèn)為，個(gè)人負(fù)責(zé)自己的健康，但社會(huì)負(fù)責(zé)創(chuàng)造平等機(jī)會(huì)，社會(huì)也可以要求個(gè)人提供財(cái)政捐助或自擔(dān)部分費(fèi)用。強(qiáng)自由主義的醫(yī)療市場(chǎng)體系將導(dǎo)致一種情況，即大部分人在生病時(shí)很少或缺乏社會(huì)支持。從歐洲將全民公費(fèi)醫(yī)療視為一個(gè)非常理想的社會(huì)制度，而美國(guó)過(guò)度強(qiáng)調(diào)所有權(quán)和個(gè)人自由處置權(quán)利，導(dǎo)致很多人通過(guò)反對(duì)稅收或全民保險(xiǎn)以支持公共醫(yī)療。即使處于慈善的沖動(dòng)最終形成基本衛(wèi)生服務(wù)包，在一個(gè)自由主義的社會(huì)很難形成由政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療系統(tǒng)。[11]這也是國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)建構(gòu)被世界廣泛認(rèn)同，而美國(guó)例外的原因，比如奧巴馬醫(yī)改法案遭受特朗普政府的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保健預(yù)算是有限的，為保障平等機(jī)會(huì)，社會(huì)必須優(yōu)先普及基本衛(wèi)生服務(wù)，這導(dǎo)致很多國(guó)家同時(shí)運(yùn)行集體支付基本保健服務(wù)包和私人保險(xiǎn)支付的雙層模型，由國(guó)家?；踞t(yī)療，私人保險(xiǎn)提供更好的附加服務(wù)。

2.4 社群主義分配價(jià)值觀與決策

社群主義并不關(guān)注個(gè)別醫(yī)療需求或常見(jiàn)的疾病，但關(guān)注社會(huì)特定的價(jià)值觀和標(biāo)準(zhǔn)所確立的基本醫(yī)療。社群主義基于整個(gè)社會(huì)和公共衛(wèi)生的最大福祉，會(huì)從經(jīng)濟(jì)理性和政治倫理上堅(jiān)持所有公民享有醫(yī)療保健獲得的平等機(jī)會(huì)。有學(xué)者提及，美國(guó)的醫(yī)療體系受到了經(jīng)濟(jì)危機(jī)的影響，這種危機(jī)侵蝕了社會(huì)維持凝聚力的社會(huì)和政治價(jià)值觀，美國(guó)迫切需要將社群主義價(jià)值觀轉(zhuǎn)換成實(shí)踐的公共政策。[12]

區(qū)別傳統(tǒng)的社群主義所認(rèn)為的個(gè)人的權(quán)利和利益應(yīng)服從共同利益，近年來(lái)出現(xiàn)的社群主義的分支——自由主義的社群主義認(rèn)為，一個(gè)特定的社會(huì)優(yōu)先事項(xiàng)由集體決定，與此同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注創(chuàng)造個(gè)人發(fā)展的機(jī)會(huì)，讓個(gè)體盡可能參與制定他們自己的生命計(jì)劃。[13]新社群主義試圖平衡個(gè)人權(quán)利、自由與社會(huì)的共同利益。在傳統(tǒng)的社群主義中，社會(huì)參與、合作和審議被高度重視，因?yàn)檫@些實(shí)質(zhì)決定了個(gè)人對(duì)社會(huì)利益的貢獻(xiàn)。[14]我國(guó)社會(huì)的價(jià)值觀，也曾經(jīng)歷了從集體主義為主到重新肯定個(gè)人價(jià)值的過(guò)程，自由主義的社群主義在重視群體價(jià)值的基礎(chǔ)上綜合考慮個(gè)人醫(yī)療需求，比如在醫(yī)保領(lǐng)域，全民基本醫(yī)保體制外，國(guó)家加強(qiáng)對(duì)困難人群的大病保險(xiǎn)補(bǔ)充，并提倡有能力的個(gè)體參加商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。

與自由主義不同，醫(yī)療保健系統(tǒng)中社群主義體現(xiàn)的是，以一個(gè)家長(zhǎng)式的方式引領(lǐng)人們生活，較少個(gè)人成分，更多社會(huì)集體成分。社群主義確保社會(huì)的健康整體處于較好的水平，但同時(shí)會(huì)產(chǎn)生許多失利的團(tuán)體，比如一些患罕見(jiàn)疾病或治療需要昂貴、高科技手段的人，公共資源對(duì)他們的需求無(wú)法都滿(mǎn)足。社群主義專(zhuān)注于公共利益，但給個(gè)人合理索取公共醫(yī)療資源留下空間。[11]這與功利主義略有不同，即追求宏觀群體績(jī)效的同時(shí)，也要平衡個(gè)人利益，并重視群體價(jià)值觀的偏好和選擇。

3 衛(wèi)生資源分配決策的規(guī)范價(jià)值分型比較

上述自由主義、社群主義、平等主義和功利主義對(duì)衛(wèi)生分配決策的影響并非一對(duì)一割裂的，很多國(guó)家會(huì)選擇一種作為主流核心價(jià)值，某個(gè)地區(qū)的決策分配實(shí)踐往往會(huì)融合幾種價(jià)值觀。改良的自由主義模式偏好通過(guò)醫(yī)療服務(wù)和干預(yù)措施來(lái)提升個(gè)人機(jī)能，這將創(chuàng)造更多的平等機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)社群主義模式將優(yōu)先重視為提高社會(huì)運(yùn)作的衛(wèi)生保健，新社群主義模型同時(shí)考慮對(duì)社會(huì)和個(gè)人都有作用的醫(yī)療服務(wù)。平等主義模式偏好對(duì)境況最差、有很大的疾病負(fù)擔(dān)的患者提供醫(yī)療服務(wù)。功利主義模式會(huì)優(yōu)先有效和符合成本效益的服務(wù)和干預(yù)措施，優(yōu)先考慮嚴(yán)重危害人的健康常見(jiàn)病，因?yàn)檫@將是增加總?cè)丝诮】档淖罴淹緩健15]比較來(lái)看，自由主義強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人的關(guān)注，提升自我健康也間接促進(jìn)群體健康，功利主義、社群主義價(jià)值觀都直接將群體健康的效果視為宏觀衛(wèi)生資源決策的重要因素，近年來(lái)逐漸重視個(gè)人效果的保障問(wèn)題，平等主義作為修補(bǔ)器，關(guān)注群體中的“短板”，特別是弱勢(shì)群體的健康問(wèn)題。

衛(wèi)生資源分配決策的平等主義，從效果或者手段獲取程度而言，是要實(shí)現(xiàn)人人享有平等的健康狀況和福利效果，或醫(yī)療保健服務(wù)對(duì)于每個(gè)人平等可及。根據(jù)干預(yù)分配的程度不同，有強(qiáng)平等主義和弱平等主義兩個(gè)分型。弱平等主義強(qiáng)調(diào)每個(gè)人的平等自由和平等權(quán)利，強(qiáng)平等主義關(guān)注創(chuàng)造環(huán)境，加大個(gè)體盡可能多地在健康方面與別人趨同的可能性，最弱勢(shì)群體可以得到額外的關(guān)心和照顧。因此，衛(wèi)生資源會(huì)傾斜照顧那些由較多疾病負(fù)擔(dān)的患者群體。正如全球衛(wèi)生法著名學(xué)者Gostin教授提出，社會(huì)正義的價(jià)值應(yīng)保證為世界上那些處于社會(huì)底層的大多數(shù)人們提供平等的條件。為了讓世界人民的身體健康達(dá)到高水平，需要有創(chuàng)新性的方法來(lái)動(dòng)員各種資源、制定優(yōu)先順序、協(xié)調(diào)活動(dòng)、監(jiān)督進(jìn)展。[16]社會(huì)正義價(jià)值應(yīng)當(dāng)融入衛(wèi)生政策實(shí)施的全過(guò)程，特別重視提供給低階層人群獲得健康可及的公平機(jī)會(huì)。醫(yī)療保健獲得的不平等，尤其容易影響到社會(huì)弱勢(shì)群體包括老年人、難民、移民、兒童、流動(dòng)人口和無(wú)家可歸者。以我國(guó)實(shí)施健康扶貧工程為例，加大對(duì)建檔立卡農(nóng)村人口的大病保險(xiǎn)和救助就是出于平等主義的考量。平等主義在衛(wèi)生分配宏觀制度方面有序遞進(jìn)安排，可以體現(xiàn)在從弱勢(shì)群體的健康保障再拓展到實(shí)現(xiàn)全民的健康。

功利主義價(jià)值觀在實(shí)踐中被廣泛使用，其對(duì)群體健康的優(yōu)先關(guān)注，可以用最小成本獲得最大衛(wèi)生效果，也符合衛(wèi)生資源分配的理性決策模式，但容易忽視少部分人群的健康生命權(quán)益，一定程度上是對(duì)公平正義衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的挑戰(zhàn)。功利主義的分配方案在后續(xù)效果監(jiān)測(cè)過(guò)程中需要關(guān)注不確定性和時(shí)間。衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出過(guò)程中受到健康多種影響因素的影響，其政策結(jié)果是不確定的，且結(jié)果往往需要較長(zhǎng)時(shí)間才能觀測(cè)得到，對(duì)未來(lái)的健康收益需要考慮貼現(xiàn)率的問(wèn)題。

自由主義模式下分配衛(wèi)生資源，會(huì)將“為自己健康負(fù)責(zé)”作為核心理念，一是將個(gè)人行為責(zé)任融入分配的考量，或者通過(guò)在基本醫(yī)療包里排除支付某些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，倒逼人們遵守健康生活方式；二是引入獎(jiǎng)勵(lì)制度，激勵(lì)健康行為，比如獎(jiǎng)勵(lì)保持健康的人或一年內(nèi)沒(méi)看病的人，其醫(yī)保年費(fèi)可適當(dāng)降低。但這也會(huì)引發(fā)一些爭(zhēng)論，比如有些不健康因素如基因遺傳不是人為可控的，陷入有貧者恒病的魔咒；而采取獎(jiǎng)勵(lì)式的懲罰措施，也涉嫌歧視如老人、慢性病人。

從衛(wèi)生資源配置宏觀決效果來(lái)看，社群主義模式下正義的醫(yī)療分配不是滿(mǎn)足某個(gè)人的醫(yī)療需要，而是需要通過(guò)特定社會(huì)的價(jià)值觀和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定什么是社會(huì)認(rèn)可的基本醫(yī)療保健。個(gè)人自由主義往往追求最好和最長(zhǎng)壽命，可能引發(fā)衛(wèi)生成本趨升，而社群主義分配則可成為一種扭轉(zhuǎn)增長(zhǎng)趨勢(shì)的方法，重在確保社會(huì)大部分人可以享受適宜的生活。將共同利益和社會(huì)健康放在首要地位，國(guó)家或社會(huì)可以要求個(gè)人展開(kāi)負(fù)責(zé)任的健康行為，以促進(jìn)這一共同利益?；谶@一理念社群主義可以合法化公共系統(tǒng)的監(jiān)督或控制角色，對(duì)不負(fù)責(zé)任的個(gè)人或行為施加壓力和懲罰措施，避免資源浪費(fèi)。

4 小結(jié)和展望

衛(wèi)生宏觀決策從機(jī)制建構(gòu)基礎(chǔ)方面需要重視價(jià)值規(guī)范。有學(xué)者提出，衛(wèi)生資源分配要解決公民、社會(huì)、利益相關(guān)者之間的關(guān)系，以及代際間的道德顧慮，重視一些非常重要的原則如關(guān)懷、保護(hù)弱勢(shì)或邊緣化人群、團(tuán)結(jié)、社會(huì)責(zé)任、相互依存、代理、自由、善治、力量平衡等。[17]有學(xué)者歸納一些通用價(jià)值，認(rèn)為分配過(guò)程方面要保障透明度、問(wèn)責(zé)制和參與度，分配的實(shí)質(zhì)內(nèi)容一般包括臨床療效、成本效益、正義/權(quán)益、團(tuán)結(jié)和自治。[18]衛(wèi)生實(shí)踐需要借助正確的決策價(jià)值觀而改良，比如遵循平等主義會(huì)通過(guò)立法確保人人享有基本醫(yī)療保健，綜合社群主義、自由主義價(jià)值觀去要求一些在健康行為方面不負(fù)責(zé)任的人付出更多代價(jià)，從功利主義角度去設(shè)計(jì)醫(yī)保支付機(jī)制，以維系衛(wèi)生資源的收支平衡和可持續(xù)發(fā)展。

發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)有持續(xù)關(guān)注衛(wèi)生分配政策領(lǐng)域的價(jià)值研究。近年來(lái)，歐洲從宏觀政策抉擇上升到從法律層面探討衛(wèi)生資源分配的制度建構(gòu)問(wèn)題。比如，2017年9月在挪威召開(kāi)的第六屆歐洲衛(wèi)生法學(xué)大會(huì)，會(huì)議的主題是“健康權(quán)利條例和歐洲衛(wèi)生保健資源的分配”，會(huì)議提出為了實(shí)現(xiàn)以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健，歐盟和單一國(guó)家要重視法律建構(gòu)，以提高成本效益和平等優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我國(guó)在基本衛(wèi)生立法的草案中也進(jìn)一步明確了政府對(duì)健康權(quán)的重視和保障，但如何保障，缺乏更細(xì)致的規(guī)劃設(shè)計(jì)和機(jī)制安排。

衛(wèi)生資源分配的決策價(jià)值觀研究在中國(guó)剛剛起步，目前側(cè)重經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的效果測(cè)算和臨床循證決策，而缺乏富含價(jià)值判斷的宏觀決策研究。醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域的一系列技術(shù)創(chuàng)新如人工智能、基因治療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、個(gè)性化醫(yī)學(xué)等，也加深了對(duì)衛(wèi)生資源短缺的挑戰(zhàn)，很有可能導(dǎo)致更昂貴的診斷、藥品和醫(yī)療設(shè)備。當(dāng)下社會(huì)更加重視醫(yī)療保健的安全、性?xún)r(jià)比和病人的權(quán)利，而在資源日益稀缺的趨勢(shì)下要實(shí)現(xiàn)公平、滿(mǎn)意度、可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)，比以往難度更大。中國(guó)作為社會(huì)主義國(guó)家，必然會(huì)堅(jiān)持合衷共濟(jì)的原則，堅(jiān)持衛(wèi)生公益性的導(dǎo)向，一些更為詳盡的基于衛(wèi)生分配決策價(jià)值的評(píng)價(jià)體系有待不斷被開(kāi)發(fā)和利用。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。