整體性治理視角下區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作優(yōu)化研究

魏 來

遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 貴州遵義 563003

經(jīng)過30多年的改革發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)從單一的、計(jì)劃管理的、分級分工特征明顯的公有制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向機(jī)構(gòu)組成多元化、計(jì)劃和市場管理并重、系統(tǒng)分層和功能分工復(fù)雜的組織網(wǎng)絡(luò)。[1]自2009年以來，新醫(yī)改持續(xù)不斷的改革旨在對我國醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行系統(tǒng)重塑，以實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療政策目標(biāo)。對于如此復(fù)雜且需要不斷調(diào)整的醫(yī)療系統(tǒng)，自上而下、單向度的行政命令和依靠政府行政權(quán)威已經(jīng)難以對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作進(jìn)行有效治理(1)所謂區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作，本文是指在某一地理區(qū)域醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，以患者為中心，為患者提供協(xié)調(diào)和連續(xù)的服務(wù)為主要目標(biāo)，包括公私性質(zhì)在內(nèi)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)層次上的業(yè)務(wù)協(xié)作和整合。，并成為醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)斷裂和服務(wù)碎片化的重要原因。因此，區(qū)域醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)需要政府、社會(huì)與公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同治理，以整體性治理方式強(qiáng)化區(qū)域機(jī)構(gòu)之間的縱向協(xié)作，共同聚焦于患者的健康導(dǎo)向。根據(jù)全球治理委員會(huì)的定義，治理是個(gè)人和制度、公共和私營部門管理共同事務(wù)的各種方法的綜合，它是使相互沖突的或不同的利益得以調(diào)和并采取聯(lián)合行動(dòng)的持續(xù)過程。羅德(Rhode)認(rèn)為，治理就是對組織間網(wǎng)絡(luò)的管理。整體性治理通過多元治理主體的協(xié)同和決策、運(yùn)行、監(jiān)督和反饋等連續(xù)性治理鏈條，以協(xié)調(diào)和整合為特征，強(qiáng)調(diào)對公共事務(wù)的治理，考慮單機(jī)構(gòu)內(nèi)部、不同層級機(jī)構(gòu)以及公共部門和非營利部門之間的整合，以獲得最佳的組織績效。[2]可見，整體性治理理論越發(fā)顯示其在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系治理上的重要理論價(jià)值和實(shí)踐訴求。從組織角度來講，治理包括相互關(guān)聯(lián)的兩個(gè)核心方面：一是決策或協(xié)調(diào)，即將工作任務(wù)分配到各級機(jī)構(gòu)，并通過協(xié)調(diào)工作成為一個(gè)整體；二是通過激勵(lì)和控制服從決策。即必須通過分層管理制度、市場機(jī)制和網(wǎng)絡(luò)組織規(guī)則等激勵(lì)約束實(shí)現(xiàn)單個(gè)組織目標(biāo)服從系統(tǒng)整體目標(biāo)。[3]本文試圖從我國區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作的現(xiàn)狀出發(fā)，探討在整體性治理視角下區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向協(xié)作優(yōu)化策略。

1 我國區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作現(xiàn)狀

1.1 政府機(jī)構(gòu)治理的分散化削弱了對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作的治理合力

奧斯特羅姆所展示的“集體行動(dòng)邏輯”是“具有共同利益的個(gè)人會(huì)自愿地為促進(jìn)他們的共同利益而行動(dòng)”。她認(rèn)為政策分析家的工具箱中缺少“一種具體明確的集體行動(dòng)理論，憑借這一理論一群當(dāng)事人能夠自愿地組織起來以保持自己努力形成的剩余”。[4]目前，我國對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理缺少一個(gè)以公眾健康利益為根本目標(biāo)的利益集合，各個(gè)利益相關(guān)者在多機(jī)構(gòu)利益博弈中以自我利益最大化作為合作的前提，缺少制度化的協(xié)調(diào)平臺(tái)。在政府內(nèi)部，對區(qū)域縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理涉及到衛(wèi)生行政、財(cái)政、人事等眾多部門。除衛(wèi)生行政部門外，這項(xiàng)協(xié)調(diào)工作僅是每個(gè)部門的一項(xiàng)職能，治理主體往往以領(lǐng)導(dǎo)小組的名義推動(dòng)協(xié)調(diào)，這種臨時(shí)組織缺乏穩(wěn)定性，甚至因領(lǐng)導(dǎo)者的變更有名無實(shí)。而衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)又缺少第一行動(dòng)團(tuán)體協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)的能力。在政府之外，尚缺少有力的第三部門的治理力量。在政府、市場、社會(huì)基本關(guān)系明確定位方面存在著界限和責(zé)任方面的模糊，忽視了外部多利益主體的協(xié)同力量，缺乏跨部門明確的和一貫的政策方向，很難及時(shí)對不同層次的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行籌資、計(jì)劃和規(guī)制，以協(xié)調(diào)一致的方式應(yīng)對新的衛(wèi)生挑戰(zhàn)。治理主體的碎片化導(dǎo)致了組織間協(xié)調(diào)失靈，協(xié)調(diào)失靈最終可能破壞整合的效果。[5]

在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作治理能力分散的背景下，各級衛(wèi)生行政部門被迫依賴市場治理的引導(dǎo)力量。這樣，區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的縱向協(xié)作以利益為導(dǎo)向，無論是松散的協(xié)議合作，還是托管等緊密型合作，都是以核心醫(yī)院的利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)，合作內(nèi)容僅限于低層次的對口支援、技術(shù)指導(dǎo)和向上轉(zhuǎn)診安排，無法觸及臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)化下轉(zhuǎn)、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等深層次的整合內(nèi)容，構(gòu)建有效的保健連續(xù)體更是舉步維艱，且合作多不穩(wěn)定。再加上縱向機(jī)構(gòu)間缺少共享的診療文化和互通互聯(lián)的信息系統(tǒng)支撐，無法強(qiáng)化機(jī)構(gòu)間對臨床路徑和規(guī)范共享的價(jià)值認(rèn)同。這樣各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能形成利益共同體，無法凝聚合力協(xié)調(diào)一致以患者需求為目標(biāo)提供合適的服務(wù)。區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作變成了在環(huán)境的容忍度范圍內(nèi)依據(jù)各自服務(wù)能力拓展功能邊界，導(dǎo)致區(qū)域各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位模糊，同質(zhì)化傾向明顯，而每家機(jī)構(gòu)只需承擔(dān)各自范圍內(nèi)的診療責(zé)任，而由區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)該承擔(dān)的“共同責(zé)任”則成了模糊地帶，甚至“共同責(zé)任”儼然變成“共同缺失”。

1.2 政府治理區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作存在體制性障礙

西迪亞克—里茲卡拉和伯恩的規(guī)范研究證明，發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生體系中建立良好的治理結(jié)構(gòu)非常重要。尤其是治理主體之間的權(quán)力配置、制衡監(jiān)督關(guān)系和利益相關(guān)者的介入程度問題。[6]我國現(xiàn)行政府結(jié)構(gòu)是典型的層級結(jié)構(gòu)且實(shí)行分權(quán)制。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，預(yù)算分配始終是通過自上而下的方式分割到各級衛(wèi)生行政部門。醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)由公立和私立、營利和非營利性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，呈現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜的聯(lián)系及其相互影響，需要政府相關(guān)部門及其他類型的組織機(jī)構(gòu)密切合作，但由于現(xiàn)行體制障礙，不同層級政府行政部門、同一層級不同相關(guān)部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚未有效建立，政府各職能部門根據(jù)各自職責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專業(yè)化分工管理，缺少維護(hù)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)整體協(xié)作的共同職責(zé)。這種“各自為政”的行政體制和部門利益的分化，導(dǎo)致以損害醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的綜合性和連續(xù)性來追求專業(yè)系統(tǒng)的有效性，既使得部門管理存在大量“縫隙”，又因職責(zé)不清和多頭管理引致提供系統(tǒng)陷入裂解性困境。

由于政府不同職能部門分割導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所包含的公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)之間彼此分割，造成區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系難以發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)和整體優(yōu)勢。同時(shí)，管辦不分的管理體制進(jìn)一步模糊了對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作的共同治理空間，區(qū)域內(nèi)的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各自監(jiān)管主體的監(jiān)管下，呈現(xiàn)獨(dú)立特行發(fā)展趨勢，擁有市場勢力及技術(shù)優(yōu)勢的大型公立醫(yī)院具有單兵突進(jìn)的開拓能力，他們無需與下級機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的業(yè)務(wù)合作。即使合作，也往往是以占有市場份額為目標(biāo)，既蠶食下級醫(yī)療市場的患者資源，又虹吸基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源，這種“雙占有”效應(yīng)既無法推動(dòng)以患者為中心的服務(wù)縱向整合，也無法推動(dòng)以資源有效利用為導(dǎo)向的資源縱向整合。且在區(qū)域醫(yī)療體系內(nèi)部，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)有意無意地將公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別對待，而不是將其納入到統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃下面，導(dǎo)致大多民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)游離于區(qū)域體系協(xié)作之外。事實(shí)上，WHO早就指出，在整合的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，管理者需要考慮患者的哪些服務(wù)由哪一層級機(jī)構(gòu)提供合適的問題，而不論其公立或私立性質(zhì)。而在整體性治理視角下，政府在大多數(shù)情況下只要提供資金和開展服務(wù)監(jiān)管而不承擔(dān)具體服務(wù)的提供職責(zé)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)域居民的服務(wù)購買，醫(yī)療服務(wù)提供完全可以通過購買合同讓渡到大量的非營利醫(yī)院、營利性私立醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等多元化的社會(huì)組織行動(dòng)者，社會(huì)政策的實(shí)施也因此由科層權(quán)威為中心轉(zhuǎn)移到包括政府組織在內(nèi)的多種類型組織之間的相互依賴[7]，從而促成各利益主體形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)的治理主體群。

1.3 現(xiàn)有治理主體的協(xié)調(diào)機(jī)制不耦合

目前我國區(qū)域醫(yī)療服務(wù)提供缺少一個(gè)整體性整合框架，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作呈現(xiàn)競爭和合作并存的局面，而各級政府的政策制定和實(shí)施仍然注重在各自管轄范圍內(nèi)對單一機(jī)構(gòu)群體的調(diào)適，如大型公立醫(yī)院改革、縣級公立醫(yī)院改革、基層衛(wèi)生綜合改革，尚缺乏統(tǒng)一的縱向協(xié)調(diào)機(jī)制，無法形成針對同一區(qū)域不同層級醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性提供的系統(tǒng)性政策聯(lián)動(dòng)機(jī)制，造成了競爭同質(zhì)和資源的非均衡性配置，降低了區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作的動(dòng)力。即使在同一層級，政府也過多重視單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的小系統(tǒng)管理而忽視整個(gè)區(qū)域機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的整體性治理，注重把單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工功能發(fā)揮到極致而忽略了各機(jī)構(gòu)在整個(gè)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)中的功能互補(bǔ)銜接。即使進(jìn)行某種程度的協(xié)作政策鼓勵(lì)，如實(shí)行醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療一體化，卻往往過度注重機(jī)構(gòu)間組織要素的重組而忽略了它們在業(yè)務(wù)技術(shù)要素上的協(xié)調(diào)和整合及其運(yùn)行機(jī)制的配套跟進(jìn)，甚至強(qiáng)化核心醫(yī)院作為系統(tǒng)整合者的作用，而不加強(qiáng)甚至忽視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)的作用，最終導(dǎo)致區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向協(xié)作跟隨大醫(yī)院的利益導(dǎo)向亦步亦趨，遠(yuǎn)離了系統(tǒng)功能的整體發(fā)揮，導(dǎo)致較差的系統(tǒng)績效和有限的公眾健康改善。

事實(shí)上，協(xié)調(diào)和整合是整體性治理的主要特征，而良好的協(xié)調(diào)機(jī)制是保證整體性治理的必需路徑。目前政府間協(xié)調(diào)機(jī)制不暢，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)政聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚未建立，同級政府各職能部門針對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作缺少協(xié)同管理，涉及到的集體決策、執(zhí)行、評估等鏈條并非連續(xù)，其內(nèi)容包括籌資、支付、服務(wù)提供、績效評估等多個(gè)方面的職責(zé)分工并不清晰，社會(huì)力量的協(xié)同參與機(jī)制遠(yuǎn)未形成，缺少對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施精準(zhǔn)的干預(yù)手段，博弈過程分離了多機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)和溝通。誠然，政府雖有統(tǒng)一強(qiáng)制的行政權(quán)力，但往往會(huì)注重強(qiáng)化對區(qū)域中各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的碎片化行政治理如行政命令和威懾替代原本屬于不同機(jī)構(gòu)之間的技術(shù)性管理。這樣即使區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間為協(xié)作而建立某種統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，比如通過建立公立醫(yī)院或醫(yī)療集團(tuán)的法人治理結(jié)構(gòu)來加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理，通過鄉(xiāng)村一體化加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理，但由于缺乏外部的環(huán)境支撐和有效的制衡機(jī)制，衛(wèi)生資源的下沉仍然呈現(xiàn)零碎化、點(diǎn)狀式特征，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)綜合保健服務(wù)的“守門”角色和協(xié)調(diào)患者轉(zhuǎn)診的權(quán)限無法落實(shí)，家庭醫(yī)生簽而不約，其疾病管理功能遭遇患者信任危機(jī)，雙向轉(zhuǎn)診也只能沿著傳統(tǒng)的單向上轉(zhuǎn)路徑繼續(xù)運(yùn)作。區(qū)域不同層級醫(yī)生間的溝通和協(xié)調(diào)由于缺少互通性信息平臺(tái)支撐而名存實(shí)無，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遭遇“單位人”的影響根深蒂固，無法有效促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行縱向協(xié)同醫(yī)療。同時(shí)，由于需方自由擇醫(yī)缺少有效規(guī)制和管理協(xié)調(diào)，加上醫(yī)療市場信息的天然不對稱，居民就醫(yī)必然造成理性趨高和非理性趨高交互影響[8]，使得協(xié)調(diào)機(jī)制的發(fā)揮差強(qiáng)人意。

1.4 尚未建立系統(tǒng)、有效的激勵(lì)和約束機(jī)制

當(dāng)前我國促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作以強(qiáng)化行政措施的硬約束而忽視經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的軟約束，使得政府在市場經(jīng)濟(jì)條件下對縱向醫(yī)療體系的監(jiān)管一直處于被動(dòng)應(yīng)付狀態(tài)。當(dāng)前籌資的制度化分割、醫(yī)?；鸬姆稚⒅Ц稛o法對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向協(xié)作實(shí)施系統(tǒng)激勵(lì)，比如對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少綜合激勵(lì)，醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)提供分開支付，分散了其綜合保健優(yōu)勢，存在激勵(lì)標(biāo)的的不融合。甚至在資金的偏向誘導(dǎo)下基層醫(yī)療服務(wù)功能出現(xiàn)了嚴(yán)重偏移。比如公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目實(shí)行后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視公共衛(wèi)生工作，而放棄或減少基本醫(yī)療服務(wù)提供，由此造成了“重防輕醫(yī)”態(tài)勢。而缺少醫(yī)療服務(wù)支撐的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其綜合服務(wù)能力繼續(xù)下降，侵蝕本來就很脆弱的基本醫(yī)療功能，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)既不能擴(kuò)大區(qū)域患者首診的比例，又無法承接上級機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)下來的病人。而在?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用補(bǔ)償繼續(xù)享受按項(xiàng)目付費(fèi)為主、其他預(yù)付方式為輔的寬松支付紅利，充其量只能作為一種簡單的費(fèi)用控制工具，其對服務(wù)協(xié)作和體系優(yōu)化幾乎沒有效果。在充滿信息不對稱又缺少外部有效監(jiān)督的醫(yī)療市場中，甚至其對費(fèi)用的控制邊界都會(huì)不斷的被突破，僅是延緩了時(shí)間而已。

事實(shí)上，區(qū)域上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果沒有基于臨床路徑的DRGs和預(yù)付制的結(jié)合，即使建立醫(yī)療聯(lián)合體也僅會(huì)在結(jié)構(gòu)上而非功能上進(jìn)行整合，并不能倒逼?？茩C(jī)構(gòu)圍繞患者的利益(比如為康復(fù)期的患者尋找出口)和基層機(jī)構(gòu)結(jié)盟和協(xié)作。同時(shí)，醫(yī)保支付方式改革也是僅針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償而在薪酬制度設(shè)計(jì)上沒有致力于為改善醫(yī)生的多機(jī)構(gòu)協(xié)作行為提供激勵(lì)。[9]醫(yī)保對需方的激勵(lì)也僅是通過對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間自下而上進(jìn)行遞減式報(bào)銷等級誘導(dǎo)，僅能算作是分級補(bǔ)償下的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，甚至因其對區(qū)域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的補(bǔ)償差異不明顯，引導(dǎo)患者理性由低到高的就醫(yī)行為激勵(lì)作用非常微弱。同時(shí)，目前政府部門唱獨(dú)角戲?qū)е抡男姓?quán)和事權(quán)不分，而行業(yè)和社會(huì)團(tuán)體等第三方約束力量薄弱甚至缺失，導(dǎo)致目前對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作效果尚缺少一個(gè)專業(yè)的評估機(jī)構(gòu)加以約束。事實(shí)上，社會(huì)組織的參與可彌補(bǔ)政府反應(yīng)緩慢、程序復(fù)雜等諸多不足，但現(xiàn)有行業(yè)自律能力薄弱，未能發(fā)揮應(yīng)有約束作用，甚至有時(shí)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷利益的極力維護(hù)者。即使在政事分開的背景下，由于沒有建立長效約束機(jī)制，一些地方政府通過自身或委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效評價(jià)，但前者容易出現(xiàn)過多行政干預(yù)代替技術(shù)性評估，而后者容易出現(xiàn)臨時(shí)組織，評完即解散的現(xiàn)象，無法進(jìn)行持續(xù)性跟蹤評估。更為重要的是，目前關(guān)注單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評估指標(biāo)人為地或技術(shù)性忽略了區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作和連續(xù)性服務(wù)質(zhì)量內(nèi)容，從而不能把握各機(jī)構(gòu)通過整體性治理后服務(wù)提供的內(nèi)在邏輯和系統(tǒng)效率特征，無法促進(jìn)縱向機(jī)構(gòu)在整合服務(wù)行為的規(guī)范框架下協(xié)調(diào)和互動(dòng)。

1.5 缺乏立法保障

隨著疾病譜的改變，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系越來越要求以人的健康為中心，而健康權(quán)本身就是一項(xiàng)基本人權(quán)，政府負(fù)有籌資和監(jiān)管責(zé)任。因此政府有必要以法制手段要求醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥品保障機(jī)構(gòu)等的改革適應(yīng)居民的健康需求目標(biāo)。然而，由于我國對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作的治理，政府過多依賴行政命令、突擊檢查等權(quán)力干預(yù)式監(jiān)督管理，導(dǎo)致治理隨意性大，穩(wěn)定性差，持續(xù)性弱。由于政策的延續(xù)性弱以及政策之間缺少統(tǒng)一的目標(biāo)函數(shù)，當(dāng)環(huán)境變化或當(dāng)醫(yī)療服務(wù)體系出現(xiàn)斷裂問題的時(shí)候，政府只得采取頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的治標(biāo)性、補(bǔ)丁式政策，這樣導(dǎo)致與衛(wèi)生相關(guān)的政策碎片化和缺乏相互協(xié)調(diào)的問題比較突出，各級政府及同級政府各職能部門的權(quán)利和責(zé)任不明確，不能有效規(guī)范他們的協(xié)調(diào)職責(zé)和問責(zé)要求，居民平等的醫(yī)療保障權(quán)、獲得醫(yī)療記錄和信息的權(quán)利、自主和隱私的權(quán)利以及參與醫(yī)療決策的權(quán)利等無法達(dá)到有效保障。甚至在政府系統(tǒng)，政策供給往往偶有矛盾現(xiàn)象，如各級衛(wèi)生行政部門強(qiáng)調(diào)建立基層首診、分級診療，但基本藥物管理部門卻在遴選基本藥物目錄，實(shí)行零差率銷售時(shí)出于控費(fèi)目的，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物使用進(jìn)行極大限制，而對二級以上醫(yī)院用藥卻給予較多寬泛，造成患者在基層機(jī)構(gòu)就醫(yī)卻要到上一級機(jī)構(gòu)買藥的現(xiàn)象。

同樣，在區(qū)域醫(yī)療體系內(nèi)部，各利益主體由于缺少有效的法律約束，也無法形成常規(guī)化的合作協(xié)調(diào)機(jī)制。目前，我國對于區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的分工協(xié)作制度，多以政策鼓勵(lì)為主，且政策目標(biāo)鎖定于結(jié)構(gòu)和過程目標(biāo)遠(yuǎn)重于結(jié)果目標(biāo)，即過多強(qiáng)調(diào)資源要素和過程機(jī)制的整合，而構(gòu)建整體性醫(yī)療服務(wù)體系的終極目標(biāo)，即患者的健康結(jié)果保障目標(biāo)遠(yuǎn)未受到優(yōu)先關(guān)注。這樣區(qū)域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于患者健康權(quán)的共同責(zé)任不明確，不能有效規(guī)范區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作責(zé)任和連帶責(zé)任。這樣，即使區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)被納入醫(yī)聯(lián)體等框架，他們?nèi)匀恢恍璩袚?dān)患者在自己醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的有限責(zé)任，而不論患者是直接就診還是轉(zhuǎn)診就診而來，從而無法促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)致力于患者健康和服務(wù)質(zhì)量的整體改善進(jìn)行協(xié)作。實(shí)際上，公眾健康權(quán)和醫(yī)療保障權(quán)等國家醫(yī)療衛(wèi)生福利制度只有采取立法進(jìn)行固定化、規(guī)范化和統(tǒng)一化，通過法律推行相應(yīng)的衛(wèi)生改革，并為醫(yī)療服務(wù)供方設(shè)計(jì)適宜的、循證的激勵(lì)和制約機(jī)制，才能向建立整合的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系方向努力。[10]

2 區(qū)域縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體性協(xié)作的國際經(jīng)驗(yàn)

為了解決區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的縱向協(xié)作不暢所帶來的碎片化問題，不少西方發(fā)達(dá)國家往往建立了整合的醫(yī)療服務(wù)體系或網(wǎng)絡(luò)治理模式。

英國政府對區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系的治理變革力求將集權(quán)型統(tǒng)包統(tǒng)攬的全能政府管理體制，向分權(quán)改革、建立內(nèi)部市場機(jī)制以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人治理等措施轉(zhuǎn)變，促成了初級保健托拉斯和醫(yī)院托拉斯的良好協(xié)作關(guān)系。首先，聯(lián)邦政府按照地理區(qū)域規(guī)劃因地制宜將全國分為十個(gè)戰(zhàn)略區(qū)域，分別組建一個(gè)NHS所屬的醫(yī)療聯(lián)合體，如區(qū)域綜合性醫(yī)療集團(tuán)(NHS Trust)和信托基金醫(yī)療聯(lián)合體(Foundation Trusts, FTs) ，并采用法人治理結(jié)構(gòu)。其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對董事會(huì)和理事會(huì)負(fù)責(zé)，接受監(jiān)管局、購買者、地方政府以及相關(guān)社會(huì)團(tuán)體與居民代表的監(jiān)督管理。同時(shí)成立初級保健信托機(jī)構(gòu)(PCT)，政府將預(yù)算資金直接分配給PCT，由其代理統(tǒng)一購買社區(qū)和醫(yī)院?？品?wù)，PCT可以保留每年收入的盈余部分，但只能用于設(shè)備優(yōu)化和服務(wù)質(zhì)量提高方面，因而PCT更加重視服務(wù)規(guī)范、預(yù)防服務(wù)和健康教育。[11]后期PCT被家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)取代，該協(xié)會(huì)規(guī)定費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)注冊人數(shù)向全科醫(yī)生支付酬金，有效加強(qiáng)了對全科醫(yī)生的監(jiān)督。同時(shí)，建立一個(gè)全國性的理事會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)管家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)的工作，同時(shí)承擔(dān)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和推出、促進(jìn)競爭和核定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等職責(zé)。[12]國家臨床卓越研究院制定了類似于DRGs的健康資源分組(Health Resource Groups，HRGs)和注重績效評審的國家健康治理框架(Quality Outcome Framework，QOF)，有效防止了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診不規(guī)范，促進(jìn)了?？漆t(yī)生雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)化。

2013年，為強(qiáng)化整體性治理，英國政府實(shí)施最新的《健康和社會(huì)保健法案》，對NHS 組織架構(gòu)及服務(wù)提供方式進(jìn)行變革，精簡了管理層級和機(jī)構(gòu)，調(diào)整和優(yōu)化了職能，擴(kuò)大了由全科醫(yī)生主導(dǎo)的臨床服務(wù)委托團(tuán)體(受NHS委托委員會(huì)委托)的作用。該組織和地方政府結(jié)成伙伴關(guān)系，在后者廣泛的授權(quán)下，規(guī)劃及使用NHS 的經(jīng)費(fèi)和資源。新建立的信托發(fā)展局、公共衛(wèi)生署、治療質(zhì)量委員會(huì)、英格蘭衛(wèi)生教育署、監(jiān)控局和地方政府分別在信托管理、公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)績效、教育培訓(xùn)、服務(wù)價(jià)格、競爭和效率的規(guī)制、公共財(cái)政資源配置等方面發(fā)揮各自作用，他們以居民需求為導(dǎo)向，通過地方政府主導(dǎo)的健康與福利委員會(huì)促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)保健服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合以及社區(qū)診所服務(wù)與醫(yī)院專科服務(wù)的協(xié)調(diào)。[13]同時(shí)政府允許私立醫(yī)院以NHS的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)開展服務(wù)，與公立醫(yī)院開展競爭，并在公立醫(yī)院建設(shè)電子病歷、移動(dòng)醫(yī)療、云計(jì)算以及直撥電話系統(tǒng)(NHS Direct)，引入公眾參與醫(yī)療決策。[14]

美國區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠進(jìn)行良好的縱向協(xié)作，首先得益于其實(shí)行有管理的醫(yī)療保健體系，將醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療服務(wù)提供者緊密結(jié)合，通過經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和制度約束的聯(lián)動(dòng)機(jī)制調(diào)控供需雙方行為。對供方，美國采用的是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作相配套的復(fù)合支付方式，對初級保健機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)，對醫(yī)院實(shí)行DRGs預(yù)期支付，迫使?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和初級保健機(jī)構(gòu)形成網(wǎng)絡(luò)，組成了醫(yī)療集團(tuán)或多醫(yī)院系統(tǒng)(Multihospital Systems，MHS)，各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和這些醫(yī)院系統(tǒng)簽約，形成了眾多的區(qū)域HMO網(wǎng)絡(luò)組織[15]，促進(jìn)HMO在合理控費(fèi)下形成一個(gè)有激勵(lì)的聯(lián)盟。處于聯(lián)盟上層的醫(yī)院根據(jù)DRGs將康復(fù)期患者或疾病穩(wěn)定期的患者轉(zhuǎn)往下層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聯(lián)盟之間通過高質(zhì)量的交流和資源共享，減少了?？品?wù)層次上的浪費(fèi)。對于患者，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將醫(yī)院和醫(yī)生等醫(yī)療資源分成核心、推薦和非推薦三個(gè)等級，規(guī)定不同的起付線和費(fèi)用報(bào)銷差異，激勵(lì)患者根據(jù)家庭醫(yī)生意見選擇合適的服務(wù)提供者。

在管理型醫(yī)療內(nèi)部治理中，美國通過嚴(yán)格的利用評估，充分利用家庭醫(yī)生的健康管理，以減少住院率；通過分析醫(yī)生的醫(yī)療行為方式，調(diào)整支付方式，減少了重復(fù)服務(wù)提供。在外部治理方面，美國通過聯(lián)邦、州(縣)市的合理分工，特別賦予地方部門強(qiáng)大權(quán)力，集中對醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)管。各級監(jiān)管機(jī)構(gòu)通過政府授權(quán)各負(fù)其責(zé)，且獨(dú)立于政府部門，其管理人員是專業(yè)人士而非公務(wù)員，因此專業(yè)性較強(qiáng)。[16-17]2010年后出現(xiàn)的責(zé)任保健組織(Accountable Care Organization, ACO)在整個(gè)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)雖然放寬了病人的就醫(yī)選擇權(quán)，但并沒有改變醫(yī)保和服務(wù)提供者之間的整合結(jié)構(gòu)。ACO通過制定內(nèi)部診療規(guī)范等措施確保提供者之間協(xié)同。[18]

從英美兩國對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作的治理經(jīng)驗(yàn)看，兩國都采用系統(tǒng)整合的整體性治理框架及其運(yùn)行機(jī)制。首先在服務(wù)提供層面，都建立相對強(qiáng)大的初級保健服務(wù)系統(tǒng)和專科服務(wù)系統(tǒng)，兩者各自(或統(tǒng)一)通過委托管理或集團(tuán)法人治理增強(qiáng)自治權(quán)，并以良好的功能分工為前提，通過強(qiáng)制或有激勵(lì)的守門機(jī)制、規(guī)范有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制、科學(xué)嚴(yán)格的臨床路徑和規(guī)范，開展持續(xù)的首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)調(diào)。其次，在籌資和經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方面，政府通過嚴(yán)格的預(yù)算投入、公共衛(wèi)生和醫(yī)保支付方式的激勵(lì)約束變革，促進(jìn)基層提供綜合保健，并將DRGs從一個(gè)純粹的核算機(jī)制和工具轉(zhuǎn)為檢測臨床效果和服務(wù)提供行為的有效工具引入到專科醫(yī)療系統(tǒng)，倒逼區(qū)域?qū)？漆t(yī)療和初級保健形成縱向協(xié)作網(wǎng)絡(luò)(集團(tuán))。最后，在政府體制上，一般實(shí)行中央集權(quán)和地方分權(quán)有機(jī)結(jié)合，形成有效的協(xié)調(diào)體制和監(jiān)督機(jī)制，政府通過連貫的政策、法律引導(dǎo)注重發(fā)揮行業(yè)組織、團(tuán)體組織自主管理以及公眾主動(dòng)參與醫(yī)療決策的作用，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我評估監(jiān)督，形成了一個(gè)多元化的協(xié)調(diào)主體群。多方治理主體各司其職，共同聚焦于區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向協(xié)作和整合，從而為患者在區(qū)域內(nèi)就診提供整合的無縫服務(wù)。

3 我國區(qū)域縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體性協(xié)作的優(yōu)化策略

結(jié)合英美兩國針對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作的治理經(jīng)驗(yàn)，以及我國政府治理區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作的現(xiàn)狀，特提出促進(jìn)我國區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體性協(xié)作的優(yōu)化策略。

3.1 建立區(qū)域整體性協(xié)調(diào)組織機(jī)制

針對當(dāng)前區(qū)域各政府機(jī)構(gòu)多頭管理的現(xiàn)狀，以管辦分開為原則，區(qū)域內(nèi)各級政府要成立相應(yīng)的專門協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，區(qū)域(省、市和縣)三級衛(wèi)生行政管理層次之間建立以問責(zé)結(jié)果為導(dǎo)向的管理框架，明確區(qū)域各級政府相關(guān)職能部門在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)方面的職能定位和職責(zé)分工，使功能性的層級結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為跨功能服務(wù)的團(tuán)隊(duì)。在省市一級，協(xié)作管理機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)同級政府相關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同制定系統(tǒng)性的政策實(shí)施方案和涉及解決本地區(qū)的優(yōu)先政策問題的推進(jìn)方案，圍繞以人的健康為中心，推動(dòng)本區(qū)域內(nèi)縱向醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和管理所涉及的投入、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥和人力資源方面具體的協(xié)同政策配套，指導(dǎo)縣(區(qū))級協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)開展醫(yī)改綜合政策的落實(shí)，進(jìn)行政策跟蹤評估，通過評估各地區(qū)的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、藥價(jià)和人力資源的政策實(shí)施效果及其相關(guān)政策的協(xié)同程度，發(fā)布政策評估報(bào)告，引導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系的一體化發(fā)展方向。同時(shí)，加強(qiáng)省、市、縣(區(qū))域醫(yī)改政策的同步聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確保對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作在政策方面的上下協(xié)調(diào)。該機(jī)構(gòu)要吸納一定公民、專家學(xué)者參與政策咨詢，以提高政策實(shí)施方案的科學(xué)性和有效性。在縣(區(qū))一級，協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)旨在打造針對本區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作形成權(quán)責(zé)一致、分工合理、決策科學(xué)、執(zhí)行順暢和監(jiān)督有力的整體性管理體制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)政、人事等部門協(xié)調(diào)合作的無縫隙管理網(wǎng)絡(luò),各部門協(xié)調(diào)旨在以完善區(qū)域醫(yī)療服務(wù)連續(xù)鏈的就診流程為主軸，配套各項(xiàng)政策跟進(jìn)，實(shí)現(xiàn)與區(qū)域整合的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)相對接，并將解決居民健康問題的著力點(diǎn)放在基層社區(qū)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)保健服務(wù)的有效銜接與融合，不斷強(qiáng)化基層綜合保健，逐漸通過基層醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)協(xié)調(diào)與?？票＝〉幕?dòng)和整合。同時(shí)，政府鼓勵(lì)區(qū)域內(nèi)初級保健機(jī)構(gòu)和各?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)分別(或統(tǒng)一)建立相應(yīng)的聯(lián)盟組織或醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)，就平時(shí)機(jī)構(gòu)間事務(wù)合作進(jìn)行協(xié)調(diào)，并加強(qiáng)臨床服務(wù)提供的自我評估和監(jiān)督。

3.2 建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制

各級協(xié)作管理機(jī)構(gòu)要建立部門會(huì)商聯(lián)動(dòng)機(jī)制，根據(jù)職責(zé)和社會(huì)發(fā)展變化定期或不定期召開協(xié)調(diào)工作會(huì)議，就相關(guān)政策選項(xiàng)、監(jiān)督等事務(wù)加強(qiáng)溝通。由于縣級協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)在整體協(xié)調(diào)管理網(wǎng)絡(luò)中的基礎(chǔ)作用，該組織要致力于區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作目標(biāo)，就區(qū)域醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的協(xié)調(diào)運(yùn)行所涉及到的投入、醫(yī)藥、醫(yī)保、價(jià)格、人事等事項(xiàng)進(jìn)行溝通，共同促進(jìn)區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)和整合，以共同分擔(dān)本區(qū)域人口健康的責(zé)任。在此基礎(chǔ)上，逐步建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診制度，穩(wěn)步提高家庭醫(yī)生的簽約比例，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和責(zé)任范圍，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制和縱向醫(yī)師團(tuán)隊(duì)合作機(jī)制，強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的功能銜接與互補(bǔ)，在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展中推動(dòng)分級診療制度的建立。同時(shí)，政府引入民營醫(yī)院參與競爭，鼓勵(lì)加入?yún)^(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)以服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)購買相應(yīng)服務(wù)，以促進(jìn)和引導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟開展競爭性的功能互補(bǔ)性的合作業(yè)務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)一體化。在目前情況下，切實(shí)打破公立醫(yī)院醫(yī)師的單位制身份認(rèn)同，落實(shí)聘任制和區(qū)域注冊制，比如在部分醫(yī)院或科室試點(diǎn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)師4天工作制，真正落實(shí)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在當(dāng)前可以利用強(qiáng)大的行政命令手段和其他經(jīng)濟(jì)激勵(lì)相互配套，將醫(yī)療技術(shù)、康復(fù)技術(shù)延伸到下游網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院或節(jié)點(diǎn)醫(yī)院，并將協(xié)作效果作為上級醫(yī)院的目標(biāo)績效內(nèi)容，促進(jìn)與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正開展業(yè)務(wù)對接，逐步推進(jìn)布局合理、功能明確的分工協(xié)作診療格局，提升區(qū)域縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體性協(xié)作的系統(tǒng)績效。

3.3 建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制

醫(yī)保支付和經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作的杠桿，中國單一的財(cái)政控制體系有利于對醫(yī)療保健費(fèi)用的增長進(jìn)行合理控制，并以供方控制為重點(diǎn)，適當(dāng)加強(qiáng)需方控制，實(shí)行總量控制優(yōu)先、服務(wù)效率優(yōu)先、兼顧均衡發(fā)展和質(zhì)量。經(jīng)濟(jì)激勵(lì)首先要根據(jù)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，以構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系為目標(biāo)，財(cái)政資金在縱向醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中合理配置，切忌厚此薄彼。特別是財(cái)政資金的投入要在持續(xù)改進(jìn)基層服務(wù)能力不足的現(xiàn)狀下功夫，壯大基層基本保健系統(tǒng)的綜合服務(wù)優(yōu)勢，管控區(qū)域大醫(yī)院床位規(guī)模。醫(yī)保支付方式改革要與區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作的體系適配。一般的做法是，注重區(qū)域大醫(yī)院的支付方式管理，包括本土化的DRGs、平均床日、平均住院日以及鼓勵(lì)日間手術(shù)等的推廣，倒逼大醫(yī)院和下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)作和聯(lián)合，并將康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)到基層。同時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)督評估，對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括協(xié)作質(zhì)量在內(nèi)的服務(wù)效果進(jìn)行持續(xù)的跟蹤評價(jià)和改進(jìn)，重點(diǎn)將資源下沉度、基層醫(yī)生培訓(xùn)度、基于標(biāo)準(zhǔn)化的雙向轉(zhuǎn)診數(shù)量、連續(xù)性服務(wù)質(zhì)量、患者在多機(jī)構(gòu)的服務(wù)滿意度和健康改善效果作為考核的重要依據(jù)，克服目前主要針對單機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量考核的弊端。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以實(shí)行按人頭付費(fèi)或總額付費(fèi)制度，輔以必要的按項(xiàng)目付費(fèi)手段，將目前的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用打包，購買綜合性衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)預(yù)防保健、健康管理和基本醫(yī)療服務(wù)提供的高度整合。在條件成熟時(shí)，還可以探索將分屬于衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)等不同部門的與整合型服務(wù)提供相關(guān)的預(yù)算進(jìn)行合并，設(shè)計(jì)出跨部門、跨服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的整合型服務(wù)提供和費(fèi)用支付方式，著眼于整體，對同一個(gè)人所需要的不同類型、不同層級的服務(wù)進(jìn)行整合型的打包支付。[19]同時(shí)，建立面向整合型醫(yī)療系統(tǒng)的人事薪酬制度，包括團(tuán)隊(duì)服務(wù)激勵(lì)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)激勵(lì)等，加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)貼激勵(lì)和責(zé)任約束機(jī)制。只有將激勵(lì)手段與監(jiān)管手段有效結(jié)合起來，才能促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的整體性協(xié)作。

3.4 發(fā)揮社會(huì)組織的治理作用

整體性治理理論將整合作為其重要的治理機(jī)制，鑒于政府作用的有限性和市場的多元化，加上醫(yī)療服務(wù)的不確定性和復(fù)雜性，社會(huì)組織的監(jiān)督管理至關(guān)重要，以彌補(bǔ)政府管理龐大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力欠缺。社會(huì)監(jiān)督主要是行業(yè)管理和第三方評估機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域是需要高度專業(yè)技術(shù)的行業(yè)，政府必須賦予行業(yè)組織對本行業(yè)的組織監(jiān)督責(zé)任。借鑒國外醫(yī)療服務(wù)體系協(xié)作治理的經(jīng)驗(yàn)，我國要建立權(quán)威性的獨(dú)立評審機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督考核，發(fā)揮中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)等專業(yè)團(tuán)隊(duì)參與監(jiān)督評估等治理作用，將行業(yè)自律權(quán)交給醫(yī)院協(xié)會(huì)，將醫(yī)生執(zhí)業(yè)審核權(quán)轉(zhuǎn)至醫(yī)師協(xié)會(huì)。第三方組織、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門以及政府其他部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)加強(qiáng)治理聯(lián)動(dòng)，致力于強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間服務(wù)提供的協(xié)調(diào)和連續(xù)。同時(shí)可以在行業(yè)或高等院校研究機(jī)構(gòu)成立專門的協(xié)作質(zhì)量評估中心，如臨床路徑研究中心、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)評估中心，支撐通過大數(shù)據(jù)分析評估引導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地進(jìn)行整體性協(xié)作。

3.5 建立共享型服務(wù)系統(tǒng)

整體性治理理論的實(shí)踐離不開信息技術(shù)的支撐平臺(tái)，現(xiàn)代組織實(shí)際上是一個(gè)扁平化的信息系統(tǒng)。如果沒有發(fā)達(dá)的電子化和多組織之間的溝通平臺(tái)，就無法實(shí)現(xiàn)多利益治理主體的及時(shí)協(xié)調(diào)，也無法促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作優(yōu)化，也就不能建立以患者為中心來提供整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在政府內(nèi)部，要大力實(shí)施電子政務(wù)和信息化建設(shè)，逐漸實(shí)現(xiàn)無縫隙政府(Seamless Government)，打破各級政府相關(guān)部門之間的信息壁壘，促進(jìn)政府治理主體群的進(jìn)一步協(xié)作。在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系中，我國區(qū)域縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的節(jié)點(diǎn)往往比較薄弱，由此造成了重復(fù)檢查、重復(fù)檢驗(yàn)以及其他不當(dāng)服務(wù)提供的產(chǎn)生。因此，要建立患者健康管理系統(tǒng)、?？品?wù)電子病歷系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)互通互聯(lián)，打通患者醫(yī)療信息的傳遞與共享通道，并依據(jù)法律法規(guī)對患者和社會(huì)公眾開放，減少信息不對稱的影響，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行更好的溝通、協(xié)作以及保健連續(xù)體的形成，以提高區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間縱向協(xié)作和整合的速度和深度。同時(shí)開通遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制的網(wǎng)絡(luò)預(yù)約也為縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作提供了平臺(tái)支撐。

3.6 制定促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作的法律法規(guī)

分工協(xié)作是任何系統(tǒng)具有的基本秉性。區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)發(fā)展的固有規(guī)律。目前我國區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作是今后醫(yī)改必須長期堅(jiān)持的方向，因而彌補(bǔ)區(qū)域縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的縫隙是我國醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化的著力點(diǎn)。但是，由于沒有明確多主體在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體性協(xié)作上的職責(zé)分工和協(xié)作安排，很容易因利益的阻礙，無法形成常規(guī)化的合作協(xié)調(diào)機(jī)制。因此，必須建立約束力更強(qiáng)的法律法規(guī)，以明確各個(gè)治理主體就各自在促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作中的責(zé)、權(quán)、利，同時(shí)法律法規(guī)要融入以患者為中心的服務(wù)理念，從而有助于各利益主體以患者健康目標(biāo)為中心形成共同利益協(xié)作體。同時(shí)，法律法規(guī)的建立，比如建立分級醫(yī)療制度以及建立機(jī)構(gòu)間伙伴關(guān)系的法律規(guī)范，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成長期有效的合作關(guān)系，從而超越偶爾非正式的伙伴關(guān)系并提出對提供連續(xù)性和協(xié)調(diào)性服務(wù)的嚴(yán)肅承諾，加快我國區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作優(yōu)化在整體性治理視角下走向更高水平的整合。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。