清氣化痰湯治療小兒痰熱壅肺型哮喘的療效評價

陳竹 彭玉 張立文 龐平 鄭芝 陳娜

(1.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科，貴州 貴陽 550001；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550025)

支氣管哮喘是兒科臨床常見病癥，近年來發(fā)病率逐年增加。支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作可致氣道產(chǎn)生不可逆狹窄和氣道重塑，不僅影響兒童正常的學(xué)習(xí)和生活，病情嚴重還會危及兒童的生命安全。目前西醫(yī)在支氣管哮喘的治療中將激素作為首選治療藥物，大部分患兒在喘促癥狀上控制較為理想，但對咳嗽痰多、肺部痰鳴音難于消散等尚無很好的治療方法，且長期應(yīng)用推薦劑量的糖皮質(zhì)激素也可產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，個別患兒即使吸入超過推薦劑量的糖皮質(zhì)激素仍不能使哮喘癥狀完全控制。清氣化痰湯是全國著名老中醫(yī)黃建業(yè)教授根據(jù)兒童生理病理特點，運用“運脾瀉肺”理論治療兒童哮喘總結(jié)出的經(jīng)驗方，用于痰熱壅肺型哮喘療效確切。為進一步評價清氣化痰湯治療痰熱壅肺型哮喘的有效性和安全性，探明其作用機制，我們進行了臨床研究，報告如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2017年3月就診于我院的門診患兒60例，其中男32例，占53%；女28例，占47%，均符合西醫(yī)支氣管哮喘診斷標準及中醫(yī)痰熱壅肺型哮喘診斷標準。此次發(fā)病病程都在1周以內(nèi)。將患兒隨機分為治療組和對照組，各30例。中西醫(yī)診斷標準：中醫(yī)哮喘診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局[1]《中醫(yī)病證診斷療效標準》 1995年中診斷標準制定；西醫(yī)診斷標準參照《兒科學(xué)》中小兒支氣管哮喘斷標準[2]。納入標準：符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準；年齡在3～5歲；病情分度屬輕、中度者；近1周內(nèi)未曾應(yīng)用過影響本觀察藥物的患兒；家長或受試者監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：不符合納入標準；肺炎、支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形等疾病伴咳嗽、喘促癥狀者；病情分度屬重度者；合并有嚴重佝僂病、心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；對本方藥成分過敏者；家長或受試者監(jiān)護人不簽署知情同意書。本次研究患者家屬知情同意，且經(jīng)貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組：根據(jù)2014版全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)[3]中哮喘急性發(fā)作期輕、中度治療指導(dǎo)用藥。丙酸氟替卡松氣霧劑(葛蘭素史克制藥，H20130189)：每日100～200 μg， 1～2 次/d；沙丁胺醇氣霧劑(葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司分裝 國藥準字J20110040)：按需使用，每次100～200 μg。必要時每隔4～8 h吸入1次。治療組：予清氣化痰湯(劑量以3歲小兒為例)，方劑組成：膽星6 g、全瓜蔞9 g、黃芩6 g、浙貝6 g、法夏6 g、杏仁3 g、茯苓10 g、陳皮6 g、枳殼3 g、甘草3 g等。本方藥物均由四川新綠藥公司制備成顆粒劑，1格/次，20～30 mL開水沖兌，溫服，3次/d。兩組均以7 d為l個療程，連服1個療程。兩組服藥期間均忌食辛辣、腥冷、油膩之品。

1.3觀察指標及評價標準 本研究CRF表按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]制訂。療效指標：參照國家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制定本研究小兒哮喘綜合療效標準、中醫(yī)證候綜合療效標準。療效標準：(1)痊愈：癥狀消失，肺部聽診無哮鳴音；(2)顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音明顯減少；(3)有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音減少；(4)無效：癥狀及哮鳴音均無改善。癥候療效標準：(1)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%；(2)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；(3)有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%；(4)無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善、甚或加重，癥候積分減少 <30%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒治療后綜合療效比較 對照組患兒痊愈4例，顯效7例，有效11例，無效8例；總有效率73.3%，痊愈率13.3%。治療組患兒痊愈12例，顯效10例，有效3例，無效5例；總有效率83.33%，痊愈率40.0%。在痊愈和顯效方面，治療組明顯優(yōu)于對照組(Z=1.020，P=0.039<0.05)。說明治療組在治療小兒痰熱壅肺哮喘痊愈率、總有效率方面優(yōu)于對照組。

2.2兩組患兒治療后中醫(yī)證候療效評價比較 對照組患兒痊愈7例，顯效2例，有效13例，無效8例；總有效率73.3%，痊愈率23.3%。治療組患兒痊愈17例，顯效5例，有效3例，無效5例；總有效率83.3%，痊愈率56.7%。在痊愈方面，治療組明顯優(yōu)于對照組(Z=1.320，P=0.017<0.05)。說明治療組在治療小兒痰熱壅肺哮喘的中醫(yī)證候綜合療效方面，痊愈率、總有效率方面優(yōu)于對照組。

2.3兩組患者疾病治療前后癥狀、體征積分比較 治療后兩組患兒癥狀、體征積分均較治療前改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明治療組在治療小兒痰熱壅肺哮喘方面療效顯著。見表1。

表1 兩組治療前后癥狀、體征積分比較[分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4兩組患兒治療前后尿LTE4比較 治療后兩組患兒LTE4均下降(P<0.01)；且治療組下降更顯著(P<0.01)，說明治療組在治療小兒痰熱壅肺哮喘方面療效顯著。見表2。

表2 兩組患者治療前后尿LTE4比較

注：與治療前比較，▽P<0.01；與對照組比較，*P<0.01。

2.5安全性指標 兩組患者治療中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

兒童是哮喘的高發(fā)人群，我國兒童哮喘的發(fā)病形勢嚴峻，中國流行病學(xué)調(diào)查[4]數(shù)據(jù)顯示，與2000年相比，2010年我國兒童哮喘的現(xiàn)患病率、累計患病率分別增加50.6%和52.8%。如何減少兒童哮喘的發(fā)病、減輕或控制哮喘的臨床癥狀是目前兒科臨床領(lǐng)域研究的重點內(nèi)容。

目前哮喘的病因病機沒有完全闡明，但肯定了氣道慢性炎癥與氣道高反應(yīng)、氣道重塑是導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)生、病情加重的病理基礎(chǔ)[5]，而多種炎癥細胞及細胞因子、粘附分子、炎癥介質(zhì)引起的氣道慢性炎癥是其主要病理學(xué)特征。據(jù)文獻[6]報道白三烯(LTs)是氣道炎癥反應(yīng)的形成過程中的重要介質(zhì)之一，通過與特異性受體相結(jié)合，對哮喘氣道慢性炎癥的發(fā)生發(fā)展起著促進的作用，LTs由花生四烯酸所合成，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4，其中LTC4、LTD4和LTE4統(tǒng)稱為半胱氨酰白三烯(CysLTs)。近20年來，國內(nèi)外對CysLTs的研究肯定了LTs代謝產(chǎn)物在哮喘發(fā)病中的作用，重視其在氣道高反應(yīng)性、炎癥細胞聚集、細胞因子及炎癥介質(zhì)釋放、氣道重塑等哮喘發(fā)病的多個環(huán)節(jié)中所起的重要作用。LTE4是CysLTs代謝后從尿液清除的一種重要的代謝產(chǎn)物，通過檢測尿LTE4的含量可監(jiān)測CysLTs 代謝情況[7]。西醫(yī)治療小兒支氣管哮喘主要包括吸入療法和藥物治療兩種方式。自從GINA哮喘防治指南[8]廣泛推廣運用后，吸入激素仍然是目前防治哮喘的首選治療方法[9]。但是長期使用該藥物對處于生長發(fā)育時期的兒童會產(chǎn)生不良影響，其安全性備受醫(yī)師和家長關(guān)注[10]。因此，尋求新的哮喘治療方式和藥物是兒科臨床醫(yī)生和學(xué)者研究的重點內(nèi)容，中藥在治療哮喘方面有著獨特的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)清氣化痰湯治療后哮喘患兒LTE4含量明顯減少，說明清氣化痰湯能減少CysLTs的生成，從而阻斷CysLTs的病理作用，有效控制哮喘氣道炎癥。

中醫(yī)認為哮喘發(fā)作的主要病理機制是外邪引動伏痰，伏痰不僅是哮喘反復(fù)發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，同時也是疾病過程中的病理產(chǎn)物。伏痰的產(chǎn)生與肺、脾兩臟有著密切聯(lián)系。小兒為稚陰稚陽之體，有“脾常不足，肺常虛”的生理特點?！捌樯抵?，肺為儲痰之器”，若脾弱樞機不利，運化失司，痰濕內(nèi)生，上儲于肺，久成伏痰。小兒肺虛，藩籬疏松，衛(wèi)外不固，易受外邪侵犯。一旦外邪犯肺，肺失宣降，引動伏痰，臨床可發(fā)為咳嗽、喘息、痰多、痰鳴。加之小兒咳嗽排痰能力差，年齡越小痰液潴留的臨床表現(xiàn)越嚴重，導(dǎo)致小兒哮喘發(fā)作時出現(xiàn)痰易生難消的特點。清氣化痰湯是全國著名老中醫(yī)黃建業(yè)教授根據(jù)《醫(yī)方考》中的“清氣化痰丸”加減而成的經(jīng)驗方。方劑中藥物組成切合了“運脾瀉肺”的治法之要。方中具有理氣作用的藥物有：全瓜蔞、法夏、陳皮、枳殼、榔片、焦山楂，理氣藥物占到了方劑組成的一半以上。理氣藥物在方中通過運轉(zhuǎn)脾樞氣機，一方面健脾使水濕化生為精微物質(zhì)濡養(yǎng)全身，增強機體抗邪能力；另一方面行水避免水濕停聚生痰，上儲肺竅，釀生痰熱。理氣藥物的使用體現(xiàn)了古代醫(yī)家“治痰咳，先化其痰，欲化其痰者，必理其氣，陳皮、枳殼以理肺中之氣，半夏、茯苓以理脾中之痰。此治咳之大略也”的治咳大法。方中配伍辛溫之藥如：枳殼、榔片、焦山楂、膽南星、半夏，體現(xiàn)了 “痰為陰邪”必溫之的治療理念，以辛溫藥物溫散凝聚于肺竅之痰不僅可以宣肅肺氣，還可避免痰郁久化熱。方中配以苦寒之浙貝、黃芩，清瀉肺壅之痰熱，避免方劑過于辛溫?？v觀全方，消補兼施，升降并行，化痰與清熱、理氣并進，俾氣順則火降，火清則痰消，痰消則火無所附，痰熱閉肺諸癥悉除。

本研究以清氣化痰湯治療兒童痰熱壅肺型哮喘，無論是綜合療效還是中醫(yī)癥候改善方面都優(yōu)于對照組，尤其在減少痰液生成，減輕咳嗽痰多、痰鳴難消等臨床癥狀方面療效突出，說明通過調(diào)整脾的運化轉(zhuǎn)輸功能可以清化痰源，較好解決兒童哮喘急性發(fā)作過程中痰易生難消的臨床治療難題。中醫(yī)藥治療哮喘往往通過多靶點作用，而研究證實清氣化痰湯治療痰熱壅肺型哮喘的作用機制與阻斷cysLTs的病理作用有關(guān)，是否還存在其他協(xié)同機制還有待于進一步的研究。本研究為推廣名老中醫(yī)的經(jīng)驗方及更深層次探索著名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗奠定了理論基礎(chǔ)。