2016－2017年湖南永州市中心醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測

劉艷君， 唐艷君， 陳遠遠， 劉 彬

細菌耐藥已成為全球公共衛(wèi)生的重要威脅。面對日益嚴重的耐藥趨勢，及時對分離的細菌進行耐藥性監(jiān)測，總結(jié)臨床分離株對常見抗菌藥物的耐藥性、細菌耐藥譜的組成和變化，有效地指導(dǎo)臨床合理用藥，降低感染的發(fā)生率和死亡率，改善患者的臨床結(jié)局已經(jīng)變得越來越迫切。現(xiàn)將永州市中心醫(yī)院2016－2017年的臨床分離菌株細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 收集我院2016年1月－2017年12月臨床分離株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.1.2 培養(yǎng)基 Mueller-Hinton（MH）瓊脂、血瓊脂平皿購自安圖生物公司。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E試驗條 抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品、E試驗條為法國生物梅里埃產(chǎn) 品。

1.2 方法

1.2.1 細菌鑒定 采用手工生化法、VITEK 2-Compact等方法對分離株進行鑒定。

1.2.2 藥敏試驗 參照2016年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦的藥敏試驗方法進行[1]，采用紙片擴散法或自動化儀器法。質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.3 判斷標準 參照2016年CLSI文件標準[1]。替加環(huán)素的判斷標準參照美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標準。

1.2.4 超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢測 按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.5 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 經(jīng)苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗條測定其最低抑菌濃度（MIC），非腦膜炎分離株按CLSI 2016年標準判定為青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）、青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP）、青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP ）。

1.2.6 特殊耐藥菌株定義 廣泛耐藥（XDR）為對除黏菌素和替加環(huán)素外的其他抗菌藥物全耐藥的菌株。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者。

1.2.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 采用WHONET 5.6軟件對測試數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布 2016－2017年共收集臨床分離株6 354株。其中革蘭陰性菌4 876株，占76.7%；革蘭陽性菌1 478株，占23.3%。住院和門急診患者分離株分別占95.3%（6 055/6 354）和4.7%（299/6 354）。分離株排在首位的是大腸埃希菌2 096株（33.0%），其余依次為肺炎克雷伯菌1 052株（16.6%）、金黃色葡萄球菌610株（9.6%）、鮑曼不動桿菌514株（8.1%）、銅綠假單胞菌469株（7.4%）、腸桿菌屬394株（6.2%）和凝固酶陰性葡萄球菌325株（5.1%）。主要菌株分布見表1。

標本來源前幾位分別為呼吸道1 976株（31.1%），尿液1 200株（18.9%），傷口及皮膚軟組織1 092株（17.2%），腹腔813株（12.8%），血液668株（10.5%），其他605株（9.5%）。不同臨床標本的主要分離菌分布也不同，呼吸道標本分離前3位的細菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，傷口和皮膚軟組織標本排名前3位的為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，尿液和腹腔來源標本均以大腸埃希菌為首位，其次以肺炎克雷伯菌和糞腸球菌為主。

2.2 革蘭陽性菌藥敏結(jié)果

2.2.1 葡萄球菌屬 610株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（MRSA）為206株，檢出率為33.8%；325株凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（MRCNS）為244株（5株未檢測），檢出率為76.2%（244/320）。MRSA和MRCNS對喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA、MSCNS）。MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率略高于MSSA（19.4%對9.4%）。葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的菌株。見表2。

表1 2016－2017年臨床分離菌分布Table 1 Distribution of bacterial isolates by species in 2016-2017

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 394株腸球菌屬中糞腸球菌237株，屎腸球菌71株，分別占腸球菌屬的60.2%和18.0%；其他腸球菌86株，占21.8%。237株糞腸球菌對青霉素的耐藥率為27.2%，屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、喹諾酮類的耐藥率顯著高于糞腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對克林霉素和紅霉素的耐藥率都高達70%左右。未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 分離到A、B、C組β溶血鏈球菌分別為7、32和3株，未分離到F和G組的β溶血鏈球菌。分離到來自血液或腦脊液等其他無菌體液的草綠色鏈球菌28株。

表3 腸球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.4 肺炎鏈球菌 分離到肺炎鏈球菌45株，其中腦脊液分離到1株，占2.2%；非腦脊液分離到44株，占97.8%。非腦膜炎肺炎鏈球菌兒童分離株對青霉素G的耐藥率（20.8%）略高于成人分離株（13.3%）。所有受試株對紅霉素和四環(huán)素的耐藥率都在80%以上，對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率在10%左右，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見表4。

2.3 革蘭陰性菌藥敏結(jié)果

2.3.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為48.0%（1 007/2 096）、35.7%（376/1 052），上述產(chǎn)ESBL菌株對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類耐藥率均高于ESBL陰性菌株。腸桿菌科細菌中變形桿菌屬、黏質(zhì)沙雷菌、摩根摩根菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率仍較低，保持在4%以下，腸桿菌屬對碳青霉烯類抗生素耐藥率達到12%以上（表5）。哌拉西林-他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星對腸桿菌科細菌仍保持較高的抗菌活 性。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 469株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為20.3%和11.1%，對頭孢他啶和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率在20%左右。514株鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為76.4%和78.6%，對多種酶抑制劑的復(fù)方制劑耐藥率在75%以上，對米諾環(huán)素和替加環(huán)素的耐藥率分別為25.0%和0。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星和米諾環(huán)素的敏感率在85%以上，對頭孢他啶的耐藥率低于20%。見表6。

表4 成人和兒童患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of nonmeningitis S. peumoniae isolated from adults and children（%）

2.4 CRE

2016－2017年共檢出CRE 293株，其中以肺炎克雷伯菌為主（198株），占67.6%；其次為大腸埃希菌（58株），占19.8%；排名第3為陰溝腸桿菌（16株），占5.5%；其他為21株，占7.2%。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐碳青霉烯類大腸埃希菌（CREC）、耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌（CRECL）的檢出率分別為18.8%（198/1 052）、2.8%（58/2 096）、14.5%（16/110）。CRKP對大多數(shù)抗生素的耐藥率達到90%以上，對氨基糖苷類藥物的耐藥率稍低，在85%左右，對替加環(huán)素的敏感率為100%。CREC、CRECL對厄他培南的耐藥率明顯高于亞胺培南和美羅培南，對阿米卡星的敏感率都高于80%。見表7。

3 討論

2016－2017年共分離出6 354株菌株，其中2016年分離出3 504株，2017年分離出2 850株，2年平均分離革蘭陰性菌占76.7%，革蘭陽性菌占23.3%，與胡付品等[2]報道大致相同。但門急診來源分離株只占4.7%，遠低于胡付品等[2]報道（13.4%），有可能與門急診醫(yī)師尤其是急診科醫(yī)師細菌送檢培養(yǎng)意識不強有關(guān)。分離株標本來源以呼吸道、尿液、傷口及皮膚軟組織標本和腹腔來源標本為主，血液標本排名第5位，占10.5%，與張裕珍等[3]的報道相似。呼吸道標本排名前3位為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，主要為醫(yī)院感染的致病菌。肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌這些主要社區(qū)獲得性感染病原菌檢出率低，有可能與臨床培養(yǎng)之前已使用抗生素、門急診醫(yī)師未養(yǎng)成標本送檢培養(yǎng)習(xí)慣或長時間住院重癥患者送檢率高有關(guān)。

表5 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

MRSA的檢出率為33.8%，MRCNS的檢出率為76.2%，都略低于2016年CHINET監(jiān)測水平[2]。金黃色葡萄球菌主要引起皮膚軟組織感染、肺部感染、血流感染等。分離株科室來源于耳鼻喉科、骨科、燒傷科、兒科和腎內(nèi)科等。其中206株MRSA主要分離自耳鼻喉科、頭頸乳甲外科、骨科、神經(jīng)外科等。利福平和奎奴普丁-達福普汀對葡萄球菌均有較好的抗菌活性，MRSA、MSSA、MRCNS、MSCNS對利福平和奎奴普丁-達福普汀敏感率分別為83.0%和98.8%、99.5%和100%、84.8%和99.1%、96.1%和100%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。

2016－2017年CRKP的平均檢出率為18.8%。2016年上半年、下半年，2017年上半年、下半年分別為14.6%、17.8%，24.4%、18.4%。2017年總體高于2016年。分離菌株主要來自于神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護室、燒傷外科、肝膽外科，分別占55.6%、19.2%、7.6%、4.0%，其他科室占13.6%。神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護室的患者由于基礎(chǔ)疾病重、住院時間長、長期使用廣譜抗生素和接受侵襲性操作或檢查，導(dǎo)致耐碳青霉烯類菌株不斷產(chǎn)生和流行。碳青霉烯類的耐藥基因可通過質(zhì)粒在不同菌株中傳播，對于耐藥菌株的防控，防止耐藥基因在抗菌藥物選擇壓力下的篩選是主要措施[4]。因此醫(yī)院感染的控制和碳青霉烯類藥物的限制使用能有效降低CRKP的檢出率。所以院感部門和藥學(xué)部的嚴密監(jiān)管很有必要，結(jié)合微生物部門的耐藥監(jiān)測能及時控制CRKP在院內(nèi)的傳播。CREC檢出率一直處于比較低的水平，但CRECL的檢出率有很大的上升，而且多半是對厄他培南耐藥，亞胺培南和美羅培南敏感。CRECL的耐藥機制和其他腸桿菌細菌一樣，也包括產(chǎn)酶和非產(chǎn)酶。研究發(fā)現(xiàn)在非產(chǎn)酶機制中AcrAB-TolC 外排泵在陰溝腸桿菌的耐藥中起著重要作用[5]。我國臺灣地區(qū)從 355 株陰溝腸桿菌中分離出 53 株耐厄他培南，而對美羅培南、亞胺培南敏感的菌株，發(fā)現(xiàn)外排泵系統(tǒng)活躍程度比產(chǎn)ESBL、高表達AmpC 和膜孔蛋白改變對耐藥的貢獻都要大[6]。本院檢出的分離菌株有可能也與主動外排泵系統(tǒng)有關(guān)，具體機制還有待進一步研究。

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negetive bacilli to antimicrobial agents（%）

2016－2017年共分離出514株鮑曼不動桿菌，2016年分離出259株，排名總分離菌株的第5位，2017年分離出255株，超過金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，躍居第3位。鮑曼不動桿菌可在人體定植或引起感染，分離菌主要來自于神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護室和燒傷外科，能引起肺部感染、血流感染、顱內(nèi)感染和皮膚軟組織的定植或混合感染等。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）的檢出率仍保持較高的水平，達到76.4%，略高于2016年CHINET監(jiān)測水平[2]，僅對替加環(huán)素保持較高的敏感率。銅綠假單胞菌分離數(shù)有所下降，且耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）的檢出率總體下降，低于CHINET監(jiān)測平均水平[2]。醫(yī)院感染主要致病菌為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌。耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌大部分為XDR株，XDR菌株對臨床治療產(chǎn)生了極大的困擾，抗菌藥物單藥治療（包括多黏菌素類及替加環(huán)素）的療效往往并不滿意，多需聯(lián)合用藥[7]。

總之，細菌耐藥的形勢依然比較嚴峻，尤其是CRE檢出仍然是我們未來關(guān)注的焦點。微生物室、院感防控部門、藥學(xué)部、重點科室臨床醫(yī)師之間的有效溝通和密切協(xié)作能有效降低CRE的感染率和死亡率。及時向全院匯報耐藥監(jiān)測的情況，分析耐藥趨勢，遏制細菌耐藥顯得尤為重 要。

表7 耐碳青霉烯類腸桿科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）