淺談腺樣體肥大發(fā)病機(jī)制

曾小燕 馬玲國

【摘 要】人類咽淋巴組織在機(jī)體對呼吸道病原體的免疫應(yīng)答中起著重要的作用，腺樣體是咽淋巴環(huán)的一部分，在一些感染性和非感染性上呼吸道疾病中起作用。腺樣體肥大可能與中耳炎、鼻竇炎、扁桃體炎和支氣管炎等疾病有關(guān)?，F(xiàn)階段對于腺樣體肥大的發(fā)病機(jī)制未明確，本文從多方面綜述其可能發(fā)病機(jī)制，對進(jìn)一步了解其致病及診治有重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】腺樣體肥大;微生物;免疫;機(jī)制

1 腺樣體肥大與微生物

細(xì)菌感染目前被認(rèn)為是兒童腺樣體肥大及其反復(fù)發(fā)作的主要原因，同時腺樣體表面駐留大量的微生物，這些微生物刺激腺樣體組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)可能是導(dǎo)致腺樣體肥大的主要原因。[1][2] 通過對腺樣體細(xì)菌學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)腺樣體存在大量的致病菌，包括金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌和鏈球菌等，腺樣體被認(rèn)為是病細(xì)菌的儲蓄池。[3]反復(fù)炎癥刺激引起一系列的免疫應(yīng)答反應(yīng)，成為腺樣體肥大的原因。鼻腔、咽喉、扁桃體等腺樣體周圍組織的炎癥擴(kuò)散，也可能是引起腺樣體肥大的病因。因此，研究兒童腺樣體肥大的細(xì)菌感染情況及菌種分布情況對腺樣體肥大的病理生理、發(fā)病原因及臨床診治均具有重要的指導(dǎo)意義。

此外，許多研究[4-7]已表明包括病毒感染在內(nèi)的呼吸道疾病患者的鼻咽微生物的多樣性和豐富度降低，呼吸道疾病患者的鼻咽致病菌數(shù)量增加，包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌等[8]。

2 腺樣體肥大與免疫

咽淋巴環(huán)的淋巴上皮器官在對各種消化和呼吸抗原的區(qū)域免疫反應(yīng)中起作用。這些器官參與一系列的免疫過程，從記憶B細(xì)胞的擴(kuò)展和終末分化到作為細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的誘導(dǎo)位點(diǎn)。[9][10]許多研究已經(jīng)描述了與扁桃體或腺樣體肥大、感染或阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)的細(xì)胞組成或功能因子（細(xì)胞因子、模式識別受體）表達(dá)的特殊變化。區(qū)域性微生物暴露與器官的內(nèi)在免疫微環(huán)境之間的相互影響可能導(dǎo)致宿主細(xì)胞的歸巢、成熟和激活的差異。[11]

研究表明完整的先天免疫和T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，特別是T輔助細(xì)胞的Th17亞群，似乎是有效清除鼻咽定植所必需的[12][13][14]。當(dāng)T細(xì)胞免疫受到影響時，鼻咽定植的清除就會受到損害[12]。

3 腺樣體肥大與面部結(jié)構(gòu)

細(xì)微的（亞臨床/非綜合征）面部結(jié)構(gòu)變異一直被認(rèn)為是口腔呼吸的潛在來源。[9][15]此外，Zicari[15]和Guilleminault[17]認(rèn)為，鼻塞和骨骼變異本身可能是通過口呼吸的粘膜刺激刺激腺扁桃體生長的主要刺激因素。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腺樣體肥大是面部畸形的起源，這種觀點(diǎn)在正畸學(xué)文獻(xiàn)中非常突出。這一概念背后的許多證據(jù)來源于上世紀(jì)80年代對猴子的小規(guī)模研究。[18][19]對這些恒河猴的鼻阻塞只會導(dǎo)致面部長度的變化，而面部長度只是肌肉骨骼對慢性口呼吸的適應(yīng)。然后Stupak等提出不同的觀點(diǎn)，他們提出一個機(jī)械線性假說解釋了面部結(jié)構(gòu)問題、腺樣體肥大和慢性口呼吸三者之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，總結(jié)其順序?yàn)椋?）上頜/下頜結(jié)構(gòu)變異/大小限制→易發(fā)生鼻阻塞和口呼吸，2）鼻咽負(fù)壓力→咽淋巴環(huán)中粘膜壁應(yīng)力下降，3）因腔內(nèi)粘膜伸展并失去彈性而導(dǎo)致的反復(fù)組織微血腫，→4）最終黏膜下炎癥伴淋巴樣肥大。5）對慢性口呼吸的適應(yīng)，導(dǎo)致張口閉合肌群平衡的改變。[20]

4 腺樣體肥大與呼吸道粘膜清除率

有研究發(fā)現(xiàn)，在腺樣體肥大和分泌性中耳炎的感染情況下，粘蛋白相關(guān)因素可能影響粘膜特性和鼻MCC（粘膜纖毛清除率）。Maurizi等人用掃描電鏡觀察腺樣體組織的變化，并觀察鼻部MCC隨年齡的變化。無腺樣體肥大患者鼻MCV（粘膜纖毛清除速率）隨年齡增加而增加，10歲時接近成人值。但與腺樣體大小相關(guān)，腺樣體肥大患者鼻MCV明顯受損。在超微結(jié)構(gòu)的比較中，腺樣體肥大患者最常見的是纖毛的缺失，或幾乎很少具有代表性的纖毛（“島狀”結(jié)構(gòu)），在粘膜表面不均勻分布。他們將這些變化與黏膜表面的炎癥和腺樣體肥大所致的梗阻聯(lián)系起來[21]。Arnaoutakis等人報道了兒童腺樣體切除術(shù)后MCC和MCV的改善，說明癥狀學(xué)與鼻MCC改變的相關(guān)性。他們發(fā)現(xiàn)，患者的癥狀與鼻黏膜纖毛功能障礙、機(jī)械阻塞、腺樣體細(xì)菌蓄積作用以及由此產(chǎn)生的粘液滯留有關(guān)。此外，他們認(rèn)為，治療鼻腔阻塞，清除細(xì)菌池和可能出現(xiàn)的生物膜，可恢復(fù)鼻腔正常的MCC和pH值增加[22]。

（通信作者：曾小燕）

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