水合氯醛與右美托咪定用于兒科MRI檢查鎮(zhèn)靜的臨床觀察

曾 毅，李忠云，高國一，武建洪

小兒尤其是嬰幼兒在進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查時多缺乏合作性，因此，即使是無創(chuàng)性的醫(yī)學(xué)檢查，往往需要給予鎮(zhèn)靜劑才能完成檢查，MRI檢查不產(chǎn)生離子輻射、無創(chuàng)傷性，但因檢查時噪聲大（＞90分貝），檢查時間長（10～30 min）且檢查時若發(fā)生體動，會造成偽影而影響檢查結(jié)果，因此患兒往往需要進(jìn)行中深度鎮(zhèn)靜。目前，水合氯醛仍然是兒科使用最普遍的鎮(zhèn)靜劑，但該藥物也可引起呼吸抑制及完成檢查后的二次鎮(zhèn)靜和產(chǎn)生的惡心嘔吐等不良反應(yīng)，同時單次劑量水合氯醛的一次鎮(zhèn)靜成功率低［1］。該研究旨在觀察右美托咪定與水合氯醛對小兒MRI檢查的鎮(zhèn)靜效果以及鎮(zhèn)靜后相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，以便為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2017年7月—2018年3月，擇期住院行MRI檢查的患兒52例，年齡1～3歲，體重 9～18 kg，ASAⅠ～Ⅱ；其中男 28 例，女 24例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：對已知藥物有過敏史、先天性發(fā)紺型心臟病、體內(nèi)金屬植入物、肝功能障礙、患有急性呼吸道感染癥狀或體征、智力缺陷、扁桃體腺樣體肥大以及有精神病史的患兒。

1.2 方法 在預(yù)約檢查前1 d進(jìn)行術(shù)前訪視，并與患兒建立良好關(guān)系，和患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通。所有患兒術(shù)前禁固體食物8 h，禁清亮液體2 h?；純哼M(jìn)入等候區(qū)后，建立靜脈通路。CH組使用50%葡萄糖溶液對水合氯醛原液稀釋至10%溶液，由一名經(jīng)過培訓(xùn)的兒科護(hù)士按60 mg/kg喂入；DEX組患兒在由監(jiān)護(hù)人安撫下平躺，使用1 ml注射器抽取右美托咪定原液 （0．1 g/ml，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20150901）以總量2 μg/kg分別滴入雙側(cè)鼻腔，并保持患兒仰臥位2 min，以促進(jìn)鼻黏膜的吸收，患兒入睡后監(jiān)護(hù)血氧飽和度（SPO2），以及心率（HR），當(dāng)Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥5分時，開始進(jìn)行MRI檢查。檢查完成后送往門診麻醉后恢復(fù)室（PACU）繼觀，當(dāng)Aldrete評分≥9分時送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患兒一般情況、MRI檢查時間及檢查前，檢查期間、蘇醒時的心率變化；（2）記錄患兒從給藥到入睡的時間以及給藥到Aldrete評分≥9分（蘇醒）的時間和檢查開始時及檢查期間Ramsay鎮(zhèn)靜評分；（3）記錄鎮(zhèn)靜期間及鎮(zhèn)靜后呼吸抑制、惡心嘔吐、腹瀉、蘇醒期躁動、鎮(zhèn)靜失敗及回病房后再次鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 不良反應(yīng)及處理 檢查期間心率減慢≥術(shù)前基礎(chǔ)值20%者給予阿托品處理；和（或）氧飽和度下降低于92%者給予托下頜或面罩加壓給氧；給藥40 min后患兒仍未入睡或檢查過程中因出現(xiàn)體動導(dǎo)致無法順利完成檢查定義為鎮(zhèn)靜失敗，并經(jīng)鼻追加右美托咪定1 μg/kg進(jìn)行補(bǔ)救；檢查期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)如嘔心嘔吐、反流誤吸等及時給予相應(yīng)的處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般情況、MRI檢查時間及檢查前后的心率變化情況 MRI檢查時間及檢查前后的心率變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。 見表 1。

2.2 兩組患兒入睡、蘇醒時間與檢查期間的鎮(zhèn)靜評分 與CH組比較，DEX組患兒在從給藥到入睡的時間和蘇醒時間明顯縮短、檢查開始及檢查期間的鎮(zhèn)靜評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見表2。

2.3 兩組患兒鎮(zhèn)靜期間不良反應(yīng)發(fā)生率 與CH組比較，惡心嘔吐、蘇醒期躁動和回病房后的二次鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)靜失敗率在DEX組發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見表 3。

表1 患兒一般情況及檢查前后的心率變化（±s）

表1 患兒一般情況及檢查前后的心率變化（±s）

組別 n 年齡（歲）體重（kg）MR檢查時間（min）心率（次/min）檢查前 檢查期間 蘇醒時CH 組 26 2．15±0．74 12．95±1．95 13．60±1．09 97．40±5．01 89．30±3．71 95．95±4．07 DEX 組 26 2．05±0．68 12．15±2．18 14．05±2．06 99．20±5．78 86．85±4．97 97．40±3．80 t 值 － 0．441 1．220 －0．717 －1．051 1．764 －1．164 P 值 － 0．661 0．230 0．478 0．300 0．086 0．252

表2 患兒入睡、蘇醒的時間與檢查前及檢查期間的鎮(zhèn)靜評分（±s）

表2 患兒入睡、蘇醒的時間與檢查前及檢查期間的鎮(zhèn)靜評分（±s）

注：與 CH 組比較，＊P＜0．05。

組別 入睡時間（min）蘇醒時間（min）檢查開始時（分）檢查期間（分）CH 組 21．00±1．25 69．45±2．25 4．35±0．58 4．55±0．51 DEX 組 20．05±1．09＊ 65．25±7．72＊ 4．75±0．44＊ 4．90±0．44＊t 值 2．545 2．334 －2．430 －2．307 P 值 0．015 0．025 0．020 0．027

表3 鎮(zhèn)靜期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況［例數(shù)（%）］

3 討論

水合氯醛用于臨床已有100多年歷史，廣泛用于兒科無痛性檢查的鎮(zhèn)靜，劑量范圍50～100 mg/kg，起效時間約 15～30 min，維持時間 60～150 min，因溶液有惡臭，患兒往往口服依從性較差，同時代謝產(chǎn)物三氯乙醇同樣具有活性會導(dǎo)致患兒完成檢查后在沒有刺激的情況下出現(xiàn)再度鎮(zhèn)靜，影響了鎮(zhèn)靜后的安全性。鎮(zhèn)靜后超過1/3的兒童常出現(xiàn)運(yùn)動失衡（31%），胃腸道反應(yīng)（23%），激惹（19%）和躁動不安（14%），其中躁動不安會持續(xù)約 6 h［2］。 國內(nèi)目前大多使用保守劑量為50 mg/kg，但MRI檢查期間因噪聲大，相對于行CT、聽力檢查的鎮(zhèn)靜成功率較低僅51%，因此國內(nèi)研究［3］發(fā)現(xiàn)增加劑量（60 mg/kg），可以提高鎮(zhèn)靜的成功率至71%。同時對于鎮(zhèn)靜失敗的患兒多選擇重復(fù)給予水合氯醛補(bǔ)救，盡管在動物實(shí)驗(yàn)上證明長時間使用時有致癌作用，但并沒有證據(jù)表明癌癥與人類使用水合氯醛有關(guān)，同時美國兒科醫(yī)師協(xié)會也建議避免重復(fù)給藥［4］。

該組觀察顯示，兩組藥物在鎮(zhèn)靜期間心率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且心率在給藥前后變化都在20%以內(nèi)，既往有研究顯示［5］靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜期間會發(fā)生心動過緩，考慮與該次研究給藥方式使用經(jīng)鼻滴注導(dǎo)致鼻黏膜對右美托咪定的吸收低于靜脈給藥，并且使隨后的血藥濃度上升較慢有關(guān)，與李碧蓮等［6］觀察結(jié)果一致。在患兒入睡和蘇醒時間及鎮(zhèn)靜評分上，DEX組明顯優(yōu)于CH組，DEX組入睡較快考慮為右美托咪定經(jīng)鼻黏膜吸收后直接作用于中樞，而口服水合氯醛受肝臟相關(guān)清除因素的影響導(dǎo)致起效時間不確定，作用時間長，代謝產(chǎn)物依舊具有活性，因此蘇醒也較慢［7］。在不良反應(yīng)方面，CH組嘔心嘔吐發(fā)生率較DEX組高，5例發(fā)生嘔心嘔吐的患兒中，有2例發(fā)生在口服水合氯醛后，導(dǎo)致患兒因嘔吐而丟失部分藥物而致使鎮(zhèn)靜失敗，其余3例發(fā)生在回病房后仍然發(fā)生嘔吐并出現(xiàn)腹瀉，消化道癥狀未處理均自然好轉(zhuǎn)。CH組躁動發(fā)生率較高，考慮和水合氯醛的不良反應(yīng)相關(guān)。鎮(zhèn)靜完成回病房后6例（23%）患兒嗜睡超過4 h，Ramsay鎮(zhèn)靜評分達(dá)到2～3分，同時兒科鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)報(bào)道［8］，20名接受水合氯醛的兒童中因延遲性再鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的呼吸道梗阻中有13名出現(xiàn)死亡或嚴(yán)重神經(jīng)損傷，其中包括一些即使使用了標(biāo)準(zhǔn)劑量的患兒，因此對于門診患兒檢查完成后雖然Aldrete評分≥9分，但仍然可能出現(xiàn)在隨后沒有給予任何刺激的情況下出現(xiàn)再次鎮(zhèn)靜，從而誘發(fā)不良反應(yīng)，因此如何管理好門診患兒離院后的安全問題值得深思。呼吸抑制在兩組患兒中均發(fā)生在MRI掃描期間，表現(xiàn)為氧飽和度下降至92%后，無繼續(xù)下降趨勢，均自然緩解。兩組比較無差異，也有可能與本次觀察的樣本量較小有關(guān)。在鎮(zhèn)靜失敗率方面CH組顯著高于DEX組。

右美托咪定突出的優(yōu)點(diǎn)是提供無呼吸抑制的“清醒鎮(zhèn)靜”，與水合氯醛作用于大腦皮質(zhì)中γ-氨基丁酸（GABA）產(chǎn)生非自然鎮(zhèn)靜作用相比，右美托咪定作用于皮質(zhì)下，與GABA無關(guān)，且鼻內(nèi)給藥患兒依從性好，有研究發(fā)現(xiàn)［9］鼻內(nèi)給于右美托咪定對于水合氯醛鎮(zhèn)靜無反應(yīng)的患兒是有效的。同時對于兒童，禁食時間過長會導(dǎo)致患兒脫水、低血糖的發(fā)生，導(dǎo)致患兒煩躁，焦慮影響鎮(zhèn)靜的成功率［10］。也有指南提出深度鎮(zhèn)靜及麻醉才需要嚴(yán)格禁食［8］。

綜上所述，右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜成功率高，患兒依從性好，二次鎮(zhèn)靜發(fā)生率低等特點(diǎn)，是一個可安全用于兒科鎮(zhèn)靜的藥物。