生物反饋結(jié)合鏡像療法對(duì)腦卒中手功能障礙的臨床研究

徐冬梅　劉華

【摘要】 目的：研究肌電生物反饋（EMGBFT）結(jié)合鏡像療法（MT）對(duì)腦卒中后手功能的影響。方法：選取2017年7月-2018年8月本院收治的50例腦卒中手功能障礙患者，采用單盲、隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各25例。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合EMGBFT治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合MT治療。治療前后采用簡(jiǎn)氏Fugl-Meyer量表上肢部分、運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表（MAS）進(jìn)行手功能評(píng)估。結(jié)果：經(jīng)治療8周，兩組患者Fugl-Meyer、MAS運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組比較，治療組的Fugl-Meyer、MAS運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分改善幅度均明顯較大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：EMGBFT結(jié)合MT能有效改善腦卒中患者手功能及生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 肌電生物反饋; 鏡像療法; 手功能障礙

Biofeedback Combined with Mirror Image Therapy for Stroke Hand Dysfunction Clinical Research/XU Dongmei，LIU Hua.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：0-020

【Abstract】 Objective：To study the effects of electromyography biofeedback（EMGBFT）combined with mirror therapy（MT）on hand function after stroke.Method：Fifty stroke patients with hand dysfunction were selected from July 2017 to August 2018 in our hospital，they were divided into control group and treatment group by single blind and random number table method，25 cases in each group.The control group received conventional rehabilitation and EMGBFT.The treatment group received MT on the base of control group.Before and after treatment，hand function was assessed using the Janes Fugl-Meyer scale upper extremity scale and the motor assessment scale（MAS）.Result：After 8 weeks of treatment，the scores of Fugl-Meyer and MAS motor function in the two groups were significantly improved，the differences were statistically significant（P<0.05）.The scores of Fugl-Meyer and MAS motor function in the treatment group were significantly improved than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：EMGBFT combined with MT can effectively improve hand function and quality of life in stroke patients，worthy of clinical promotion.

【Key words】 Electromyography biofeedback; Mirror therapy; Functional impairment of hand

First-authors address：Xinyu Peoples Hospital，Xinyu 338000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.005

腦卒中是我國(guó)高致殘率的疾病，腦卒中后大部分患者遺留手功能障礙，且手功能障礙康復(fù)療效較下肢功能障礙康復(fù)療效較差，嚴(yán)重降低患者的日常生活質(zhì)量，故手功能的康復(fù)措施一度成為學(xué)者們的研究熱點(diǎn)[1-2]。2017年7月-2018年8月，本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科應(yīng)用生物反饋（electromyography biofeedback，EMGBFT）結(jié)合鏡像療法（mirror therapy，MT）治療腦卒中后手功能障礙取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2018年8月在本院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療并符合條件的腦卒中患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各25例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡39～75歲;②符合我國(guó)1995年制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)CT掃描或MRI檢查，證實(shí)為腦卒中;③首次發(fā)病，且發(fā)病時(shí)間未超過(guò)30 d;④運(yùn)動(dòng)覺(jué)和視覺(jué)想象問(wèn)卷（KVIQ）測(cè)試正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有失語(yǔ)癥、偏側(cè)忽略、抑郁癥等;②有顱腦外傷、腦腫瘤或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病障礙;③有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或精神疾病;④伴有重要臟器功能感染或異常;⑤伴有骨關(guān)節(jié)及肌肉病變、畸形或痙攣;⑥突發(fā)急性疾病而終止康復(fù)訓(xùn)練患者?；颊呒捌浼覍賹?duì)本研究知情同意，本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療（包括神經(jīng)發(fā)育促通技術(shù)和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等）及EMGBFT治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用MT治療。兩組患者康復(fù)治療均1次/d，每周訓(xùn)練5 d，共治療8周。統(tǒng)一安排相關(guān)的醫(yī)生、護(hù)士和治療師進(jìn)行技能與知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，由同一醫(yī)生或治療師對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)結(jié)果的評(píng)定。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 包括基本的康復(fù)訓(xùn)練如各種神經(jīng)肌肉促通技術(shù)、體位擺放、床上訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)（ADL）能力訓(xùn)練等。根據(jù)患者的肢體功能情況選擇合適的療法，治療時(shí)間50 min/次。具體的神經(jīng)發(fā)育康復(fù)療法如下，（1）肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練根據(jù)患者的肌力水平選擇合適的治療方式，進(jìn)行機(jī)械抗阻訓(xùn)練時(shí)主要進(jìn)行多角度等長(zhǎng)收縮，以等張抗阻收縮訓(xùn)練和等速向心肌力訓(xùn)練為輔助;關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練通過(guò)患者自身的力量和治療師、康復(fù)器械的輔助訓(xùn)練分別對(duì)肩、肘、腕、手指及指間關(guān)節(jié)多方向的被動(dòng)、主動(dòng)、助力和阻力運(yùn)動(dòng)。（2）感覺(jué)刺激治療法或皮膚感覺(jué)輸入：主要根據(jù)多感覺(jué)刺激療法（Rood療法），對(duì)患者偏癱側(cè)上肢主縮肌肌腹表面皮區(qū)進(jìn)行有控制的觸覺(jué)及溫度性刺激來(lái)誘發(fā)或抑制肌肉反應(yīng)。主要以細(xì)毛刷進(jìn)行快速刷擦和適當(dāng)?shù)挠|摸，由近至遠(yuǎn)端擴(kuò)散，同時(shí)讓患者感受所刷擦的部位及輕重，5 min/次;溫覺(jué)刺激：將患側(cè)上肢交替浸入冰水和溫水中，冰水中持續(xù)約10 s，拿起擦干后再放入熱水中10 s，浸泡總時(shí)間為5 min。（3）牽伸訓(xùn)練：對(duì)于患者的肩、肘、腕、髖肌肉進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)牽伸訓(xùn)練，降肌張力，放松肌肉增加柔韌性。（4）易化與抑制技術(shù)：根據(jù)Bobath理論采用反射性抑制不正常的病理性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)，如肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)的屈曲、腕關(guān)節(jié)的尺偏等，通過(guò)平衡、翻正或保護(hù)性伸展反應(yīng)引出運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)肌張力，誘發(fā)形成正常的運(yùn)動(dòng)模式[4]。（5）平衡訓(xùn)練：采用由靜態(tài)到動(dòng)態(tài)、重心由低到高活動(dòng)的過(guò)渡進(jìn)行仰臥位、坐位、站位平衡訓(xùn)練，逐步提高效率難度。

1.2.2 EMGBFT治療 治療時(shí)患者體位應(yīng)取坐位或臥位，主要選擇上臂肌群和前臂伸肌肌群為治療部位。偏癱側(cè)上肢取坐位時(shí)應(yīng)平放于胸前桌面上，臥位則平放于身體一側(cè)。對(duì)治療部位皮膚進(jìn)行消毒并用細(xì)砂紙擦拭干凈，將電極片的負(fù)極固定于肌肉近心端，正極固定于遠(yuǎn)心端，兩者之間置防干擾電極。治療前先對(duì)患者進(jìn)行表面肌電評(píng)估，采用神經(jīng)肌肉電刺激模式治療偏癱患者BN分期為Ⅰ期的患者，肌電觸發(fā)電刺激模式治療BN分期為Ⅱ期及以上的患者。肌電生物反饋的閾值是患者肌肉最大收縮狀態(tài)下表面肌電值的80%～85%[5]。要求患者分別進(jìn)行肩、肘、腕、手指及指間各關(guān)節(jié)的伸展，肌電生物反饋儀通過(guò)顯示屏和音響等多媒體技術(shù)給出圖像及聲音形式的反饋信號(hào)，當(dāng)顯示綠色指示燈時(shí)鼓勵(lì)患者使勁伸展，努力達(dá)到閾值;當(dāng)指示燈變黃，則會(huì)給予電刺激，使主動(dòng)收縮肌群產(chǎn)生的肌肉收縮加強(qiáng)，伸展動(dòng)作幅度明顯增大。每組肌肉訓(xùn)練5～8 min/次，休息2～5 min，重復(fù)訓(xùn)練15～20 min。

1.2.3 MT治療 患者靜坐在一安靜且背景單一的房間內(nèi)，桌上垂直放置一面35 cm×50 cm鏡子，患者靠近桌子將兩上肢平放于胸前，患者兩側(cè)分別置于鏡子前后，健側(cè)置于鏡子正面，患側(cè)置于背面。由醫(yī)生或治療師先向患者講解并演示將要進(jìn)行的基本動(dòng)作，要求患者盡可能好地進(jìn)行雙側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)，若患者完成困難或不能完成，由治療師輔助完成。患者注意力集中于鏡子正面，觀察健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)成像，通過(guò)視錯(cuò)覺(jué)、視覺(jué)反饋想象成是患側(cè)上肢的動(dòng)作。設(shè)計(jì)動(dòng)作主要包括肩、肘、腕關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前旋后，手指關(guān)節(jié)抓握和伸展，拇指外展等。每個(gè)動(dòng)作盡量達(dá)到最大的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，做5～8 min，30 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究對(duì)兩組患者的Fugl-Meyer、運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表（MAS）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分分別在治療前、治療8周進(jìn)行評(píng)定。Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法上肢功能評(píng)分每項(xiàng)0～2分，33項(xiàng)總分66分，分?jǐn)?shù)越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好;MAS評(píng)分表每項(xiàng)得分為0～6分，3項(xiàng)總分為18分，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用student t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者在年齡、性別、發(fā)病到治療的時(shí)間（病程）等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前及治療8周Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)的比較 兩組患者治療前Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療8周，兩組患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)量表得分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前及治療8周MAS運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較 治療前，兩組患者M(jìn)AS運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療8周，兩組患者的MAS評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表3。

3 討論

腦卒中的高發(fā)病、高致殘率使其備受關(guān)注，發(fā)病后極易導(dǎo)致上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙且難以恢復(fù)，嚴(yán)重影響了患者及其家屬的日常生活和生活質(zhì)量[6]。故除了預(yù)防腦卒中的發(fā)生，康復(fù)訓(xùn)練工作也格外重要，可以顯著改善體內(nèi)的血液循環(huán)，有效預(yù)防肌肉萎縮，極大地提高患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。本研究利用EMGBFT結(jié)合MT治療腦卒中的手功能障礙，兩者相得益彰，有效結(jié)合，整體上提高了機(jī)體的運(yùn)動(dòng)功能。

MT是近些年出現(xiàn)的一種利用平面鏡反射原理的新型康復(fù)治療技術(shù)。在進(jìn)行動(dòng)作觀察、動(dòng)作學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)想象的過(guò)程中，鏡像神經(jīng)元（MN）系統(tǒng)會(huì)激活并且發(fā)揮作用[7-8]。相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的MN會(huì)在患者通過(guò)鏡子觀察健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)情況時(shí)被激活，再將畫面復(fù)制到患側(cè)，加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變的進(jìn)行以及運(yùn)動(dòng)功能的重組。腦電圖顯示放電形式與實(shí)際執(zhí)行動(dòng)作時(shí)鬧區(qū)電活動(dòng)完全一致[9-10]，故這種通過(guò)視覺(jué)反饋與虛擬現(xiàn)實(shí)結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于恢復(fù)單側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙有十分明顯的效果，其理論可能是神經(jīng)生理學(xué)康復(fù)治療的重要神經(jīng)機(jī)制[11-13]。

EMGBFT通過(guò)檢測(cè)患者無(wú)意識(shí)收縮肌肉時(shí)產(chǎn)生的微弱肌電生物反饋信號(hào)，并放大將肌肉組織的神經(jīng)沖動(dòng)，疊加輸出轉(zhuǎn)化為可以被患者直接感知的圖像、數(shù)字等視聽(tīng)訊號(hào)。通過(guò)建立體外的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)反饋橋梁，使機(jī)體能夠根據(jù)反饋訊號(hào)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能的主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練以及對(duì)大腦皮質(zhì)的重復(fù)刺激[14-15]，形成條件反射，起到重組大腦的結(jié)構(gòu)和功能的效果。從而有效避免了肌肉攣縮，極大地增強(qiáng)了自我感知能力，恢復(fù)了對(duì)患側(cè)肌肉的控制，從而達(dá)到有效的治療結(jié)果和調(diào)節(jié)機(jī)體康復(fù)的目的[16-18]。

本研究采用EMGBFT結(jié)合MT治療腦卒中的手功能障礙，有序恰當(dāng)?shù)亟Y(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)果顯示兩組患者Fugl-Meyer、MAS運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯改善，且Fugl-Meyer、MAS運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均以治療組的改善幅度更明顯（P<0.05），表明MT與EMGBFT的聯(lián)用極大地改善了患者的上肢功能。其機(jī)制可能為：MT與EMGBFT的聯(lián)用，通過(guò)多渠道的多方面輸入刺激，對(duì)外周效應(yīng)器、中樞進(jìn)行整體的反復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)了腦卒中患者的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)細(xì)胞的內(nèi)在聯(lián)系，加快重組神經(jīng)系統(tǒng)，強(qiáng)化患者的本體感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)反饋環(huán)路，更好地協(xié)調(diào)控制肢體肌肉，促進(jìn)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[19-22]。

綜上所述，本研究將MT與EMGBFT的結(jié)合應(yīng)用治療上肢功能障礙，打破了傳統(tǒng)的康復(fù)模式，大大提高了患者生活質(zhì)量，節(jié)約了國(guó)家資源，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-13） （本文編輯：周亞杰）