股骨前傾角對復(fù)發(fā)性髕骨脫位術(shù)后髕骨穩(wěn)定性的影響

張志軍 張輝 宋關(guān)陽 鄭峒 馮華

北京積水潭醫(yī)院運動損傷科（北京 100035）

復(fù)發(fā)性髕骨脫位（recurrent patellar dislocation，RPD）病因復(fù)雜，手術(shù)治療的目的在于改善髕骨穩(wěn)定性，恢復(fù)正常的髕骨軌跡。內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建能夠增強髕骨內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，是目前最常用的手術(shù)治療方法，而脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨是最常用的遠(yuǎn)端重排術(shù)式，對于伴有脛骨結(jié)節(jié)明顯外偏的患者可以起到較好的治療效果。

盡管上述手術(shù)方式治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床效果較好，仍有部分患者存在術(shù)后髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至再脫位的情況[1，2]。多項研究認(rèn)為未糾正的股骨前傾角增大是MPFL重建手術(shù)失效的原因之一[3，4]，因此股骨旋轉(zhuǎn)截骨在復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療中逐漸受到重視，多個研究表明股骨旋轉(zhuǎn)截骨可以取得較好的臨床效果[5-7]。對于未行股骨旋轉(zhuǎn)截骨的患者，增大的股骨前傾角是否會對術(shù)后髕骨穩(wěn)定性產(chǎn)生影響目前尚未見相應(yīng)研究。

本研究對行MPFL重建聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，根據(jù)術(shù)前股骨前傾角的大小將患者分為前傾角增大組和前傾角正常組，在術(shù)前及術(shù)后隨訪時采用髕骨切線位應(yīng)力像評估髕骨穩(wěn)定性，進(jìn)而探究股骨前傾角對復(fù)發(fā)性髕骨脫位術(shù)后髕骨穩(wěn)定性的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對2014年1月至2016年12月入住北京積水潭醫(yī)院運動損傷科行手術(shù)治療的223例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為復(fù)發(fā)性髕骨脫位；（2）行MPFL重建聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)；（3）術(shù)前及術(shù)后隨訪時拍攝外推髕骨切線位應(yīng)力像；（4）術(shù)前脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車距離（tibial tuberositytrochlear groove，TT-TG）≥20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）習(xí)慣性髕骨脫位；（2）翻修手術(shù)；（3）單純MPFL重建或聯(lián)合其他術(shù)式；（4）術(shù)前髖膝踝CT資料缺如；（5）多發(fā)韌帶松弛癥。

共44例患者入選該研究，所有患者均在初次手術(shù)及術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡探查時行髕骨切線位應(yīng)力像檢查，平均隨訪時間為12.2±3.4（9～15）月。納入患者平均年齡21.1±6.0歲，其中男性11人，女性33人。根據(jù)股骨前傾角大小將患者分為前傾角增大組（n=27）和前傾角正常組（n=17）。

1.2 手術(shù)方法

關(guān)節(jié)鏡檢查：所有患者術(shù)中先通過內(nèi)上入路觀察髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系及軟骨損傷情況并根據(jù)Outbridge分型進(jìn)行記錄。

脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)：顯露脛骨結(jié)節(jié)和臏腱止點，使用電刀為截骨骨床做出標(biāo)記，截骨骨床應(yīng)設(shè)計為上寬下窄的梯形，骨塊大小為4 cm×1 cm，使用擺鋸和骨刀將脛骨結(jié)節(jié)骨塊游離，根據(jù)TT-TG測量結(jié)果計算出需要內(nèi)移的距離，受區(qū)大小與骨塊匹配，使用擺鋸和骨刀制備受區(qū)骨槽，將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移至做好的骨槽內(nèi)，使用2枚皮質(zhì)骨螺釘固定截骨塊。

MPFL重建：移植物采用自體半腱肌腱，股骨隧道定點參考Sch?ttle法[8]，采用可吸收擠壓螺釘固定，髕骨側(cè)采用兩枚帶線錨釘進(jìn)行固定，分別固定在髕骨赤道點和中上1／3點。

1.3 影像學(xué)測量方法

1.3.1 髕骨切線位應(yīng)力像

所有患者均在初次手術(shù)及術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡檢查時麻醉下攝髕骨軸位像，在腘窩放置海綿墊置于屈膝30°位。C型臂X線機透視攝髕骨切線位像，X線投射方向由頭側(cè)指向足側(cè)，拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)的切線位X線透視片，然后檢查者用最大力量將髕骨向外側(cè)推移，拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨在最大外推力的切線位X線透視片，在非應(yīng)力像和應(yīng)力像上分別測量髕骨外移距離，具體測量方法為：連接滑車內(nèi)外側(cè)緣最高點A、B并做其延長線，過髕骨最內(nèi)側(cè)緣做直線AB的垂線，AO即為髕骨外移距離，O點在A點外側(cè)時為正值，反之為負(fù)值，見圖1。

圖1 髕骨外移距離的測量

1.3.2 股骨前傾角測量

所有患者術(shù)前均行髖膝踝CT檢查，采用 Mimics Research軟件（ Materialise公司，比利時）對CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，在三維重建模型中確認(rèn)股骨頭中心點位置及股骨頸中心線，股骨頭中心點和股骨頸中心線的連線與股骨內(nèi)外髁后緣切線的夾角為股骨前傾角，如圖2所示。目前對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位行股骨旋轉(zhuǎn)截骨的適應(yīng)癥還存在爭議，Biedert[9]和Hinterwimmer等[10]均將股骨前傾角大于20°作為股骨旋轉(zhuǎn)截骨的適應(yīng)癥，因此本研究也將20°作為分界，將股骨前傾角大于20°的患者納入前傾角增大組，小于20°的患者納入前傾角正常組。

圖2 采用Mimics Research軟件測量股骨前傾角，連接股骨頭中心點位置和股骨頸中心線，該連線與股骨內(nèi)外髁后緣切線的夾角為股骨前傾角

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件（SPSS，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對于連續(xù)性變量，采用t檢驗或Mann-Whitney檢驗（不滿足正態(tài)性或方差齊性時）比較前傾角增大組和前傾角正常組的差異。對于分類變量，采用χ2比較兩組的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在所有納入44名患者中，平均股骨前傾角為23.3± 11.2（4.4～53）度。其中27人股骨前傾角大于20度，為前傾角增大組（n=27），17人股骨前傾角小于20度，為前傾角正常組（n=17），這兩組患者在年齡、性別、肢體側(cè)別以及術(shù)前TT-TG等參數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

分別測量術(shù)前兩組患者在應(yīng)力像和非應(yīng)力像下的髕骨外移距離，發(fā)現(xiàn)兩組髕骨外移距離的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。所有患者在術(shù)后隨訪期間均未發(fā)生髕骨再脫位。術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡探查時，發(fā)現(xiàn)兩組非應(yīng)力像髕骨外移距離無顯著性差異，但在應(yīng)力像下前傾角增大組患者髕骨外移距離明顯大于前傾角正常組（9.0 mm vs 3.8 mm），其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 前傾角增大組和前傾角正常組患者術(shù)前基本信息比較

表2 術(shù)前兩組髕骨外移距離比較

表3 術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡檢查時兩組髕骨外移距離比較

3 討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是：1.MFPL重建聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床效果較好，44例患者在術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡檢查時均未再發(fā)生髕骨脫位。2.股骨前傾角增大對復(fù)發(fā)性髕骨脫位術(shù)后髕骨穩(wěn)定性有負(fù)面影響，在術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡探查時，前傾角增大組的髕骨外向松弛度明顯大于前傾角正常組。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)治療的根本目的在于恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性，因此在術(shù)后隨訪及臨床效果比較時，髕骨穩(wěn)定性的評估是非常重要的方面。髕骨外推試驗是目前臨床中最為常用的髕骨穩(wěn)定性評估方法。Kolowich等[11]將髕骨寬度分為4等份，認(rèn)為正常情況下髕骨外移的距離不應(yīng)超過2等份，但這種半定量的評估方法存在一定的主觀性。雷波等[12]采用外推髕骨切線位應(yīng)力像評估髕骨不穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的髕骨外移距離明顯增加，這與本研究使用的方法相同，能夠準(zhǔn)確、定量的評估術(shù)后髕骨的穩(wěn)定性。

許多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)股骨前傾角增大與復(fù)發(fā)性髕骨脫位的發(fā)生密切相關(guān)[13-15]。Takagi等[16]同樣采用三維CT重建的方法測量股骨前傾角，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的股骨前傾角顯著大于正常人（30.9°vs 17.0°）?？紤]到股骨前傾角增大與復(fù)發(fā)性髕骨脫位的相關(guān)性，多個研究采取股骨旋轉(zhuǎn)截骨的方式治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，均取得了較好的臨床效果[5-7]。但對于存在股骨前傾角增大的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，目前并無對比研究來比較股骨旋轉(zhuǎn)截骨與其他術(shù)式在臨床結(jié)果方面的差異。我們的研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者術(shù)后隨訪過程中均未發(fā)生再脫位，但對于存在股骨前傾角增大的患者，其術(shù)后髕骨穩(wěn)定性差于股骨前傾角正常的患者。同我們的研究結(jié)果類似，F(xiàn)ranciozi等[17]發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位行MPFL重建聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨的患者，雖然未進(jìn)行髕骨穩(wěn)定性的評估，但股骨前傾角增大組患者的Kujala評分顯著低于前傾角正常組的患者，進(jìn)一步說明了股骨前傾角增大對臨床結(jié)果的負(fù)面影響。

因此，對于存在股骨前傾角增大的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，采取MPFL重建和（或）脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨可能不足以消除潛在的髕骨不穩(wěn)定因素，聯(lián)合股骨旋轉(zhuǎn)截骨可能是更為有效的治療方法。但股骨旋轉(zhuǎn)截骨的適應(yīng)癥或截骨閾值目前并不明確，需要進(jìn)一步的研究來闡明。

本研究的局限性為：第一，本研究為回顧性病例對照研究，且病例數(shù)較少，可能存在病例選擇偏倚。第二，在本研究中，前傾角增大組和正常組的TT-TG術(shù)前無顯著性差異，但未考慮其他解剖學(xué)異?？赡軐Y(jié)果造成的影響，如高位髕骨、滑車發(fā)育不良等，這可能會對最終的結(jié)果產(chǎn)生影響。

4 結(jié)論

對于行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，增大的股骨前傾角對術(shù)后髕骨穩(wěn)定性有負(fù)面影響，可能會導(dǎo)致術(shù)后髕骨外向松弛度增加。