腎原發(fā)尤文肉瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

衛(wèi)青青

【摘要】目的 探討腎臟原發(fā)尤文肉瘤的臨床病理學(xué)特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、治療及其預(yù)后。方法 回顧性對(duì)1例腎臟原發(fā)尤文肉瘤患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、病理學(xué)特點(diǎn)及免疫組化結(jié)果進(jìn)行研究，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 腎臟原發(fā)尤文肉瘤發(fā)病率低，好發(fā)于20～40歲，通過手術(shù)切除明確診斷，早期診治可改善預(yù)后。結(jié)論 腎臟原發(fā)尤文肉瘤是一種少見的腎臟惡性腫瘤，在病理學(xué)上主要應(yīng)與發(fā)生于腎臟的Wilms腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤、腎小圓細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肉瘤等相鑒別。治療上以手術(shù)切除為主，輔以放化療及術(shù)后多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑治療。

【關(guān)鍵詞】腎臟;原發(fā)尤文肉瘤;診斷;病理分析

【中圖分類號(hào)】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2019.26..02

1 臨床資料

患者13歲女性，2017年3月7日因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹部包塊1周”在我院肝膽外科行右腎切除術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)右腎腫瘤大小約17*13*12 cm，質(zhì)中，表面光滑，邊界欠清，固定，腫瘤與胃腸道及大網(wǎng)膜廣泛黏連，予分離松解黏連，切開腹膜后見腫瘤緊貼下腔靜脈，侵犯右肝，予行右腎及腫瘤切除、右肝局部切除，術(shù)后病理：（右腎腫瘤）小圓細(xì)胞惡性腫瘤，免疫組化：Vim（+）、CD99（+）、Ki67（+，70%）、CD117局灶（+）;CK（-）、WT-1（-）、Des（-）、NSE（-）、CgA（-）、Syn（-）、CD3（-）、CD20（-）、MelanA（-）、Bcl-2（-），考慮原始神經(jīng)外胚層腫瘤/Ewing肉瘤;EWSR-1基因易位陽性。輸尿管殘端未見腫瘤侵犯，腎周脂肪組織無腫瘤侵犯。術(shù)后恢復(fù)好，4月6日至8月2日予IFO+VCR方案化療6周期，每3周一次;至2018年2月復(fù)查泌尿系CT提示右腎尤文肉瘤術(shù)區(qū)新發(fā)團(tuán)狀軟組織密度影，考慮腫瘤復(fù)發(fā);2月26日行開腹腹膜后腫瘤射頻消融術(shù)，3月28日復(fù)查泌尿系CT提示右腎術(shù)區(qū)腫物較2月明顯增大，4月3日～8月8日予VAC/IE方案共化療3周期，最高出現(xiàn)IV度白細(xì)胞減少;總體療效PR;至9月17日復(fù)查泌尿系CT提示右腎區(qū)腫瘤再次進(jìn)展，自購(gòu)安羅替尼12mg qd，服2周休1周方案治療2周期。腫瘤仍持續(xù)進(jìn)展，11月9日更換大劑量氨甲喋呤12 g化療1周期，后因耐受性下降未繼續(xù)抗腫瘤治療，至2019年3月全身衰竭死亡。

2 討 論

骨外尤文肉瘤（estraskeletal Ewing's sarcoma EES）是一種發(fā)生在軟組織的高度惡性小圓細(xì)胞腫瘤，起源于原始神經(jīng)外胚層[1]。Seemayer等[2]在1975年報(bào)道了世界首例腎原始外胚層腫瘤，EES臨床發(fā)生率低，約占軟組織惡性腫瘤1.1%，好發(fā)于10-30歲青少年，很少大于40歲，男性多見，多數(shù)發(fā)生于脊柱旁、腹膜后、下肢和胸壁軟組織。原發(fā)于腎臟的尤文肉瘤罕見，目前世界范圍內(nèi)可查病例有100多例，均是個(gè)案報(bào)道[3]。臨床癥狀缺乏特異性，常見癥狀如側(cè)腹痛、腹部包塊和血尿全身癥狀表現(xiàn)為體重下降、發(fā)熱等。實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊，部分病例表現(xiàn)為L(zhǎng)DH和NSE升高。CT常表現(xiàn)為腎臟內(nèi)孤立的、體積較大的、邊界不清的、不規(guī)則狀軟組織腫塊，腫塊多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng);腫塊密度常不均，壞死、囊變多見，實(shí)性部分呈等、稍低密度，壞死囊變呈低密度，偶可見出血，呈高密度，鈣化少見;增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化程度不一，多呈輕中度強(qiáng)化，以分隔樣、花環(huán)狀、蜂窩狀強(qiáng)化為主，壞死、囊變區(qū)無強(qiáng)化，其強(qiáng)化方式具有一定特征性，有時(shí)腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)可見癌栓形成[4]。

腎臟尤文肉瘤診斷主要依靠穿刺及術(shù)后病檢，顯微鏡下見片狀或菊?qǐng)F(tuán)樣排列的小圓細(xì)胞，免疫組化檢驗(yàn)瘤細(xì)胞CD99，NSE，vimentin，chromogranin， cytokeratin，SMA，和WT-1，其中MIC 基因的產(chǎn)物CD99是尤文肉瘤家族一種相對(duì)特異性的抗原[5]。需與Wilms腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤、腎小圓細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肉瘤等鑒別[6]。

腎尤文肉瘤易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，需采用手術(shù)、輔助化療、必要時(shí)放療等綜合手段治療以改善預(yù)后。我們報(bào)道的病例為青少年女性，以右側(cè)腹痛為首發(fā)癥狀，腹部CT發(fā)現(xiàn)右腎有一巨大占位，伴有下腔靜脈和右側(cè)肝臟侵犯，經(jīng)手術(shù)切除明確病理為腎原發(fā)尤文肉瘤，經(jīng)歷手術(shù)及多程多方案化療后患者存活2年死亡。2818年2月腫瘤復(fù)發(fā)后應(yīng)用多種化療藥物包括IFO、VCR、VP-16、CTX、MTX及脂質(zhì)體多柔比星進(jìn)行化療，但腫瘤持續(xù)進(jìn)展。近年來隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的興起，靶向治療在軟組織肉瘤中取得了一定的進(jìn)展，多種靶向藥物也被證實(shí)對(duì)軟組織肉瘤具有良好的治療效果，并在一定程度上延長(zhǎng)患者的疾病無進(jìn)展生存期。其中帕唑帕尼作為一種多靶點(diǎn)的TKIs，已經(jīng)于2012年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療一線化療失敗的非脂肪源性軟組織肉瘤。盡管如此，與其相關(guān)的雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究（PALETTE）并沒有顯示出長(zhǎng)期的生存獲益[7]。鹽酸安羅替尼是一種國(guó)內(nèi)自主研制的小分子的多靶點(diǎn)TKIs，治療靶點(diǎn)包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體，血小板衍生生長(zhǎng)因子受體和纖維生長(zhǎng)因子受體[8]。劉佳勇等報(bào)道鹽酸安羅替尼膠囊治療晚期軟組織肉瘤的客觀反應(yīng)率比較高，DCR 達(dá)到了57.1%，腺泡狀軟組織肉瘤的DCR率更高達(dá)78.6%[9]。但安羅替尼應(yīng)用于兒童經(jīng)驗(yàn)有限，在化療藥物無法控制腫瘤進(jìn)展情況下，征得患者及家屬同意后應(yīng)用2周期安羅替尼治療，無明顯不良反應(yīng)，但療效有限。

腎尤文肉瘤好發(fā)于青少年的罕見惡性腫瘤，因早期診斷困難，易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)時(shí)分期晚，均可導(dǎo)致臨床癥狀快速發(fā)展導(dǎo)致較高死亡率，嚴(yán)重危害社會(huì)及家庭，改善預(yù)后的主要方法在于早期診斷，診斷明確后及時(shí)進(jìn)行綜合治療。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：吳 衛(wèi)