預(yù)防接種卡介苗的質(zhì)量控制管理及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思考

劉育紅

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，陜西 西安 710061，787140627@qq.com)

卡介苗作為國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，對(duì)預(yù)防兒童結(jié)核特別是結(jié)核性腦膜炎和粟粒型結(jié)核起著重要的作用，卡介苗接種質(zhì)量直接影響預(yù)防效果?；純航臃N卡介苗后，接種專職員應(yīng)當(dāng)適時(shí)做好健康宣教，可以形式多樣，或進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以引起家長(zhǎng)的重視，并囑其全面配合隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，并給予有效的防范和補(bǔ)救措施，以減少對(duì)新生兒的損害。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下稱“我院”)預(yù)防接種科只接受在產(chǎn)房因某種原因未注射卡介苗的新生兒進(jìn)行接種，每年有1000例左右，跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患糾紛發(fā)生率較高，家長(zhǎng)對(duì)預(yù)防接種工作還是有許多不滿，為了減少醫(yī)患沖突，提高患兒家長(zhǎng)的滿意度，2018年年底開始實(shí)施醫(yī)學(xué)倫理學(xué)觀念引導(dǎo)下的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控管理，即由省疾控中心、預(yù)防接種科醫(yī)生、門診部護(hù)士長(zhǎng)、預(yù)防接種專職員進(jìn)行四級(jí)監(jiān)控，環(huán)環(huán)監(jiān)督，層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，有效反饋，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高患兒家長(zhǎng)的滿意度。

1 當(dāng)前存在的問(wèn)題

1.1 社會(huì)問(wèn)題

1.1.1 “問(wèn)題疫苗”引起民眾的心理恐懼

由于少數(shù)不法分子的違法行為，引起了民眾對(duì)疫苗接種的敏感和恐慌，加之知識(shí)的缺乏以及不良媒體的失實(shí)報(bào)道，從另一方面導(dǎo)致了公眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員的誤解和不滿，如果醫(yī)務(wù)人員工作稍有疏忽，就可能使患兒家屬產(chǎn)生不良情緒。所以醫(yī)務(wù)工作者一定要做好本職工作，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，首先保證接種疫苗的質(zhì)量[1]，給大眾以安全感，才能讓公眾放心，淡化“問(wèn)題疫苗”事件對(duì)大眾的傷害，改變偏激的看法，客觀對(duì)待事物。

1.1.2 一些家長(zhǎng)用審視的態(tài)度來(lái)對(duì)待疫苗接種

在工作中發(fā)現(xiàn)，不管是在預(yù)約、咨詢還是在接種的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)有很多家屬在場(chǎng)。當(dāng)出現(xiàn)兒童因感受正常針刺的痛感而哭泣，或是出現(xiàn)一些提前告知屬于正常現(xiàn)象的不良反應(yīng)時(shí)，家屬會(huì)非常緊張，會(huì)出現(xiàn)懷疑接種員技術(shù)方面或其他方面沒(méi)有做到位，有的甚至?xí)枇R推搡接種員。這種情況的出現(xiàn)，主要是由于部分社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)療行業(yè)的過(guò)度評(píng)判，導(dǎo)致家屬用審視的態(tài)度來(lái)對(duì)待疫苗接種工作，最終導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者在執(zhí)行醫(yī)療行為過(guò)程中比較困惑。

1.2 我院卡介苗接種過(guò)程中存在的問(wèn)題

1.2.1 疫苗的管理及接種流程缺乏公開監(jiān)督機(jī)制

疫苗的采購(gòu)、質(zhì)控、保存以及逐級(jí)冷鏈發(fā)放的過(guò)程，都缺少專人負(fù)責(zé)；接種技術(shù)的考核，接種過(guò)程的把關(guān)，接種后的觀察及不良反應(yīng)的診療處理、隨訪、登記、分析匯總，都缺乏完善的監(jiān)督機(jī)制及防范措施。

1.2.2 疫苗接種員技術(shù)的不嫻熟

我院的接種員都是經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士，雖然皮內(nèi)注射的技術(shù)已經(jīng)掌握，但是針對(duì)哭鬧的小嬰兒，還需要加強(qiáng)技術(shù)上的培訓(xùn)和技巧上的磨煉。

1.2.3 解釋溝通不到位

在我院預(yù)防接種科接種卡介苗的嬰兒，均是出生時(shí)由于某種原因不能接種的嬰兒，如早產(chǎn)、窒息或者肺炎等，所以這些孩子的家長(zhǎng)內(nèi)心十分敏感，有的接種員在面對(duì)繁重的工作時(shí)，和家長(zhǎng)的溝通不免有些急躁，缺乏耐心，以至于家長(zhǎng)難以理解，從而造成誤會(huì)，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。

2 相關(guān)應(yīng)對(duì)舉措

2.1 確保疫苗的質(zhì)量安全

疫苗維系人民群眾生命健康，關(guān)系公共衛(wèi)生安全和國(guó)家安定。接種疫苗，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防和控制傳染病最經(jīng)濟(jì)、最科學(xué)的公共衛(wèi)生干預(yù)措施?！皢?wèn)題疫苗”事件的出現(xiàn)，引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。為此，強(qiáng)化疫苗監(jiān)管，確保疫苗的安全性和有效性有助于提高公眾對(duì)于疫苗的信心，促進(jìn)我國(guó)疫苗事業(yè)的良性發(fā)展。同時(shí)要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)督管理，普及醫(yī)學(xué)科普知識(shí)，提高公眾對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，科學(xué)傳播正能量[2]。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行卡介苗接種的四級(jí)質(zhì)控管理

由省疾控中心負(fù)責(zé)成立接種卡介苗的四級(jí)監(jiān)控小組。一級(jí)質(zhì)控由取得卡介苗接種證書的專職員組成，遵循預(yù)防接種技術(shù)操作要點(diǎn)對(duì)新生兒進(jìn)行規(guī)范接種，并備有急救設(shè)施及藥品器械。將卡介苗放置規(guī)范，并有明顯標(biāo)識(shí)，開啟的卡介苗使用后放置妥當(dāng)，必須30分鐘內(nèi)用完，否則棄用[3]。接種技術(shù)精益求精，確保接種后的效果。二級(jí)監(jiān)控由門診部負(fù)責(zé)預(yù)防接種的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，重點(diǎn)落實(shí)菌苗的冷鏈管理工作并進(jìn)行日常工作督導(dǎo)。三級(jí)監(jiān)控由預(yù)防接種科醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)卡介苗接種后不良反應(yīng)的規(guī)范化診療及治療跟蹤。四級(jí)監(jiān)控由省疾控中心負(fù)責(zé)，承擔(dān)疫苗的采購(gòu)及冷鏈保存，保證疫苗的質(zhì)量。每季度對(duì)接種專職員提供卡介苗接種的技術(shù)指導(dǎo)[4]，聽(tīng)取反饋意見(jiàn)并及時(shí)作出調(diào)整，了解專職員向家長(zhǎng)開展的健康教育活動(dòng)的效果，及時(shí)為門診醫(yī)生答疑解惑，提供卡介苗接種技術(shù)的新理念和技術(shù)動(dòng)態(tài)。經(jīng)過(guò)四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控，各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量有人把關(guān)，工作可以溯源，落實(shí)到個(gè)人。

2.3 提高卡介苗接種專職員的技術(shù)水平

由省疾控中心負(fù)責(zé)，首先對(duì)專職人員及預(yù)防接種科醫(yī)生和門診部護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行卡介苗接種反應(yīng)的相關(guān)理論培訓(xùn)，接著進(jìn)行接種方法的操作示范，要求熟記接種后正常反應(yīng)的表現(xiàn)和異常反應(yīng)的特點(diǎn)，熟練掌握接種要領(lǐng)，平時(shí)進(jìn)行臨床模擬操作，解剖模型強(qiáng)化訓(xùn)練，對(duì)易犯錯(cuò)誤重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，反復(fù)練習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，提高技能，嚴(yán)禁卡介苗注射過(guò)量或注入皮下。

2.4 主動(dòng)關(guān)心，定期隨訪，以取得家長(zhǎng)的信任和理解

卡介苗的成功接種，直接關(guān)系到新生兒的身體健康，也反映出醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平。為了隨時(shí)了解接種后新生兒的狀況，有效發(fā)現(xiàn)潛伏期長(zhǎng)的不良反應(yīng)，及時(shí)給予正規(guī)的治療和護(hù)理，接種醫(yī)生主動(dòng)隨訪、定期跟蹤，通過(guò)電話、微信、信件、居家訪視或其他方式來(lái)了解新生兒接種卡介苗后的反應(yīng)、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。同時(shí)也能了解家長(zhǎng)對(duì)接種工作、對(duì)醫(yī)院管理的意見(jiàn)和建議，提高滿意度。

2.5 加強(qiáng)溝通

學(xué)會(huì)換位思考，站在家長(zhǎng)的角度，理解家長(zhǎng)的心情，就能有效溝通，相互交流，同時(shí)注意語(yǔ)氣的高低強(qiáng)弱，傳達(dá)良好情緒，不急躁，不敷衍，用真誠(chéng)去感動(dòng)，用技巧去維系，構(gòu)建醫(yī)患雙方信任平臺(tái)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

3 踐行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)觀念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

3.1 慎獨(dú)精神的傳承

慎獨(dú)指護(hù)士在單獨(dú)值班或無(wú)人監(jiān)督時(shí)，仍舊能按照操作規(guī)程切實(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，不偷懶，不簡(jiǎn)化，按規(guī)范做好每一個(gè)細(xì)節(jié)，養(yǎng)成獨(dú)立完成工作的優(yōu)良作風(fēng)，經(jīng)得起監(jiān)督和考驗(yàn)。慎獨(dú)也是誠(chéng)實(shí)品格在職業(yè)道德中的體現(xiàn)[5]。對(duì)接種人員的培訓(xùn)也應(yīng)強(qiáng)調(diào)“慎獨(dú)”修養(yǎng)，增強(qiáng)工作使命感。我院預(yù)防接種科安排2名專職接種員在場(chǎng)，一是為了進(jìn)行藥物的雙人核對(duì)，二是為了做到互相提醒和監(jiān)督，更是慎獨(dú)精神的體現(xiàn)。

3.2 滿足新生兒精神需要

新生兒聽(tīng)不懂接種人員的話語(yǔ)，但他們有靈敏的感官系統(tǒng)，可以從大人的語(yǔ)氣的輕重，肌膚接觸的程度來(lái)判斷你對(duì)他是否友好，所以接種前可以先給予嬰兒溫柔的撫觸，通過(guò)雙手對(duì)嬰兒頭面部、胸腹部、四肢手足及背部依次進(jìn)行按摩，播放柔和、輕松的音樂(lè)，讓嬰兒得到一個(gè)全方位的舒適體驗(yàn)。不管是否哭鬧，都要給予語(yǔ)言和眼神的肯定，接種完按壓好后可以再抱抱孩子，逗嬰兒玩耍，用鼓勵(lì)性語(yǔ)言表?yè)P(yáng)嬰兒，可以滿足孩子安全的需要并減少不良刺激。

3.3 不傷害原則的應(yīng)用

接種卡介苗時(shí)，一定要嚴(yán)格遵守疫苗注射規(guī)章制度，堅(jiān)持不傷害原則，擺體位時(shí)動(dòng)作輕柔，秋冬季盡可能減少孩子身體的暴露，多和孩子溝通，用親切、溫柔的語(yǔ)氣鼓勵(lì)孩子，盡可能地減少孩子的疼痛，不單純是減輕孩子的哭鬧，更是減少對(duì)孩子幼小心靈的創(chuàng)傷。注射深度掌握精確，劑量準(zhǔn)確無(wú)誤，既要保證預(yù)防接種的有效性，又要確保減輕接種后的不良反應(yīng)。做好接種前后的健康教育，尤其是對(duì)家長(zhǎng)要進(jìn)行注射后注意事項(xiàng)內(nèi)容的復(fù)述及反饋，確保教育效果，并不斷講解隨訪工作的重要性，以取得家長(zhǎng)的配合。

3.4 堅(jiān)持公平公正原則

接種疫苗要求專職接種員一定要做到公平公正地對(duì)待每一個(gè)嬰兒，一視同仁，確保接種效果；不要因?yàn)榧议L(zhǎng)的地位、經(jīng)濟(jì)條件、文化修養(yǎng)而歧視某些嬰兒。耐心對(duì)待每一個(gè)家長(zhǎng)的疑問(wèn)，對(duì)文化程度低的家長(zhǎng)更應(yīng)該用通俗易懂的語(yǔ)言講解相關(guān)知識(shí)，并重點(diǎn)關(guān)注他們的學(xué)習(xí)效果。

3.5 培養(yǎng)高度的責(zé)任感

接種人員必須要有高度的責(zé)任心，做好疫苗注射前室內(nèi)的消毒工作并定期做空氣培養(yǎng)，監(jiān)督消毒效果并記錄，建設(shè)更加舒適溫馨的環(huán)境。監(jiān)督疫苗的冷鏈運(yùn)輸環(huán)節(jié)，確保無(wú)誤。疫苗必須在有效期內(nèi)，否則廢棄。醫(yī)務(wù)人員要保持優(yōu)質(zhì)的服務(wù)意識(shí)，為患者提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，努力完善就醫(yī)流程，強(qiáng)化舒適化醫(yī)療，對(duì)患者心存關(guān)愛(ài)，多和家長(zhǎng)進(jìn)行交流，關(guān)注患者的感受，尊重患者及家長(zhǎng)的各項(xiàng)權(quán)利[6]，以醫(yī)務(wù)人員良好的自身修養(yǎng)和工匠精神，消除家長(zhǎng)的顧慮，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。