芻議韓國醫(yī)療糾紛化解與損害救濟制度及啟示*

于平平，劉漢強，王 萍**

(1 哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，1669688225@qq.com；2 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)療責任管理辦公室，黑龍江 哈爾濱 150081)

隨著韓國國民收入水平的提高及醫(yī)療衛(wèi)生服務的改善，民眾對醫(yī)療保健需求日益增加的同時，醫(yī)療糾紛數量亦與日俱增。一旦糾紛產生，患方通常以占據醫(yī)療機構、妨礙正常診療或暴力傷醫(yī)等非法方式維權，由此導致醫(yī)患關系緊張并使醫(yī)方防御性醫(yī)療意向進一步提升。面對日趨嚴峻的診療形勢，加之傳統(tǒng)醫(yī)療訴訟在時間、經濟成本以及醫(yī)患關系修復方面的局限，韓國政府一直致力于醫(yī)療糾紛多元化解機制建設。歷經20余年探索，韓國于2011年審議通過《醫(yī)療糾紛調解與醫(yī)療事故損害救濟相關法律》(以下簡稱為《醫(yī)療調解與損害救濟法》)，該法于2012年正式實施。本文擬通過詳盡闡述該法關于醫(yī)療紛爭化解的制度化規(guī)定，汲取有效經驗以期為解決我國醫(yī)療糾紛第三方調解之現實難題提供可行路徑。

1 韓國醫(yī)療糾紛化解先例制度介紹

面對醫(yī)療糾紛比普通民事糾紛涉及內容更加專業(yè)、責任認定難度更大這一難題，韓國政府采取設立醫(yī)療審查調解委員會與專門醫(yī)事審判庭等系列改革措施。

1.1 醫(yī)療審查調解委員會制度

為及時有效化解醫(yī)患矛盾，1981年，韓國組建中央與地方醫(yī)療審查調解委員會用以負責糾紛案件調解工作，同時以總統(tǒng)令的形式對委員會之組成、運行以及委員資格等重要內容進行了規(guī)定。遺憾的是受宣傳、專業(yè)性等因素影響，該制度在醫(yī)療糾紛化解實踐中并未被廣泛應用，改革呼聲愈發(fā)高漲。

1.2 醫(yī)療訴訟審判庭制度

1990年，韓國設立由具備醫(yī)學理論知識或實踐經驗的法官專門審理醫(yī)療領域訴訟案件的審判庭。自審判庭組建以來，韓國各級法院受理的醫(yī)療糾紛案件顯著增多，案件審理效率亦有提升，但囿于訴訟對抗性強以及時間、經濟與社會成本高昂等局限，醫(yī)患雙方大多對判決結果認可度較低。鑒于此，韓國在不斷優(yōu)化醫(yī)療糾紛案件審理程序的同時進一步加強了醫(yī)療紛爭多元化解機制建設。

1.3 消費者糾紛調解委員會制度

在韓國，作為國家機構的消費者院是依據《消費者基本法》而設立的。1998年，韓國政府修改該法，消費者院由此新增醫(yī)療糾紛化解功能并設立案件咨詢組、調解局醫(yī)療組與消費者糾紛調解委員會[1]。咨詢組提供一般咨詢服務；若需進一步調查，則由醫(yī)療組向醫(yī)方送達案件受理通知書及事實查明要求書，并通過專家咨詢等方式判斷醫(yī)方是否存在主觀過錯從而擬定解決方案。當事雙方經說服、勸解仍不贊同該方案的，案件即被移交至消費者糾紛調解委員會。調解委員根據雙方提交的證據材料并結合專家委員會意見實施調解。調解成功的，委員會將制作與確定判決效力等同的調解書。

2 韓國《醫(yī)療調解與損害救濟法》之內容闡述

韓國于1988年正式提出醫(yī)療糾紛調解相關法案，但因韓國消費者組織與醫(yī)療界之間存在較大分歧，調解法案經反復修改并多次被否決。面對醫(yī)患關系日趨緊張之態(tài)勢，韓國大法院于2001年率先提出并倡導“調解優(yōu)先原則”[2]，這為醫(yī)療糾紛調解的廣泛應用創(chuàng)造了有利條件。2011年，隨著《醫(yī)療調解與損害救濟法》的審議通過，韓國醫(yī)療糾紛調解制度由此進入新的發(fā)展時期。

2.1 醫(yī)療糾紛調解仲裁院

基于《醫(yī)療調解與損害救濟法》組建的醫(yī)療糾紛調解仲裁院隸屬于韓國保健福祉部，其性質與我國事業(yè)單位類似。其運行經費主要源自國家財政撥款和自身業(yè)務收入。醫(yī)療糾紛調解委員會與醫(yī)療事故鑒定團作為調解仲裁院主要職能部門具體負責案件調解、仲裁及調查、鑒定等工作。調解委員在職權范圍內履行職責時享有獨立辦案權與豁免權。為保障該機構日常業(yè)務有效開展，調解委員會下設由2名法律執(zhí)業(yè)者(1名必須為法官)、1名醫(yī)務工作者、1名消費者組織代表以及1位高?；蚩蒲袡C構研究人員共同組建的調解部[1]，由其負責醫(yī)療調解、仲裁及損害賠償金核定等重要工作。其負責人由具備法律執(zhí)業(yè)資格的調解委員擔任，醫(yī)療事故鑒定團負責案件事實調查工作。

關于調解、仲裁程序，韓國《醫(yī)療調解與損害救濟法》規(guī)定，申請人可在案件所涉診療行為終結之日起十年內或者從發(fā)現損害事實與加害人之日起三年內向調解仲裁院主張調解，但已向法院提起訴訟或向消費者院提出調解申請的除外。調解申請通過形式審查和受理，申請書將被送達被申請人。若被申請人明示拒絕或在十四日內未作出是否參與調解之決定，申請將被駁回；如其同意調解，案件將立即被指派給鑒定部與調解部。鑒定部有權要求糾紛當事人出席陳述并提交調查所需材料。非因法定事由拒不出席或提交的，將面臨500萬韓元以下罰款。此外，鑒定委員可行使查閱、復制病歷等調查取證權。非因法定事由拒絕、規(guī)避以及妨礙調查的醫(yī)療機構將面臨3000萬韓元以下罰款[3]。調解部主持的調解遵循保密原則，鑒定委員需出席調解以向當事人說明最終鑒定結果，調解協(xié)議需參考鑒定意見。調解書及仲裁裁決與確定判決效力等同。

2.2 損害賠償金代償

醫(yī)療事故損害賠償金代償制度指申請人在調解仲裁院制作的調解書、仲裁裁決書或者消費者院糾紛調解委員會出具的調解文書以及法院作出的金錢給付判決生效且履行期限屆滿后仍未獲得相應賠償之時向調解仲裁院申請代償的制度?？纱鷥敳糠謨H限于醫(yī)療事故損害賠償金，調解、仲裁手續(xù)費及訴訟費用除外。

受害人的法定代理人、配偶、直系親屬以及經受害人書面授權的委托代理人享有申請損害賠償金代償資格。審查委員會將從代償申請受理之日起三十日內對申請人資格、賠償金是否被重復領取、賠償義務者支付能力以及申請人對賠償金的優(yōu)先請求權等事項進行審查以決定是否代付。審查結束后，最終結果將在七日內送達申請人并于支付決定作出之日起十四日內由調解仲裁院預先向申請人支付賠償金。支付損害賠償金之義務由當事醫(yī)療機構最終承擔。調解仲裁院向申請人支付賠償金的同時亦會向賠償義務者發(fā)出十五日內繳納代付賠償金的通知。代付賠償金以一次性償還為原則，但仍會考慮賠償義務者之經濟狀況。若賠償金額超過5000萬韓元，則允許賠償義務者在二十四個月內分期支付[4]。

2.3 不可抗力醫(yī)療事故補償

不可抗力醫(yī)療事故補償即在醫(yī)護人員已盡到充分注意義務但由于意外因素導致分娩醫(yī)療事故損害發(fā)生的情況下，受害方可向調解仲裁院申請相應補償的制度。 具體包括：流產胎兒體重大于2000g且胎齡34周以上的因與分娩有關的異常癥狀導致的胎兒死亡；出生時體重大于2000g且胎齡34周以上的新生兒由于分娩或與分娩有關的異常癥狀導致新生兒腦癱或死亡；胎齡20周以上因分娩或與分娩有關的異常癥狀導致的產婦死亡。新生兒為多胎以及新生兒與產婦同時死亡的，補償分別適用[4]。受害方最多可獲3000萬韓元補償，補償金主要源自政府財政撥款及醫(yī)療機構相關繳費。對于經過醫(yī)療事故補償審議委員會查證認定的，確屬不可抗力因素導致損害發(fā)生的情形，受害方即可獲得相應補償。補償金額由國家財政分擔70%，當事醫(yī)院及醫(yī)護人員的分擔比例為30%[3]。

韓國《醫(yī)療調解與損害救濟法》規(guī)定的醫(yī)療糾紛化解及損害救濟制度自實施以來成效顯著。其中，選擇醫(yī)療糾紛調解委員會以調解方式化解糾紛的當事人比例逐年提升。2012年爭議雙方同意調解的比例是38.6%，2013年為39.7%，2014年升至53.1%，調解成功率高達88.7%[5]。

3 韓國醫(yī)療糾紛化解與損害救濟制度對中國的啟示

韓國醫(yī)療糾紛化解與損害救濟之成功實踐得益于制度設計的合理性。首先，基于新法組建的調解仲裁院法律性質明確，其運行經費亦有制度保障，這為調解工作的順利開展提供了良好的物質基礎。其次，調解仲裁院職責分工明確具體、程序運轉規(guī)范有序。調解委員會與鑒定團由醫(yī)學專家、司法實務工作者、消費者團體代表等共同組成并各有側重，案件處理之專業(yè)性、公正性明顯提升，糾紛化解工作之規(guī)范性、高效性亦進一步增強。最后，韓國醫(yī)療糾紛調解效力明確的同時醫(yī)療損害救濟渠道又呈現“多管齊下”之特點。由調解仲裁院主持并達成的爭議雙方一致認可的調解協(xié)議與確定判決效力等同也即具備強制執(zhí)行之效力。醫(yī)療事故損害救濟的第一道防線即患方從當事醫(yī)療機構獲得賠償的概率明顯提升；鑒于醫(yī)療行業(yè)高風險之特性，韓國在現有醫(yī)療責任保險制度基礎上，允許醫(yī)方團體依法組建意在發(fā)展賠償金互助支付事業(yè)的“醫(yī)療損害互助會”，醫(yī)療事故損害救濟的第二道防線即社會救助渠道愈加通暢；此外，損害賠償金代償以及不可抗力醫(yī)療事故補償制度之確立，使得醫(yī)療事故損害救濟的最后一道防線即國家專項救助機制由此付諸實施。

當前中國社會主要矛盾在醫(yī)藥衛(wèi)生領域尤為突出。人們對健康生活及優(yōu)質醫(yī)療服務之需與醫(yī)療資源分配不均衡、發(fā)展不充分之間的矛盾加劇了當前中國醫(yī)療糾紛數量與日俱增、醫(yī)患關系日趨緊張的態(tài)勢。在此背景下，作為替代性醫(yī)療糾紛化解機制的重要內容，第三方調解以其靈活高效、對抗性弱、成本低等優(yōu)勢得以在全國范圍推廣。據國家衛(wèi)健委官網數據顯示，截至目前，我國共組建醫(yī)調委6810個，覆蓋了全國80%以上的縣級行政區(qū)域。第三方調解在鼓勵醫(yī)患雙方有效對話、增強各方滿意度、加快爭議解決速度、降低成本等方面成效顯著[6]，但毋庸置疑的是，我國醫(yī)療糾紛第三方調解仍存在經費、人才保障缺失等現實難題。韓國根據《醫(yī)療調解與損害救濟法》成立的調解仲裁院雖與我國醫(yī)療糾紛人民調解委員會性質不同，但其均為專業(yè)化解醫(yī)療糾紛的中立的第三方調解組織，且兩者在人員構成等方面大有相似之處。為此，吸收借鑒韓國醫(yī)療糾紛化解在制度設計、工作運轉中的寶貴經驗不失為有效解決我國各地醫(yī)調委經費與人才問題的一劑良藥。

3.1 秉持醫(yī)療糾紛預防、化解與救濟并重之理念

第三方調解作為醫(yī)療糾紛多元化解機制的重要內容，其效用的發(fā)揮不應囿于案結事了、定分止爭，更應充分挖掘其在預防醫(yī)療糾紛、緩和當前緊張醫(yī)患關系中的潛在價值。2018年新出臺的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》亦明確規(guī)定，醫(yī)療糾紛人民調解委員會獲悉醫(yī)療機構內發(fā)生重大醫(yī)療糾紛，可以主動開展工作，引導醫(yī)患雙方申請調解。在此背景下，各地醫(yī)調委應改變傳統(tǒng)“坐堂辦案，不告不理”的運作機制，主動介入糾紛以防矛盾激化、事態(tài)演變。同時，亦應建立健全案件分析研判與信息反饋制度，總結糾紛高發(fā)原因以提出具有針對性的預防措施并及時向上級指導部門與衛(wèi)生行政部門反饋。

醫(yī)療糾紛的有效化解固然重要，如何高效、合理地救濟醫(yī)療事故損害亦不可忽視。韓國通過允許醫(yī)方團體依法組建“醫(yī)療損害互助會”及建立損害賠償金代償與補償制度等方式使患方得以充分救濟。我國湖北省崇陽縣現已建立醫(yī)療糾紛調解準備金制度用以保證案發(fā)后醫(yī)療機構迅速、充分地對患方予以賠付。當事雙方達成調解協(xié)議后，即由縣醫(yī)調委在各醫(yī)療機構按上一年度總收入之固定比例提交的調解準備金中抽取相應金額從而直接向患方墊付賠償金。當事醫(yī)療機構負有在一周內將賠償金匯入調解準備金專門賬戶的義務[7]。此模式對提升醫(yī)療事故損害救濟的高效性不言而喻，其推廣價值及空間巨大。此外，國家作為公共衛(wèi)生服務產品的提供者，對非因醫(yī)方過錯遭遇醫(yī)療事故損害的特殊困難患者予以救助是其憲法義務[8]。為此，可考慮設立“專項救助基金”以分擔不可抗力醫(yī)療事故風險從而切實保障特殊困難患者群體之該當權益。

3.2 多角度提升第三方調解社會認知度

自韓國《醫(yī)療調解與損害救濟法》實施以來，選擇醫(yī)療糾紛調解委員會以調解方式化解糾紛的當事人比例逐年提升，其中，2012至2014年爭議雙方同意調解的比例由38.6%升至53.1%[5]。行為之選擇以事先認知及了解為前提，韓國醫(yī)療糾紛調解較高的適用比例得益于宣傳、推廣工作的積極開展。然而，在我國，受宣傳不到位等因素影響，社會公眾對第三方調解的認知度總體偏低[9]。研究人員在2016年對廣州市居民的醫(yī)療糾紛第三方調解認知狀況開展了專項調查，調查結果顯示，有37%的被調查者從未聽過醫(yī)療糾紛第三方調解組織，聽過名稱但對其性質及工作內容等不清楚的居民占50%；在沒有選擇第三方調解化解糾紛的原因調查中，認為相關主體對第三方調解宣傳力度不足的居民占比高達62.8%[10]。

鑒于第三方調解社會認知度較低這一現實問題，相關部門應多措并舉主動承擔宣傳主體責任。各地醫(yī)調委可加強與區(qū)域內基層群眾自治組織的密切合作，深入社區(qū)開展主題宣傳活動并針對群眾反饋和訴求及時完善調解方式、簡化調解程序；有效發(fā)揮電視、廣播、報紙等傳統(tǒng)媒體的宣傳導向作用使社會公眾了解醫(yī)調委的調解模式及優(yōu)勢；充分利用微博、微信等新媒體平臺即時性、共享性之特點，積極宣傳調解成功的典型案例以增強自身影響力，而廣泛提升第三方調解社會認知度。作為醫(yī)調委上級指導部門的司法行政機關以及具有防范醫(yī)患矛盾緊張升級職責的衛(wèi)生行政機關亦應加大對第三方調解制度的宣傳推廣力度，以此進一步增強醫(yī)療糾紛第三方調解組織公信力。

3.3 全方位保障調解組織經費來源

我國各地醫(yī)調委實行免費調解，其具有的公益、非營利性質使之提供服務產生的資源消耗難以通過自身業(yè)務活動達到收支平衡，這決定著其業(yè)務運轉不得不依賴于政府財政撥款等外在途徑[11]。醫(yī)療糾紛第三方調解作為社會性服務的重要方式理應納入政府購買服務目錄從而為其運行經費提供切實保障。在醫(yī)調委經費保障困難的現實背景下，吸收借鑒韓國醫(yī)療糾紛調解仲裁院收取手續(xù)費制度之經驗，允許各地醫(yī)調委依據賠償金額累計收取調解手續(xù)費并明確減免事由亦不失妥當。當然，應倡導社會各界通過積極捐贈、公益贊助等方式為調解籌措經費。資金供給渠道不同勢必影響調解中立性及最終效果。為此，早日形成以政府財政投入為主、輔以醫(yī)調委自身業(yè)務收入并積極吸納社會資金的經費保障長效機制，方為符合醫(yī)療糾紛第三方調解長遠發(fā)展之謀劃。

3.4 優(yōu)化醫(yī)療糾紛調解人員隊伍結構

目前，我國醫(yī)療糾紛第三方調解人員隊伍年齡與專業(yè)結構失衡，職業(yè)化水平總體偏低[12]。然而，調解員專業(yè)素質等不僅影響調解最終結果，其對醫(yī)患關系的修復與重建亦意義重大。韓國醫(yī)療糾紛調解委員會由司法實務工作者、醫(yī)學專家、消費者團體代表及科研人員按比例組成，該模式已有效化解韓國醫(yī)療糾紛調解復合型人才短缺的現實難題。為此，我國亦需建立規(guī)范化的調解員資格認證制度及長效培訓機制，定期開展醫(yī)療糾紛調解業(yè)務培訓，以從根本上優(yōu)化調解人員隊伍結構。鑒于經濟保障、職業(yè)前景等因素與調解員職業(yè)認同感、工作積極性之緊密關聯[13]，應從薪資福利、職業(yè)發(fā)展空間等方面及時跟進配套保障措施。