我國智慧醫(yī)療發(fā)展中數(shù)據(jù)智能的倫理問題及其適應(yīng)性治理*

侯 瀅，李亞軍，侯建平

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院，陜西 咸陽 712046，30783077@qq.com)

改革開放40年來，中國實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)騰飛，帶來國家與社會(huì)全方位的變革，也推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)逐步從傳統(tǒng)醫(yī)療、數(shù)字醫(yī)療、信息醫(yī)療到智慧醫(yī)療的轉(zhuǎn)變。智慧醫(yī)療是以醫(yī)療云數(shù)據(jù)為核心，以電子病歷、居民健康檔案為基礎(chǔ)，通過多種信息技術(shù)構(gòu)建以信息標(biāo)準(zhǔn)、信息安全、政府監(jiān)管、業(yè)務(wù)應(yīng)用、醫(yī)療服務(wù)健康管理為一體的高效體系[1]。智慧醫(yī)療催生出數(shù)量龐大、種類多樣、范圍廣闊、快速實(shí)時(shí)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，通過對其進(jìn)行的處理、分析、挖掘和預(yù)測而實(shí)現(xiàn)的數(shù)據(jù)智能，蘊(yùn)含著前所未有的社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值，但同時(shí)涉及的倫理問題也將成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與科技倫理學(xué)的新挑戰(zhàn)。美國學(xué)者理查德·斯皮內(nèi)洛曾提到：“技術(shù)往往比倫理學(xué)理論發(fā)展得快，這方面的滯后效應(yīng)往往會(huì)給我們帶來相當(dāng)大的危害”[2]。的確，數(shù)據(jù)智能方面的倫理失范將會(huì)給整個(gè)社會(huì)帶來諸多風(fēng)險(xiǎn)，不容忽視。

1 我國智慧醫(yī)療中數(shù)據(jù)智能的應(yīng)用現(xiàn)狀

2015年起，我國圍繞智慧醫(yī)療密集出臺了一系列政策，如《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)促進(jìn)大數(shù)據(jù)發(fā)展行動(dòng)綱要的通知》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展指導(dǎo)意見》，為中國智慧醫(yī)療的飛速發(fā)展奠定了政策基礎(chǔ)。目前數(shù)據(jù)智能在智慧醫(yī)療的應(yīng)用集中在疾病監(jiān)控、輔助決策、健康管理等方面，一定程度上幫助醫(yī)療行業(yè)提高生產(chǎn)力、增強(qiáng)競爭力、完善護(hù)理水平。醫(yī)療大數(shù)據(jù)的研究與應(yīng)用可有效提高診療效率，降低診療成本與風(fēng)險(xiǎn)?；诨ヂ?lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、大數(shù)據(jù)技術(shù)開展的遠(yuǎn)程診療也可減少患者的入院時(shí)間、達(dá)到醫(yī)療資源的更好配置。同時(shí)，遠(yuǎn)程診療能在疾病預(yù)防過程中進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，降低意外風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)約醫(yī)療資源，以創(chuàng)造更多的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

現(xiàn)階段，全國各地都在積極探索智慧醫(yī)療的創(chuàng)新模式，多省已初步完成省級衛(wèi)生信息化試點(diǎn)工作的建設(shè)，通過信息化的數(shù)據(jù)平臺整合衛(wèi)生資源信息，融入傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生管理和居民服務(wù)中，改善我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡的狀態(tài)。例如北京市推出的“覆蓋急救指揮中心”計(jì)劃，上海市制定的“覆蓋醫(yī)療保障”計(jì)劃，浙江省全面推進(jìn)的衛(wèi)生信息化工作，蘇州市試運(yùn)行的“智慧醫(yī)療收集掛號系統(tǒng)”，廈門市打造的居民健康檔案區(qū)域信息平臺，寧波市推出的“醫(yī)院通”平臺，紹興市建立的“健康紹興”平臺，云南省打造的“醫(yī)療信息化資源整合平臺”等模式，在一定程度上實(shí)現(xiàn)各省級醫(yī)療資源的合理配置[3]。此外，部分地區(qū)已逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息資源共享，為患者跨省就醫(yī)提供便利，滿足了多樣化的醫(yī)療需求。

2 智慧醫(yī)療數(shù)據(jù)智能發(fā)展的一體兩面

智慧醫(yī)療的發(fā)展中必然會(huì)涉及海量多元的醫(yī)療大數(shù)據(jù)。所謂醫(yī)療數(shù)據(jù)智能是指基于這些海量醫(yī)療大數(shù)據(jù)，通過大規(guī)模機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)等技術(shù)，對大數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析和挖掘，提取數(shù)據(jù)中所包含的有價(jià)值的信息和知識，并通過建立模型尋求現(xiàn)有問題的解決方案以及實(shí)現(xiàn)預(yù)測等[4]。數(shù)據(jù)智能在推動(dòng)智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)飛躍式發(fā)展的同時(shí)，也引發(fā)了一系列倫理問題。

2.1 數(shù)據(jù)共享或隱私風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)今，數(shù)字化深深影響著每一個(gè)個(gè)體的發(fā)展。伴隨國家政策、信息技術(shù)、市場需求逐步到位，我國智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)開始步入高速發(fā)展時(shí)期。它使得患者的健康數(shù)據(jù)可以實(shí)時(shí)被移動(dòng)設(shè)備所記錄、監(jiān)測，也可以實(shí)時(shí)共享給家屬、醫(yī)院和移動(dòng)醫(yī)療平臺，還可通過數(shù)據(jù)智能直接測算出患者的健康狀況[5]。我們確實(shí)承認(rèn)這種數(shù)據(jù)共享會(huì)為用戶創(chuàng)造極大的便利，但導(dǎo)致的隱私風(fēng)險(xiǎn)增加也存在一定的泛在性和必然性。

一方面，智慧醫(yī)療中數(shù)據(jù)智能的發(fā)展減緩了長期以來醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)碎片化、低效化和間斷化等問題，海量醫(yī)療大數(shù)據(jù)為個(gè)性化的臨床診療決策提供了依據(jù)，促使診療效率進(jìn)一步優(yōu)化；另一方面，數(shù)據(jù)智能的演化使大量醫(yī)療數(shù)據(jù)不斷的生成、聚集和關(guān)聯(lián)，眾多領(lǐng)域的數(shù)據(jù)監(jiān)測、共享、挖掘、預(yù)測將引發(fā)隱私保護(hù)的難度升級，導(dǎo)致醫(yī)療隱私保護(hù)遭遇前所未有的危機(jī)。因此，我們必須要認(rèn)識到數(shù)據(jù)共享和隱私風(fēng)險(xiǎn)是數(shù)據(jù)智能發(fā)展的一體兩面。

2.2 社會(huì)公正或數(shù)據(jù)霸權(quán)

最新出臺的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》三大文件預(yù)示著智慧醫(yī)療可能會(huì)全面放開，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)將會(huì)產(chǎn)生根本性的顛覆并迎來高速發(fā)展[6]。我國長期面臨醫(yī)療資源分配不均的問題，優(yōu)勢醫(yī)療衛(wèi)生資源長期集中于大城市的知名三甲醫(yī)院中，患者想獲得高水平的醫(yī)療救治，只能拼命往大醫(yī)院擠；基層小醫(yī)院就診率低，缺乏患者信任，致使這些地區(qū)的醫(yī)療資源利用效率極差。一方面，智慧醫(yī)療能一定程度上緩解東部與西部、城市與農(nóng)村、三甲醫(yī)院與基層醫(yī)院醫(yī)療資源分配不均的問題，維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的公正性。

另一方面，數(shù)據(jù)智能反而可能會(huì)引發(fā)數(shù)據(jù)霸權(quán)，加劇社會(huì)內(nèi)外部的不平等。簡單來講，數(shù)據(jù)智能在發(fā)展中可能因不同地區(qū)、不同群體對信息技術(shù)的開發(fā)、掌控和使用程度存在差異而產(chǎn)生“數(shù)據(jù)鴻溝”，進(jìn)而引起新一輪“馬太效應(yīng)”，令極少部分掌握數(shù)據(jù)和技術(shù)的群體有機(jī)會(huì)實(shí)行“數(shù)據(jù)霸權(quán)”，從根本上造成不平等和不公正的現(xiàn)象。

2.3 高效便捷或安全隱患

智慧醫(yī)療在提高醫(yī)療資源利用率、提供高效便捷的醫(yī)療服務(wù)方面優(yōu)勢明顯。未來我國將建立覆蓋13億人的電子健康檔案，記錄從出生到臨終的全生命周期醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，建設(shè)后的醫(yī)療數(shù)據(jù)智能服務(wù)體系可幫助民眾進(jìn)行自我健康管理，通過連續(xù)性地智能健康監(jiān)測、分析健康與疾病規(guī)律，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。此外，一旦智能化健康醫(yī)療設(shè)備大批量研發(fā)推向市場，積累更大體量的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)將引發(fā)醫(yī)藥、金融、物流、養(yǎng)老、保險(xiǎn)、教育、健身等行業(yè)產(chǎn)能釋放，帶動(dòng)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)加快升級，為老百姓帶來健康醫(yī)療的高效便利。

另一方面，海量的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)庫的安全保障是極為重要又易被忽視的問題。一旦醫(yī)療數(shù)據(jù)庫中的診斷數(shù)據(jù)被惡意篡改，導(dǎo)致醫(yī)生開出錯(cuò)誤的治療方案，造成的危害將不可想象。智慧醫(yī)療智能化發(fā)展的進(jìn)程中，可預(yù)見的醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露可能性日益增長，也使得數(shù)據(jù)智能成為不可忽視的安全隱患，需要引起高度重視。

3 我國智慧醫(yī)療的數(shù)據(jù)智能發(fā)展的倫理審視

3.1 公平與正義問題

智慧醫(yī)療的發(fā)展關(guān)系到每一位民眾的切身利益，其數(shù)據(jù)智能的發(fā)展必須符合正義原則[7]。這就要求數(shù)據(jù)智能的發(fā)展既要符合廣大人民的根本利益，又要帶來新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。數(shù)據(jù)智能本質(zhì)上是智慧醫(yī)療實(shí)現(xiàn)的手段與技術(shù)，是為智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展服務(wù)的，不能本末倒置。最初建立醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺時(shí)就應(yīng)關(guān)注公平正義原則和責(zé)任倫理界面，不應(yīng)擴(kuò)大主體間權(quán)力和地位的差距。因此，數(shù)據(jù)智能的設(shè)計(jì)目的應(yīng)聚焦人類的整體利益、有助于大部分人的利益、立足于消除不同地區(qū)和人群在醫(yī)療資源分配上的不平等。

3.2 權(quán)責(zé)統(tǒng)一與知情同意問題

智慧醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)智能的應(yīng)用必須堅(jiān)持權(quán)利與責(zé)任統(tǒng)一[8]。醫(yī)務(wù)人員和研究人員若要收集和使用數(shù)據(jù)就應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任，患者和家屬若享受了數(shù)據(jù)帶來的便利就應(yīng)適度包容可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

知情同意原則就是要尊重人的自主權(quán)和自我決定權(quán)，數(shù)據(jù)的使用者應(yīng)嚴(yán)格履行對患者信息的保密義務(wù)。收集健康醫(yī)療數(shù)據(jù)必須要經(jīng)過患者同意，這是對患者最起碼的尊重。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對涉及使用患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的診療過程和研究內(nèi)容如實(shí)告知患者，數(shù)據(jù)的所有方和使用方有效溝通并達(dá)成共識是必要前提。

3.3 無害與信任問題

斯皮內(nèi)洛曾在1999年就提出應(yīng)將無害性原則作為信息技術(shù)倫理原則之一[9]。數(shù)據(jù)智能的發(fā)展也應(yīng)以“善”為基礎(chǔ)，不傷害數(shù)據(jù)的所有方與使用方，在技術(shù)創(chuàng)新和開發(fā)應(yīng)用層面都應(yīng)本著促進(jìn)人類社會(huì)發(fā)展、國民幸福度和生活質(zhì)量的原則。總之，無害原則應(yīng)當(dāng)是所有倫理問題的核心規(guī)范原則，數(shù)據(jù)智能也不例外。

信任原則是指數(shù)據(jù)的使用方與所有方建立信任關(guān)系[10]。社會(huì)互動(dòng)中涉及很多控制與信任的問題。信任在一定程度上減少人們相互聯(lián)系的社會(huì)成本，推動(dòng)一個(gè)相互信任的環(huán)境能減少永久互控的負(fù)擔(dān)，從制度建立、規(guī)則制定方面看對各方有利無害。醫(yī)療大數(shù)據(jù)背景下每個(gè)行為體都應(yīng)積極提升其他行為體對自身的信任感，特別是在批判和評價(jià)數(shù)據(jù)使用的方式上。

3.4 透明公開與開放共享問題

數(shù)據(jù)智能的各個(gè)環(huán)節(jié)中，包括數(shù)據(jù)收集、分析和使用中，數(shù)據(jù)的使用方都應(yīng)對被使用方堅(jiān)持透明原則，避免暗箱操作。政府和企業(yè)應(yīng)將選擇權(quán)回歸個(gè)人，提高過程中對公眾的透明度。智慧醫(yī)療就是推動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)智能在不斷分析和共享大數(shù)據(jù)中實(shí)現(xiàn)新的價(jià)值，并通過數(shù)據(jù)間的互相作用與結(jié)合產(chǎn)生更大價(jià)值，因此開放共享是智慧醫(yī)療中數(shù)據(jù)智能的價(jià)值趨勢。

4 基于智慧醫(yī)療數(shù)據(jù)智能的適應(yīng)性治理

4.1 建立公平正義的基本價(jià)值導(dǎo)向和程序約束

智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展應(yīng)遵循的基本價(jià)值目標(biāo)就是保護(hù)和尊重公民的健康權(quán)。智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的推動(dòng)是為了更加公平地為公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，作為智慧醫(yī)療發(fā)展中的重要部分，數(shù)據(jù)智能應(yīng)建立公平正義的基本價(jià)值導(dǎo)向和程序約束。

首先，數(shù)據(jù)智能的技術(shù)人員應(yīng)堅(jiān)持以公平正義作為價(jià)值導(dǎo)向。羅爾斯認(rèn)為“正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值”，正義也是社會(huì)健康發(fā)展的重要基石。研究顯示，科技人員的倫理價(jià)值觀可能會(huì)影響科技發(fā)展的方向，其在研發(fā)中應(yīng)具備高度的責(zé)任感和自律性，秉承公平正義的價(jià)值觀。在探尋主體在智慧醫(yī)療中數(shù)據(jù)智能問題適應(yīng)性治理的過程中，應(yīng)把握算法所隱含的能動(dòng)性，剖析由此所形成的算法權(quán)力，在數(shù)據(jù)的知識挖掘、意義解讀、操作控制機(jī)制等方面謀求對算法權(quán)力的?？?。

其次，數(shù)據(jù)智能應(yīng)受到程序正義的約束。伴隨智能算法日益決定著各種決策結(jié)果，我們需要通過建構(gòu)技術(shù)公平規(guī)范體系來保障公平的實(shí)現(xiàn)，借助技術(shù)程序的正當(dāng)性強(qiáng)化數(shù)據(jù)智能決策系統(tǒng)的透明性、可審查性和解釋性。羅爾斯強(qiáng)調(diào)正義的制度健全，認(rèn)為完善的制度是實(shí)現(xiàn)社會(huì)正義的重要保證。智慧醫(yī)療在數(shù)據(jù)智能方面的應(yīng)用倫理也應(yīng)堅(jiān)持公平正義的基本價(jià)值導(dǎo)向和程序約束，以此保證每個(gè)公民的健康權(quán)。

4.2 形成效率優(yōu)先、差別原則的監(jiān)管機(jī)制

羅爾斯正義論當(dāng)中的差別原則是指所有的社會(huì)基本品，例如自由、機(jī)會(huì)、收入、財(cái)富、自尊等都必須平等分配，除非對某一種或所有社會(huì)基本品的不平等分配將有利于最少受惠者[11]。

一方面，我國智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)處于起步階段，保障效率優(yōu)先才能調(diào)動(dòng)相關(guān)利益方的積極性，在推動(dòng)發(fā)展與風(fēng)險(xiǎn)治理方面一定要進(jìn)行適度權(quán)衡。任何事物的發(fā)展都是機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)并存的，我們不要因過度提防風(fēng)險(xiǎn)而阻礙了創(chuàng)新。

另一方面，任何產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展都離不開合理的監(jiān)管，監(jiān)管框架的制定涉及法律與倫理界限、各相關(guān)利益方的流程與責(zé)任范圍等。監(jiān)管框架的合理制定能夠切實(shí)引導(dǎo)倫理行為的內(nèi)容，但智慧醫(yī)療使得研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者、研究部門、診斷與治療部門之間的傳統(tǒng)邊界模糊，確實(shí)為其監(jiān)管帶來挑戰(zhàn)。我們認(rèn)為，應(yīng)在其監(jiān)管機(jī)制建立之初就遵循差別原則，最大限度消除資源分配不均，減少地區(qū)和階層差異，推動(dòng)智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，保障每位公民都能夠享有平等的健康權(quán)。

4.3 建立自主性和透明化的醫(yī)療數(shù)據(jù)安全制度

數(shù)據(jù)智能的發(fā)展使得醫(yī)療大數(shù)據(jù)的采集、加工和應(yīng)用陡然增多，信息的傳遞與共享日漸頻繁，造成數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)增加。醫(yī)療大數(shù)據(jù)涉及患者隱私、關(guān)乎患者尊嚴(yán)，個(gè)人醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集應(yīng)符合自主性原則，尊重自我意志、保護(hù)個(gè)人隱私。

透明化原則是指作為采集、整理、使用、公布個(gè)人醫(yī)療數(shù)據(jù)的主體有如實(shí)告知本人相關(guān)信息的義務(wù)。實(shí)施醫(yī)療數(shù)據(jù)透明化原則有利于保障用戶的醫(yī)療信息自主權(quán)，本質(zhì)上是對公民自主性原則和知情同意權(quán)的尊重。透明化原則能最大限度保障個(gè)體隱私不受侵害，促進(jìn)監(jiān)管法規(guī)的協(xié)調(diào)，提高數(shù)據(jù)使用者的責(zé)任感。

4.4 完善相應(yīng)法律規(guī)范和個(gè)人隱私管理意識

醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上屬于信息不對稱的兩方，患者想要得到治療，就必須向醫(yī)務(wù)人員透漏自己的部分健康隱私。伴隨智慧醫(yī)療的演進(jìn)，海量的個(gè)人健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)將通過數(shù)據(jù)智能被采集、使用、共享在各大醫(yī)療數(shù)據(jù)庫中，為有力地保護(hù)患者隱私權(quán)，應(yīng)盡快健全完善醫(yī)療數(shù)據(jù)隱私的法律規(guī)范。

此外，我們應(yīng)倡導(dǎo)增強(qiáng)個(gè)人健康隱私管理意識，保障個(gè)人健康隱私安全。我國目前對患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的收集、存儲、管理和使用暫時(shí)缺乏規(guī)范和監(jiān)管，對個(gè)人健康信息保護(hù)的法律法規(guī)尚不完善，個(gè)人從源頭上注重加強(qiáng)個(gè)人隱私管理意識，是在現(xiàn)有環(huán)境下最切實(shí)可行的方法。智慧醫(yī)療中數(shù)據(jù)智能的大量使用可能會(huì)使得很多個(gè)人健康信息碎片被積累、被關(guān)聯(lián)，持續(xù)積累的不同地域不同人群間的健康大數(shù)據(jù)價(jià)值巨大，促使個(gè)人隱私被暴露的概率急劇增加。而我們應(yīng)防范的恰恰是伴隨個(gè)人健康信息被獲取的頻率增加，人們反而因漸漸習(xí)慣而但淡化了個(gè)人健康隱私的保護(hù)意識。

5 結(jié)語

誠然，產(chǎn)業(yè)更迭迎來社會(huì)的變遷，也必然推動(dòng)

倫理觀的變化。隨著現(xiàn)代科技應(yīng)用的不斷深入，智慧醫(yī)療的發(fā)展無疑將改變?nèi)祟悓辜膊〉臍v史，也必將催生出新的衛(wèi)生保健觀念、疾病與健康觀念和創(chuàng)新的倫理觀念。伴隨著現(xiàn)代科技日新月異，智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)在數(shù)據(jù)智能技術(shù)方面的高度演變性與不確定性，對監(jiān)管提出了巨大的挑戰(zhàn)，我們應(yīng)倡導(dǎo)借鑒適應(yīng)性治理的方式，合理控制風(fēng)險(xiǎn)，放棄一味追求效益最大化的治理方式，加強(qiáng)協(xié)同治理，做出推動(dòng)創(chuàng)新與規(guī)制風(fēng)險(xiǎn)的合理平衡。我國智慧醫(yī)療發(fā)展中數(shù)據(jù)智能所涉及的倫理問題研究，也亟須這種創(chuàng)新性的理論方法和策略，以保證智慧醫(yī)療的發(fā)展能夠有利于個(gè)體健康和公共衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步。