基于公正文化的病歷質(zhì)控體系構(gòu)建與思考*

——李永昌 謝 秦 王小峰 劉玉秀

公正，意為“公平、正義”。它是人類的理性需求之一，不但構(gòu)成道德的，而且構(gòu)成法律的、文化的價值準(zhǔn)則[1]。只有公正成為一種文化，社會組織及其形成的文化才能健康、和諧、可持續(xù)發(fā)展。公正文化于1997年由詹姆斯·里森將其作為安全文化的一個子文化提出。詹姆斯·里森認(rèn)為，公正文化首先是一種安全文化，是在處理組織中發(fā)生的安全事件時，把握懲罰與免責(zé)之間平衡的一種價值判斷準(zhǔn)則。事實(shí)上，公正作為一種價值判斷，將其凝練為文化，不局限于安全管理領(lǐng)域，更遍布于所有社會組織的各個行為領(lǐng)域。醫(yī)院作為一個具有社會屬性的組織，在建設(shè)發(fā)展中亦會形成自己的文化，即“醫(yī)院文化”[2]。在醫(yī)院文化中，公正文化根植于深層的精神層面，體現(xiàn)在中層的制度層面，影響著淺層的行為層面。對醫(yī)院而言，公正文化不僅體現(xiàn)在對安全事件的處置上，還廣泛作用于資源配置、制度設(shè)計(jì)、運(yùn)營維護(hù)、服務(wù)供給等方面。病歷質(zhì)控工作作為醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，與醫(yī)院公正文化的形成亦密切相關(guān)，病歷質(zhì)控工作的公正性必然反映到醫(yī)院文化的各個層面。因此，從公正文化視角來構(gòu)建醫(yī)院的病歷質(zhì)控體系顯得十分必要。

1 病歷質(zhì)控工作面臨的公正性問題

1.1 臨床學(xué)科的專業(yè)特性

病歷質(zhì)控工作之所以難以做到公正，最主要的一個因素在于各臨床?？贫加衅洫?dú)特的專業(yè)特性。本學(xué)科專家質(zhì)控本學(xué)科病歷，“既當(dāng)運(yùn)動員又當(dāng)裁判員”，容易給全院各學(xué)科之間質(zhì)控結(jié)果的可比性帶來負(fù)面影響；學(xué)科之間交叉質(zhì)控，則容易因不同臨床學(xué)科的專業(yè)特性造成質(zhì)控工作流于形式審查，難以實(shí)現(xiàn)對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的質(zhì)控，尤其是對診療質(zhì)量的有效監(jiān)控。

1.2 質(zhì)控專家的責(zé)任落實(shí)

當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院都面臨著專職質(zhì)控團(tuán)隊(duì)力量日趨薄弱的問題[3]。即便有一定數(shù)量的專職質(zhì)控專家，由于質(zhì)控任務(wù)繁重，且醫(yī)院對質(zhì)控工作本身的質(zhì)量缺乏監(jiān)管，使得質(zhì)控專家的責(zé)任落實(shí)缺少保證。抽組兼職質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，同樣需面臨上述問題，且由于他們同時還承擔(dān)大量臨床、教學(xué)工作，更容易使病歷質(zhì)控工作流于形式。如果質(zhì)控工作本身存在質(zhì)量缺陷，質(zhì)控結(jié)果的公正性必然受到質(zhì)疑。

1.3 質(zhì)控過程的外因干擾

病歷不僅是與患者切身利益密切相關(guān)的健康檔案，更是醫(yī)院醫(yī)教研活動重要的文獻(xiàn)資料。因此，各醫(yī)院對病歷質(zhì)量建設(shè)均給予了高度重視[4]。由于病歷質(zhì)控結(jié)果事關(guān)獎懲，甚至直接與職稱晉升、科室績效等掛鉤，這給病歷質(zhì)控工作的公正性帶來了嚴(yán)重干擾，使得病歷質(zhì)控工作呈現(xiàn)出“醫(yī)院越重視，質(zhì)控工作越難以開展”的局面。

2 基于公正文化的病歷質(zhì)控體系構(gòu)建

2.1 構(gòu)建原則

從公正文化視角看，病歷質(zhì)控的目的不在于發(fā)現(xiàn)問題和實(shí)施懲罰，而在于對病歷質(zhì)量給出具有可比性的客觀、準(zhǔn)確的評價，以公正評價結(jié)果，輔以適當(dāng)?shù)莫剳痛胧龑?dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動提升病歷質(zhì)量，形成質(zhì)量至上的共同價值追求。因此，在設(shè)定病歷質(zhì)控體系構(gòu)建原則時，必須遵循公正文化的價值取向。

2.1.1 前提：隨機(jī)化原則 要實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)控結(jié)果的公正性，必須從質(zhì)控的第一環(huán)節(jié)—病歷質(zhì)控任務(wù)分配做起，以隨機(jī)化為實(shí)施準(zhǔn)則。統(tǒng)計(jì)學(xué)上把隨機(jī)化過程分為隨機(jī)抽樣和隨機(jī)分配，這同樣適用于病歷質(zhì)控任務(wù)分配。當(dāng)然，由于不同臨床學(xué)科的專業(yè)特性以及質(zhì)控團(tuán)隊(duì)專家的專業(yè)特長等因素影響，質(zhì)控任務(wù)分配的隨機(jī)化并不是無限定條件的隨機(jī)化，病歷質(zhì)控體系的人員抽組、工作督導(dǎo)、工作量估算等都必須圍繞條件限定的隨機(jī)化原則展開。

2.1.2 保證：公開化原則 公開化是實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)督的重要途徑，也是確保病歷質(zhì)控結(jié)果公正性的有效手段。通常，多數(shù)醫(yī)院的病歷質(zhì)控結(jié)果都是每月匯總后通報各科室整改并落實(shí)獎懲等[5]。此做法的弊端在于結(jié)果公開不及時。在信息技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，我們可以遵循公開化原則，利用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，在充分保護(hù)隱私的前提下，實(shí)時向全院發(fā)布質(zhì)控和督導(dǎo)結(jié)果，一方面避免外因干擾，另一方面也讓質(zhì)控結(jié)果接受被質(zhì)控對象的監(jiān)督。

2.1.3 核心：責(zé)任化原則 一項(xiàng)工作如果沒有責(zé)任落實(shí)保證機(jī)制持續(xù)發(fā)揮作用，隨著時間的推移和執(zhí)行力的弱化，很容易流于形式。對于病歷質(zhì)控工作而言，責(zé)任落實(shí)保證機(jī)制即圍繞責(zé)任化來設(shè)計(jì)質(zhì)控體系，從能力素質(zhì)、時間精力、干擾屏蔽、獎懲制度等方面入手，針對“能夠負(fù)責(zé)”“敢于負(fù)責(zé)”“必須負(fù)責(zé)”3個著力點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)化設(shè)計(jì)，推動質(zhì)控專家責(zé)任落實(shí)。只有建立起責(zé)任落實(shí)保證機(jī)制，病歷質(zhì)控的公正性才能得以長久延續(xù)并固化于醫(yī)院文化中。

2.2 構(gòu)建實(shí)踐

針對以往病歷質(zhì)控工作存在的問題，解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院以公正文化理念為指引，對病歷質(zhì)控體系進(jìn)行重構(gòu)，建立了基于兩級隨機(jī)盲態(tài)設(shè)計(jì)的病歷質(zhì)控新體系。該體系自2017年4月運(yùn)行以來，醫(yī)院病歷質(zhì)控工作流轉(zhuǎn)順暢，促使醫(yī)務(wù)人員自覺從源頭抓起，學(xué)習(xí)規(guī)范、執(zhí)行規(guī)范，使得病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得以明顯提升。

2.2.1 組織架構(gòu) 新構(gòu)建的病歷質(zhì)控團(tuán)隊(duì)分為兩級：第一級為兼職質(zhì)控專家，從全院各臨床科室按展開床位比例分配名額并限定條件抽組40人；第二級為專職督導(dǎo)專家，主要為退休臨床專家。兼職質(zhì)控專家負(fù)責(zé)檢查從全院隨機(jī)抽樣并隨機(jī)分配的病歷，專職督導(dǎo)專家負(fù)責(zé)隨機(jī)抽檢兼職質(zhì)控專家質(zhì)控病歷，最終以兩者各自獨(dú)立的評分差值為依據(jù)，對兼職質(zhì)控專家工作質(zhì)量進(jìn)行考核，同時對專職督導(dǎo)專家的督導(dǎo)質(zhì)量進(jìn)行評價。通過兩者的相互制約，提升了病歷質(zhì)控的工作質(zhì)量，強(qiáng)化了病歷質(zhì)控結(jié)果的公正性。

2.2.2 工作模式 兼職質(zhì)控專家每人每周質(zhì)控4份終末病歷和4份環(huán)節(jié)病歷，專職督導(dǎo)專家從上述病歷中隨機(jī)抽取1/4進(jìn)行督導(dǎo)質(zhì)控。通過精確計(jì)算，這樣的工作量既確保了專家有時間精力來完成工作，又達(dá)到了國家關(guān)于病歷質(zhì)控覆蓋率的有關(guān)要求。在任務(wù)分配上，兼職質(zhì)控專家隨機(jī)單盲分配，專職督導(dǎo)專家隨機(jī)雙盲分配，即督導(dǎo)專家和被督導(dǎo)質(zhì)控專家互為盲態(tài)，使督導(dǎo)過程與質(zhì)控過程均免受外因干擾，為病歷質(zhì)控工作的公正性提供了可靠保障。

2.2.3 質(zhì)量監(jiān)管 相比病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控，更應(yīng)該注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)控，即通過病歷來督查診療行為[6]。但由于質(zhì)控團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)領(lǐng)域跨度大、技術(shù)水平參差不齊等，如果將內(nèi)涵質(zhì)控結(jié)果納入督導(dǎo)考核分值比對范圍，將失去公正。因此，該院將內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果作為加分項(xiàng)目納入兼職質(zhì)控專家工作質(zhì)量考核。工作人員每月將發(fā)現(xiàn)內(nèi)涵問題匯總整理，交專家委員會確認(rèn)病歷扣分分值和兼職質(zhì)控專家積分分值。

2.2.4 監(jiān)督機(jī)制 在新體系中，病歷質(zhì)控結(jié)果和督導(dǎo)質(zhì)控結(jié)果均隱匿專家身份信息后實(shí)時發(fā)布，一方面以公開監(jiān)督強(qiáng)化質(zhì)控結(jié)果剛性，避免外因干擾；另一方面方便質(zhì)控對象在對質(zhì)控結(jié)果存有異議時及時提出申訴。同時，該院也建立了風(fēng)險申訴機(jī)制，加強(qiáng)了對申訴的管理，以避免過多無效申訴浪費(fèi)有限的仲裁資源。在風(fēng)險申訴引導(dǎo)下，各臨床科室更加重視對質(zhì)控結(jié)果的討論與反思，進(jìn)一步增強(qiáng)了臨床科室主動提升病歷質(zhì)量的驅(qū)動力。

2.2.5 考核體系 兼職質(zhì)控專家能否切實(shí)擔(dān)負(fù)起責(zé)任，關(guān)鍵在于對其工作完成質(zhì)量是否進(jìn)行科學(xué)有效的考核。該院以督導(dǎo)評分比對、內(nèi)涵質(zhì)控積分、被成功申訴扣分、工作完成時效等為核心，以客觀數(shù)據(jù)為依據(jù)，對病歷質(zhì)控團(tuán)隊(duì)成員建立了包括9個考核指標(biāo)的工作完成質(zhì)量考核體系，并將考核結(jié)果作為“科室選派人員執(zhí)行院級質(zhì)控任務(wù)完成質(zhì)量”指標(biāo)，納入各科室達(dá)標(biāo)考核體系，直接與全科人員工作績效掛鉤。這一舉措迫使質(zhì)控專家不得不對自己所在科室負(fù)責(zé)，顯著增強(qiáng)了質(zhì)控專家高質(zhì)量完成質(zhì)控任務(wù)的內(nèi)在動力。

3 思考

公正是一種倫理范疇的價值判斷，其標(biāo)準(zhǔn)與特定社會條件下不同社會組織的價值取向密切相關(guān)，其認(rèn)同度與組織內(nèi)個人的素養(yǎng)、處境等不可分割[7]。因此，要在一定社會組織內(nèi)形成以“公平、正義”為特征的價值認(rèn)同，促使組織文化健康、和諧、可持續(xù)發(fā)展，就必須充分考慮與價值判斷相關(guān)的各種因素。就病歷質(zhì)控體系構(gòu)建而言，本研究認(rèn)為重點(diǎn)要做好“度”的把握、“量”的設(shè)計(jì)和“衡”的維護(hù)。

3.1 “度”的把握

公正文化是平衡懲罰與免責(zé)的藝術(shù)。病歷質(zhì)控不可避免地涉及獎與懲，這就必須把握好尺度，否則容易造成面臨巨大阻力的局面。因此，我們在構(gòu)建新的病歷質(zhì)控體系時，應(yīng)充分考慮“度”的因素，建立了病歷質(zhì)控結(jié)果和專家考評結(jié)果微調(diào)機(jī)制。當(dāng)出現(xiàn)過多不達(dá)標(biāo)現(xiàn)象時，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適度調(diào)整，既避免了罰不責(zé)眾，又堅(jiān)守了公正原則。在此機(jī)制引導(dǎo)下，人人避免成為不達(dá)標(biāo)中被處罰的那一部分，不達(dá)標(biāo)人數(shù)越來越少，從而實(shí)現(xiàn)了以有限懲處推動整體質(zhì)量提升，充分發(fā)揮了公正文化的正面引導(dǎo)作用。

3.2 “量”的設(shè)計(jì)

病歷質(zhì)控“量”的設(shè)計(jì)主要在于質(zhì)控工作的深度與廣度。深度即質(zhì)控工作深入到哪個層級。國家衛(wèi)生行政部門對病歷要求實(shí)行三級質(zhì)控和二級質(zhì)控，醫(yī)院是否有必要著手進(jìn)行科級質(zhì)控值得商榷。只要抓好院級質(zhì)控，在質(zhì)控結(jié)果確保公正的基礎(chǔ)上進(jìn)行行之有效的正面引導(dǎo)，臨床科室自然會抓好科級質(zhì)控。廣度即質(zhì)控覆蓋到什么程度。只要實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化抽檢，質(zhì)控覆蓋率并不是越高越好，能夠達(dá)到以檢促建目的即可。如果深度與廣度不適宜，質(zhì)控體系再公正，也必然難以發(fā)揮其應(yīng)有的效能，更難以形成文化。

3.3 “衡”的維護(hù)

有效的管理是沒有過多非計(jì)劃性干預(yù)的管理，即在健康狀態(tài)下持續(xù)常態(tài)化運(yùn)行的管理[8]。健康，意味著公平正義得到充分體現(xiàn)；持續(xù)常態(tài)化運(yùn)行，則反映事物內(nèi)部形成了平衡狀態(tài)。病歷質(zhì)控保持公正的條件是在接受質(zhì)控機(jī)會均等的前提下，保證質(zhì)控過程不偏不倚，即對所有被質(zhì)控病歷存在的質(zhì)量問題做到既不漏查又不誤查。因此，在構(gòu)建病歷質(zhì)控體系時，在隨機(jī)化基礎(chǔ)上，采取了一系列相互聯(lián)系、相互制約的措施，確保了質(zhì)控工作的公正性。經(jīng)過時間沉淀，這種持續(xù)常態(tài)化運(yùn)行中的平衡必然內(nèi)化于心、外化于行，成為醫(yī)院文化的有機(jī)組成部分。

4 小結(jié)

公正既是處置矛盾的價值準(zhǔn)則，又是社會組織健康運(yùn)行的文化內(nèi)核。解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院針對病歷質(zhì)控工作面臨的突出問題，從公正文化視角入手，探索構(gòu)建了基于兩級隨機(jī)盲態(tài)設(shè)計(jì)的病歷質(zhì)控體系，這是對公正文化在醫(yī)院管理領(lǐng)域應(yīng)用的一次嘗試。當(dāng)然，這種嘗試覆蓋的廣度和涉及的深度有待進(jìn)一步拓展和延伸。下一步，將不斷挖掘公正文化的豐富內(nèi)涵，主動加強(qiáng)公正文化在醫(yī)院管理領(lǐng)域的應(yīng)用研究，努力讓公正文化在推動醫(yī)院健康發(fā)展中充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。