有限切開復位PFNA治療不穩(wěn)定性粗隆下骨折

任俊濤 張云飛 李鵬 趙朝清 陳超勇

隨著我國社會人口逐漸老齡化，股骨粗粗隆下骨折發(fā)生率較多，且多為老年患者，往往合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，為了減少長期臥床的并發(fā)癥，提高生活質量，骨科醫(yī)師都建議手術治療。PFNA屬于一種新型的股骨近端內固定系統(tǒng)，與股骨近端髓內釘（PFN）系統(tǒng)相比，保留了PFN原有的優(yōu)點，但PFNA固定更加的有效、操作更加的簡單。通過有限切開復位，可以為患者帶來更小的創(chuàng)傷，有助于減少手術過程中的各種不利因素，并利于術后的恢復。我院采取有限切開復位PFNA治療不穩(wěn)定性粗隆下骨折的患者52例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2017年2月入院的52例患者，均為閉合性粗隆下粉碎性骨折。其中女24例，男28例；年齡37～89歲，平均（72.40±2.59）歲；按Seinsheimer分型標準：其中Ⅲ型25例，IV型19例，V型8例。入院后常規(guī)行皮牽引或脛骨結節(jié)牽引，并積極完善相關術前檢查。若無手術禁忌證患者，于入院后1～2天內行手術治療；若合并癥較多者，請相關內科會診并對癥治療，但相關內科病情穩(wěn)定后盡快手術，以減少長期臥床并發(fā)癥。

1.2 手術方法

麻醉后，連接好骨科牽引床，患者體位采取仰臥位，健肢體位擺放于屈膝、屈髖外展位，患肢伸直位，并借助骨科牽引床進行閉合復位以糾正短縮或旋轉移位，在C臂機透視下見骨折位線良好后，利用骨科牽引床維持患肢牽引，常規(guī)消毒鋪巾。先于骨折斷端為中心作一長約3～5 cm小切口，清理骨折端后，調整牽引床及復位鉗使骨折復位，借助鋼絲穿引器在骨折斷端處穿入1～2根鋼絲，暫不擰緊鋼絲。再于股骨干軸線上，在股骨大粗隆頂點向近端作一長約4 cm切口，用手指觸及股骨大粗隆頂點，于大粗隆頂點前1/3和后2/3交界處作為進針點。選擇好進針點后，沿股骨軸線方向插入導針至骨折遠端約2～3 cm處，在C臂機下進行透視，在正位片上導針沿著粗隆間嵴，側位片上與股骨軸一致。見導針位置良好后，沿導針方向進行擴髓，近端擴髓鉆擴髓至小轉子下方，插入髓內釘主釘，去除導針。安裝近端130°瞄準臂并定位、鉆入導針。在C臂機透視下導針位置要求：正位上導針位于股骨頸中下1/3處，側位上位于股骨頸正中，導針尖距離股骨頭關節(jié)面下5～10 mm。在C臂機透視下見骨折位線良好后，擰緊鋼絲，近端置入股骨髓內釘防旋刀片，遠端置入1枚靜力鎖釘，擰入主釘尾帽，逐層關閉切口。

1.3 術后處理

術后常規(guī)使用抗生素及抗凝預防血栓治療。術后第1天，指導患者開始進行股四頭肌等長收縮緊練習，主動屈伸踝關節(jié)，主被動抬腿練習；術后1周，指導患者在床上進行膝關節(jié)及踝關節(jié)的屈伸活動，1周內可主動抬腿；術后2周，囑患者可扶拐適當下床活動，但患肢不負重。術后6～8周，據(jù)X線片復查示有骨折處有骨痂生成，可在扶拐保護下，囑患者適當負重活動；術后10～12周，據(jù)復查X線片示骨折處有大量骨痂生成，可逐漸棄拐，囑患者可逐漸完全負重活動。

2 骨折愈合標準 [1]

骨折間隙局部無壓痛及叩擊痛，復查X線顯示：股骨粗隆下骨折處有連續(xù)性骨痂生成，骨折線模糊，完全負重后無疼痛及異?；顒?，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。

3 結果

股骨粗隆下骨折的52例患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～17個月，平均（12.40±1.59）個月，術后6～8個月骨折達到臨床骨折愈合標準，平均（6.10±0.38）月，術后無關節(jié)功能活動障礙、感染、骨不連、髖內外翻畸形、內固定斷裂等并發(fā)癥。

4 討論

股骨粗隆下骨折我們一般認為是指發(fā)生在股骨小粗隆至股骨干峽部之間的骨折，多發(fā)生于高能量損傷的青壯年或合并有骨質疏松癥的老年人。術中復位的關鍵在于重建股骨內側的支撐結構[2-3]。故我們通過有限切開，清理骨折斷端嵌入的軟組織，直接復位不僅降低了復位難度而且縮短了手術時間，然后采用微創(chuàng)鋼絲環(huán)扎的方法，很好的重建股骨內側皮質骨的連續(xù)性，增大了骨折端解剖接觸面積，降低了PFNA主釘及鎖釘?shù)呢摵蒣4-6]?，F(xiàn)認為通過有限切開復位股粗隆下骨折，一是可直接復位，避免多次閉合復位所耽誤的手術時間，減少手術時間；二是可通過有限切開，直接重建股骨內側骨質的支撐結構，增大了骨折端的接觸面積且無股骨內側骨皮質缺損，利于骨折愈合，縮短了骨折愈合時間，同時重建了股骨內側骨皮質的支撐結構，增大了骨折端的穩(wěn)定性，減少髖內翻畸形的發(fā)生，降低了斷釘、髖關節(jié)功能障礙的發(fā)生。

隨著我國社會人口逐漸老齡化，股骨粗隆下骨折多為老年患者，往往合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等[7-10]，為了縮短手術時間，減少術中出血量，降低手術風險，對于股骨粗隆下骨折患者，我們采取以下措施：術前準備：為了術中復位順利，患者入院后常規(guī)給予復位牽引。這里的復位只要求力線良好即可，并不強求解剖復位，一方面可減少骨折斷端對周圍軟組如血管及神經(jīng)等的壓迫，減輕疼痛，另一方面可通過牽引防止肌肉攣縮，利于術中順利復位。若患者年齡較大，瘦弱者只需行患肢皮膚牽引，若為年輕患者或肌肉較壯實者，入院后給予骨牽引[11]。術前拍攝健側髖關節(jié)正側位片，測量頸干角及髓腔大小以便術中選用合適的主釘，如主釘?shù)慕嵌燃按旨?，可縮短手術時間及術中失血。

操作與體會：患者仰臥于牽引床上后，健肢擺放于屈膝、屈髖并外展位，利于術中C臂機透視方便；患肢伸直稍內收內旋位，一般要內收10°～15°，以利于骨折的復位；軀干部向健側傾斜，使患肢粗隆部突出，以此來增大手術操作的空間[12-13]，以利于術中擴髓及置入髓內釘。

總而言之，通過有限切開復位PFNA治療不穩(wěn)定性股骨粗隆下骨折，不僅可直接復位降低復位難度、縮短手術時間，而且很好的重建股骨內側皮質骨的連續(xù)性，增加內固定的穩(wěn)定性，有利于早期骨折愈合，為患者早期下床活動，減少發(fā)癥癥，創(chuàng)造了良好的條件。有限切開復位PFNA治療股骨粗隆下骨折具有創(chuàng)傷小、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。