宮頸機能不全的臨床診治進展

秦帆 張琴 楊麗華

宮頸機能不全（cervical incompetence，CI）又稱宮頸功能不全、子宮頸內(nèi)口松弛或閉鎖不全癥。宮頸機能不全發(fā)病率約占所有孕婦的0.1%～2.0%[1]，近年來呈上升趨勢。有相關(guān)研究表明，宮頸機能不全患者的早產(chǎn)率是非宮頸機能不全者的3倍以上，約占早產(chǎn)的8%～9%[2]。早產(chǎn)可導(dǎo)致殘疾兒的出生或者新生兒死亡，給家庭、社會帶來一系列問題。所以，宮頸機能不全的診治對于預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局有重要意義?，F(xiàn)將對宮頸機能不全癥的診治進展做一報道。

1 病因

病因尚不完全明確，可能的病因為宮頸峽部括約肌結(jié)構(gòu)異常和功能的缺失，無法承受孕中期及孕后期的宮腔重力，導(dǎo)致宮頸下端延伸、拉長、擴張，最終導(dǎo)致流產(chǎn)或者早產(chǎn)。主要包括幾方面因素：先天性獲得，后天性損傷，藥物因素等等。

1.1 先天性因素

宮頸先天性組織學(xué)發(fā)育異常主要是子宮頸部結(jié)締組織的主要成分，即膠原纖維減少，或位于宮頸口內(nèi)的纖維組織出現(xiàn)斷裂，造成子宮峽部類括約肌作用消失。此類人群常常合并先天性子宮畸形，比如單角或雙角子宮、子宮縱膈等。另有研究表明，部分宮頸機能不全是遺傳性疾病，與結(jié)締組織代謝相關(guān)的基因多態(tài)性有關(guān)[3]。

1.2 后天性因素

臨床上常見人工流產(chǎn)過程中反復(fù)機械性宮頸擴張；產(chǎn)程中宮頸擴張過快、分娩、引產(chǎn)過程中引起的宮頸裂傷未能很好修復(fù)；宮頸病變后行手術(shù)治療，比如宮頸取活檢、宮頸錐切術(shù)；微波子宮內(nèi)膜消融術(shù)等均可導(dǎo)致宮頸組織結(jié)構(gòu)的損傷[4]；并且還有文獻指出產(chǎn)程中急產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)等均可使宮頸機能不全發(fā)生可能性變大。

1.3 藥物因素

胎兒時期，乙烯雌酚可通過胎盤達到胎兒體內(nèi)，影響宮頸膠原纖維的構(gòu)成，因此服用乙烯雌酚的孕婦所生女嬰宮頸發(fā)育異常的風(fēng)險增高[5]。

1.4 其它

近年來認(rèn)為多囊卵巢綜合征患者宮頸機能不全的發(fā)病率增加。雙胎妊娠發(fā)生宮頸機能不全可能與子宮過度增大，宮腔內(nèi)壓增加過多，超過宮頸所能承受的限度，及生長中的胎兒及附屬物使羊膜囊對子宮的牽張力增加有關(guān)[6]。

2 診斷

宮頸機能不全是臨床診斷性疾病，主要根據(jù)病史、超聲檢查和典型臨床表現(xiàn)，在排除其他因素導(dǎo)致的晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)后做出診斷，診斷缺乏客觀診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 高危因素

生育史上出現(xiàn)以下情況會使該病發(fā)生概率變大：多次人工流產(chǎn)及晚期流產(chǎn)；早產(chǎn)；宮頸裂傷；涉及到宮頸的其它手術(shù)（如清宮、取材、錐切、宮腔鏡以及其他需要擴張宮頸的手術(shù)）；多囊卵巢綜合征；肥胖等[7]。

2.2 病史和臨床癥狀及體征

宮頸機能不全的表現(xiàn)有個體化差異，不同的個體有不同的表現(xiàn)[8]。常見的臨床特點為妊娠中期出現(xiàn)1次或1次以上宮頸管異常；無痛性宮口擴張；羊膜囊膨出、胎膜破裂；出現(xiàn)流產(chǎn)和早產(chǎn)的結(jié)局，且流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕周。孕早期通常無特殊表現(xiàn)，或者有輕微癥狀，如腰背酸痛，腹脹及骨盆疼痛等感受，以及陰道分泌物增加。這些癥狀持續(xù)時間長短不一，通常數(shù)天或數(shù)周，典型癥狀常于孕14～20周出現(xiàn)。查體可見宮頸管縮短、宮口擴張、羊膜囊突出至宮頸外口或陰道內(nèi)[9]。

2.3 超聲檢查

隨著超聲技術(shù)的不斷提高，可準(zhǔn)確地檢測宮頸形態(tài)、長度，因此極大的提高了宮頸機能不全的診斷率。但需要注意的是單純的宮頸管縮短或形態(tài)異常不一定都是宮頸機能不全，因此需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等綜合判斷。

2.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)宮頸長度和宮頸口形態(tài)作出診斷。正常情況下孕14～22周時的宮頸長度約為35～40 mm，孕24～28周時縮短為35 mm，孕32周時縮短為30 mm。宮頸長度的臨界值為25 mm，當(dāng)宮頸長度＜25 mm時應(yīng)考慮宮頸機能不全。Zilianti M等[10]將經(jīng)陰道超聲檢查宮頸消失的外觀用字母T、Y、V和U來描述，可以更加形象地了解宮頸口擴張程度，對宮頸情況的評估及治療起到重要作用。

2.3.2 意義和方式 超聲檢查（可經(jīng)過腹部亦或是經(jīng)陰道檢查）具備以下的特點：操作簡單；無輻射；無創(chuàng)傷；檢查費用低廉。經(jīng)腹部超聲檢查前需充盈膀胱，故受膀胱充盈程度、腹部脂肪厚度和盆腹腔內(nèi)積氣等情況的影響，漏診率較高；而經(jīng)陰道超聲僅通過陰道即對宮頸內(nèi)外口的情況進行探查，不受其它等因素的影響[11]，能夠有一個比較清晰的超聲圖像，是宮頸機能不全的首選檢查方式。

2.3.3 局限性 超聲檢查為宮頸形態(tài)學(xué)評估，但宮頸管縮短、形態(tài)異?；?qū)m頸內(nèi)口擴張不都是宮頸機能不全，雙胎或多胎妊娠、宮縮、炎癥等情況均可能導(dǎo)致宮頸管縮短。所以，宮頸機能不全需要根據(jù)病史和動態(tài)觀察以明確診斷。

另外，引起晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的疾病除了宮頸機能不全，還有宮內(nèi)感染、胎盤早剝、未足月胎膜早破等，可通過血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、PCT及陰道分泌物培養(yǎng)等感染指標(biāo)排除感染。

3 治療

宮頸機能不全的治療包括非手術(shù)治療（即保守治療）和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括期待治療、孕激素治療及子宮托治療。非手術(shù)治療效果不明確，國內(nèi)外相關(guān)報道較少。手術(shù)治療主要指子宮頸環(huán)扎術(shù)，是目前認(rèn)為最有效的治療方式。

3.1 保守治療

（1）臥床休息：為關(guān)鍵性的治療舉措，即便沒有明確的治療效果，然而它能夠防止宮頸承受過多的重力負擔(dān)，所以仍建議限制活動，減少長時間站立和提重物及增加盆腔壓力，避免性交。但長期臥床可增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險，體質(zhì)量增長過多，便秘，肌肉力量降低，肌痛，甚至肌肉萎縮；臥床時間較久的孕婦，其分娩的低體質(zhì)量兒增加；另一方面還會給孕婦本身的心靈帶來一定的創(chuàng)傷，嚴(yán)重的會出現(xiàn)產(chǎn)前抑郁癥[12]。

（2）孕激素：可松弛子宮肌肉，降低子宮活動能力；降低炎癥的發(fā)生率；抑制宮頸的軟化和擴張。對明確診斷宮頸縮短的單胎患者，孕激素可預(yù)防其發(fā)生早產(chǎn)，但對宮頸縮短的雙胎患者和宮頸環(huán)扎術(shù)后患者的輔助治療尚缺乏充足依據(jù)[13]。

（3）子宮頸托：為預(yù)防早產(chǎn)的一種新興舉措，主要通過承托宮頸內(nèi)口，防止其承受過多的重力負擔(dān)。孕中期放置宮頸托能降低可疑宮頸機能不全的單胎孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險，同時改善新生兒預(yù)后。目前不推薦雙胎行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)，而孕激素并不能有效防止雙胎妊娠早產(chǎn)，宮頸托因其無創(chuàng)性和對單胎妊娠患者的肯定療效，被認(rèn)為是雙胎妊娠患者延長孕周的有效治療手段[14]。但因缺乏大量的隨機對照試驗，其療效尚有爭議。

3.2 手術(shù)治療

即宮頸環(huán)扎術(shù)，是目前公認(rèn)的治療宮頸機能不全的最有效方法。在2014年的《早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南》中提出宮頸環(huán)扎術(shù)可減少早產(chǎn)的發(fā)生率[15]，為宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用于治療早產(chǎn)提高了依據(jù)。這一手術(shù)的目的是加強宮頸管張力，抑制子宮下段的延伸，增加宮頸內(nèi)口對妊娠期胎兒及其附屬物重力作用的承受力，從而使妊娠繼續(xù)，并延長孕周，有效提高了胎兒的成活率。

3.2.1 按治療時機不同將環(huán)扎術(shù)分為預(yù)防性、治療性和緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)三種 （1）預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，即根據(jù)病史為指征的手術(shù)。孕期在宮頸尚未發(fā)生變化時進行宮頸環(huán)扎術(shù)。環(huán)扎指征：與無痛性宮口擴張相關(guān)的早產(chǎn)史、晚期流產(chǎn)史，發(fā)生頻率為1次及以上。一般建議妊娠12～14周進行手術(shù)。

（2）治療性宮頸環(huán)扎術(shù)，即根據(jù)超聲檢查為指征的手術(shù)，在妊娠后B超提示宮頸發(fā)生變化，但宮口尚未擴張時進行宮頸環(huán)扎。環(huán)扎指征：單胎妊娠孕24周前宮頸長度縮短＜25 mm。

（3）緊急環(huán)扎術(shù)或稱救援性環(huán)扎術(shù)，即根據(jù)體格檢查為指征的手術(shù)。環(huán)扎指征：妊娠中期出現(xiàn)無痛性宮口擴張、陰道分泌物增多，B超或陰道檢查可見羊膜囊脫出至宮頸外口或陰道內(nèi)。但需排外臨產(chǎn)、感染、胎盤早剝等的情況。

現(xiàn)有觀點認(rèn)為，無論懷疑或者明確診斷宮頸機能不全，且經(jīng)歷一次中晚孕期流產(chǎn)者，應(yīng)在下次孕前或孕早期采用宮頸環(huán)扎術(shù)改善妊娠結(jié)局[16]。

進行宮頸環(huán)扎術(shù)時，手術(shù)能否獲得成功最關(guān)鍵的因素是實施手術(shù)的時間。手術(shù)實施的時間過早，由于胎盤尚未發(fā)育成熟，可因手術(shù)刺激而發(fā)生流產(chǎn)。若實施的時間過晚，未在有效的時機中治療，那么成功的可能性非常小。有學(xué)者指出，妊娠20周后進行宮頸環(huán)扎術(shù)，易產(chǎn)生宮內(nèi)感染和胎膜破裂等并發(fā)癥，影響患者及胎兒的健康[17]。

3.2.2 按手術(shù)入徑不同將宮頸環(huán)扎分為經(jīng)腹宮頸環(huán)扎和經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎 （1）經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)主要分為開腹宮頸環(huán)扎術(shù)、腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)及機器人輔助宮頸環(huán)扎術(shù)三種。

開腹宮頸環(huán)扎術(shù)主要應(yīng)用于陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的患者，但對孕婦損傷較大，恢復(fù)時間長，盆腔粘連等并發(fā)癥對術(shù)后妊娠影響較大。隨著微創(chuàng)手術(shù)操作的日漸成熟，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用日趨廣泛，且較開腹宮頸環(huán)扎術(shù)有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、疤痕小、住院時間短等特點，已逐漸取代了開腹宮頸環(huán)扎術(shù)，但有中轉(zhuǎn)開腹的可能。近年來隨著機器人輔助技術(shù)的發(fā)展，機器人輔助下宮頸環(huán)扎術(shù)逐漸得到一定推廣，尤其適用于病態(tài)肥胖者，但其治療費用較高[18]，很大程度上限制了該技術(shù)的普及。

（2）經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)：是臨床上治療宮頸機能不全最有效的方法之一。因其手術(shù)時間短、操作簡單以及術(shù)后恢復(fù)快，是最普遍的一個治療方式。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有改良的McDonald和Shirodkar兩種。McDonald手術(shù)不需要上推膀胱，手術(shù)方法簡單，但有時環(huán)扎線不能達到或接近子宮頸內(nèi)口；Shirodkar手術(shù)需要切開陰道壁上推膀胱，手術(shù)難度及出血損傷風(fēng)險相對大，但二者的臨床療效近似。宮頸環(huán)扎術(shù)首選經(jīng)陰道McDonald環(huán)扎術(shù)，因其手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，且效果與Shirodkar環(huán)扎術(shù)無差別[19]。

3.2.3 圍手術(shù)期管理 術(shù)前監(jiān)測體溫、脈搏等生命征，完善血細胞分析、C反應(yīng)蛋白、宮頸分泌物培養(yǎng)等排除感染；行B超檢查排除胎兒畸形、前置胎盤等。術(shù)后觀察宮縮、陰道流血流液、陰道分泌物情況，必要時使用宮縮抑制劑、抗菌藥物、孕激素等治療。

3.2.4 禁忌證 已明確胎兒有異常，如胎兒致死性畸形、胎死宮內(nèi)；活動性子宮出血、胎盤早剝；有宮縮及陰道流液等早產(chǎn)癥狀；臨床考慮有絨毛膜羊膜炎；未足月胎膜早破都不適宜行環(huán)扎術(shù)[20]。

3.2.5 環(huán)扎拆線的時間 對于無合并癥的經(jīng)陰道環(huán)扎可在孕36～37周進行拆線，擇期剖宮產(chǎn)則可在39周手術(shù)時進行拆除。若是有早產(chǎn)癥狀治療無效的，必須緊急拆線，以免導(dǎo)致宮頸裂傷。

3.2.6 宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥 發(fā)生率較低，包括有宮頸裂傷、胎膜早破、上行感染導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、流產(chǎn)或早產(chǎn)、環(huán)扎線切割、縫線拆除不全、環(huán)扎失敗等風(fēng)險。罕見的并發(fā)癥有子宮破裂、母體敗血癥等。Shirodkar環(huán)扎術(shù)后可并發(fā)膀胱宮頸瘺、宮頸陰道瘺[21]。其發(fā)生與施行環(huán)扎術(shù)的時間和指征有很大關(guān)聯(lián)。

3.2.7 雙胎妊娠宮頸環(huán)扎術(shù) 因?qū)m頸環(huán)扎可能增加雙胎早產(chǎn)的風(fēng)險，故目前國際上不推薦雙胎行宮頸環(huán)扎術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)雙胎宮頸環(huán)扎術(shù)不能防治早產(chǎn)，也不能使新生兒及圍產(chǎn)期死亡率降低。但是對于有典型病史的雙胎妊娠，仍然是環(huán)扎術(shù)的指征；對于宮頸管長度縮短的，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，必要時行環(huán)扎術(shù)。

綜上所述，宮頸機能不全是一種功能性的、排外性的臨床疾病，根據(jù)典型病史、臨床表現(xiàn)和體征、超聲檢查作出臨床診斷。非手術(shù)治療在臨床上有一定療效，最有效的治療舉措是宮頸環(huán)扎術(shù)，它能夠讓孕期更加穩(wěn)定，能避免早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)的情況出現(xiàn)，術(shù)式首選經(jīng)陰道McDonald環(huán)扎。對于這一手術(shù)，治療效果更好的是單胎妊娠，然而特殊情況下雙胎亦可實施手術(shù)。若妊娠前已有宮頸切除，或曾經(jīng)行宮頸預(yù)防性環(huán)扎失敗等病史，可考慮孕前或妊娠早期行經(jīng)腹或腹腔鏡下環(huán)扎術(shù)。通過對宮頸機能不全的預(yù)防、早期診斷，采取適合孕婦的個性化治療方案，從而延長宮頸機能不全患者的妊娠孕周，改善妊娠結(jié)局，減少早產(chǎn)兒出生，提高新生兒健康質(zhì)量。