警惕無痛性心梗

文/林二虎

無痛性心梗患者的死亡率顯著高于伴有胸痛的急性心?；颊?，因此，了解無痛性心梗非常重要。

急性心?？伤闶切慕g痛的“升級版”，顧名思義其癥狀自然離不開“痛”。但是臨床實(shí)踐中卻有部分急性心?；颊咝赝窗Y狀不明顯，而以其他癥狀為主要表現(xiàn)，被稱為“無痛性心?！?。

而不典型的癥狀可能會導(dǎo)致患者就診和診斷延遲，進(jìn)而影響及時的血運(yùn)重建治療，因此無痛性心?；颊叩乃劳雎曙@著高于伴有胸痛的急性心梗患者。為此，了解無痛性心梗的不典型癥狀就顯得尤為重要。

過程—事件的角度主要關(guān)注小區(qū)治理的動態(tài)過程，聚焦于社區(qū)或小區(qū)的治理或自治中的具體事件。這一視角主要圍繞國家治理或控制、社區(qū)自治、業(yè)主維權(quán)抗?fàn)幍戎黝}展開。

①呼吸困難；②心臟相關(guān)癥狀，如異位疼痛、休克、暈厥等；③非特異性癥狀，包括冷汗、突發(fā)虛弱、發(fā)熱等。

洙趙新河流域西靠黃河，東臨南陽湖，北接梁濟(jì)河流域，南與萬福河和東魚河搭界，屬黃泛沖積平原，地勢西高東低，流域總面積4 206 km2。其中菏澤市境內(nèi)流域面積4 119 km2，流域內(nèi)耕地 431萬畝（28.73萬 hm2）、人口450萬人，糧食單產(chǎn)600 kg以上，棉花單產(chǎn)60 kg以上。含有京九鐵路、兗新鐵路、菏澤電廠、濟(jì)菏高速、巨野煤礦等重要保護(hù)目標(biāo)。

第一，呼吸困難

蘇：2009年8月，我被正式確定為四川省羌族沙朗舞非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承人，我被要求去各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)去傳授沙朗舞。我對沙朗舞也是有期待的：原汁原味，允許廣場舞做少量的穿插！

無痛性心梗中最常見的類型是呼吸困難，可表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、憋氣、咳嗽、咳痰、不能平臥等，多由心梗后心肌收縮力下降、順應(yīng)性減低等導(dǎo)致的心功能不全甚至急性肺水腫等引起。

有部分急性心梗患者可無胸痛癥狀而以放射痛部位的異位疼痛為主要表現(xiàn)。異位疼痛多位于頭面部（如咽喉部、下顎、牙齒和耳朵等區(qū)域）、左上肢、上腹等，也可累及右上肢、腋窩等，多不能清楚定位，性質(zhì)常為燒灼樣或壓迫樣。

急性心?；颊呖沙霈F(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、意識模糊、尿量減少等休克表現(xiàn)。其發(fā)生機(jī)制與多種因素有關(guān)，如心肌收縮力下降、心排出量急劇減少，或血容量不足，或神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張等。

第二，心臟相關(guān)癥狀

心臟相關(guān)癥狀包括異位疼痛、休克、暈厥等。

異 位 疼 痛

一般而言，呼吸困難很容易讓大家聯(lián)想到心功能不全，但是卻也容易讓大家忽略引起心功能不全的真正原因是急性心梗。因此《美國心臟病協(xié)會（AHA）非ST抬高型急性冠脈綜合征2014》指南強(qiáng)調(diào)，不能解釋的新出現(xiàn)的呼吸困難等同于心絞痛。

其發(fā)生機(jī)制可能是由于心臟的傳入神經(jīng)與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，使得內(nèi)臟病變的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。

休 克

無痛性心梗的非典型癥狀種類繁多，這里跟大家介紹一種相對容易記憶的分類：

因此，在臨床工作中如果遇到無明顯原因突發(fā)休克的患者，尤其是合并心血管疾病危險因素較多者，必須排除急性心梗可能。

為了解樞紐模塊可能作用，對得到的樞紐模塊進(jìn)行GO富集及KEGG通路分析，結(jié)果顯示基因顯著富集于細(xì)胞周期相關(guān)生物過程及通路。另外GSEA顯示樞紐基因高表達(dá)組主要富集于細(xì)胞周期及免疫相關(guān)通路。許多研究顯示腫瘤發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞周期密切相關(guān)，細(xì)胞周期相關(guān)通路可能成為腫瘤診斷、預(yù)后判斷及治療靶點(diǎn)[28-29]。綜上，本研究篩選得到的樞紐基因可能通過細(xì)胞周期相關(guān)通路來影響腎透明細(xì)胞癌進(jìn)展及預(yù)后。

暈 厥

有些急性心?；伎梢苑翘禺愋园Y狀為主訴。如極度虛弱、意識淡漠，這可能與低血壓導(dǎo)致腦灌注不足有關(guān)；比如突發(fā)大汗，這多是交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)；比如低熱，這多由機(jī)體對壞死組織的炎癥反應(yīng)引起。

以暈厥為主要表現(xiàn)的急性心?；颊吆苋菀茁┰\、誤診，尤其是老年人常伴有高血壓、糖尿病、腦血管疾病等，極易誤診為短暫性腦缺血發(fā)作、低血糖等，因此臨床醫(yī)生對短暫意識喪失的患者應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)分析。

第三，非特異性癥狀

急性心梗患者可以短暫意識喪失-暈厥作為首發(fā)癥狀，其發(fā)生機(jī)制可能為突發(fā)緩慢性/快速性心律失常、泵功能衰竭或神經(jīng)介導(dǎo)等。

大老李蕭富我自然熟悉他們。我們整天都在一起逗樂子，一身臭汗地給煤老板出煤，和你們一樣，我們雖然來自五湖四海，但都是為了一個共同的目標(biāo)，賺錢蓋房子、娶媳婦、生孩子。這目標(biāo)不大也不小，總之我們都要用脛骨把一個個日子扛起了。

一般而言，這些表現(xiàn)為意識淡漠、大汗的患者，往往是病情危重的征象，更需要緊急關(guān)注和處理。

急性心梗的診斷其實(shí)并不難，大部分可以通過心電圖、心肌標(biāo)記物、超聲心動就可以明確診斷或排除診斷，但是這些無痛性心梗患者由于癥狀不典型，就診科室眾多，容易被漏診、誤診。

TIPS

最后提醒大家一句，對于突發(fā)呼吸困難、休克、暈厥，或上腹部、肩臂部、頭頸部疼痛，或突發(fā)冷汗、煩躁、疲乏等，均應(yīng)想到無痛性心梗的可能，尤其是老年、女性、糖尿病患者。