放棄治療的法倫理探析*

孫 瑩，孟 杰

(錦州醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，遼寧 錦州 121000，15941606185@163.com)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，隨之而來(lái)的是可治愈疾病與不可治愈疾病數(shù)量均在增加，因此，放棄治療現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。例如，某患者身患癌癥，不宜進(jìn)行開(kāi)刀手術(shù)，醫(yī)生經(jīng)與家屬協(xié)商決定告知患者化療的必要性，但是并未告知預(yù)后效果較差，后患者傷口感染陷入昏迷，在有清醒意識(shí)時(shí)，示意醫(yī)生不要再搶救，但因家屬?gòu)?qiáng)烈要求，患者經(jīng)歷多日搶救才終結(jié)生命。當(dāng)某些疾病無(wú)法治愈，并且走向死亡是其必然結(jié)果，那么，一味地進(jìn)行對(duì)生命延續(xù)無(wú)意義的醫(yī)療措施，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是否還有價(jià)值？于是，關(guān)于放棄治療的法倫理思考也就應(yīng)運(yùn)而生。

1 放棄治療的內(nèi)涵

放棄治療雖然在醫(yī)療實(shí)踐中實(shí)行已久，但是學(xué)界尚未對(duì)放棄治療作出明確界定。目前關(guān)于放棄治療的概念具有代表性的有以下幾種：①《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)辭典》中提到，對(duì)已經(jīng)確診的病情不進(jìn)行救治或終止治療，包括患者的自主行為選擇，即患者確診后由于任何原因均未按常規(guī)進(jìn)行或堅(jiān)持救治，以及醫(yī)師的自主行為選擇，即患者確診后醫(yī)生對(duì)不可治愈且生命質(zhì)量極低的患者不給予人為延長(zhǎng)生命治療[1]；②醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)判斷，加之患者及家屬的意愿，對(duì)生命處于終末期且無(wú)延長(zhǎng)價(jià)值的患者不進(jìn)行維持或延長(zhǎng)生命的治療而任其自然死亡[2]。

因此，筆者認(rèn)為，放棄治療是醫(yī)生對(duì)身患重大疾病且不可治愈的患者不進(jìn)行任何維持或延長(zhǎng)生命的治療措施，這里的治療既包括不進(jìn)行針對(duì)病因的根治性治療,也包括不給予維持生命的營(yíng)養(yǎng)或者供給[2]，而使患者在舒適、平靜、有尊嚴(yán)的氛圍中離世。

2 放棄治療中的法倫理問(wèn)題

2.1 關(guān)于權(quán)利成立問(wèn)題

沒(méi)有合理的理由限制放棄治療的行為，但并不代表放棄治療就能成為一種權(quán)利，權(quán)利是以體現(xiàn)社會(huì)意志的法律規(guī)范的認(rèn)可為前提的[3]，這就意味著并不是所有的利益訴求都能稱為權(quán)利，只有人的利益訴求與法律規(guī)范統(tǒng)一才可稱之為權(quán)利。放棄治療能否成為一項(xiàng)權(quán)利受到一些因素的制約。首先，權(quán)利成立受客觀因素影響。任何權(quán)利的產(chǎn)生都離不開(kāi)當(dāng)時(shí)社會(huì)的物質(zhì)生活條件，能將放棄治療作為一種權(quán)利的國(guó)家或地區(qū)大多經(jīng)濟(jì)水平比較發(fā)達(dá)。其次，權(quán)利成立受主觀因素影響。對(duì)權(quán)利的確認(rèn)過(guò)程受立法主體的價(jià)值認(rèn)知的限制，當(dāng)前我國(guó)對(duì)不可治愈疾病放棄治療整體認(rèn)知較為清晰，而對(duì)放棄治療在價(jià)值認(rèn)知上符合有利于維護(hù)整體利益，雖然會(huì)出現(xiàn)偏私的可能，但通過(guò)不斷完善的法律條例可最大限度防止偏私情況的發(fā)生。

2.2 關(guān)于決定權(quán)歸屬問(wèn)題

人人都具有生命權(quán)，這個(gè)權(quán)利受法律保護(hù),任何人不能任意剝奪他人生命。因此面對(duì)很多終末期患者，放棄治療的決定權(quán)由誰(shuí)做是我們要研究的問(wèn)題關(guān)鍵。實(shí)際上，患者、家屬及醫(yī)生在面臨放棄治療決定權(quán)問(wèn)題時(shí)都發(fā)揮著必不可少的作用，同時(shí)也存在著一些法倫理沖突。

2.2.1 患者決定權(quán)與家屬親情權(quán)的沖突

一般來(lái)講，患者如果是滿十八周歲的完全行為能力人，就可以自己作出醫(yī)療決定，患者具有自主權(quán)無(wú)可厚非，但是家屬對(duì)患者有與生俱來(lái)的親情，即使患者主動(dòng)放棄治療，家屬也會(huì)因?yàn)榍楦幸蛩囟芙^患者放棄治療的要求，當(dāng)然，還會(huì)出現(xiàn)患者無(wú)自主意識(shí)時(shí)，家屬雖然承受巨大的心理痛苦，也不愿意患者承受巨大的生理痛苦，這就要由家屬代為決定。當(dāng)患者具有完全行為能力時(shí)，可以自己具有對(duì)疾病是否治療的決定權(quán)，當(dāng)患者不具有行為能力或者具有部分行為能力時(shí)，這類人就由家屬代為決定，但是并不能確定家屬代為決定就是患者最佳利益的實(shí)現(xiàn)。

2.2.2 患者決定權(quán)與醫(yī)生治療權(quán)沖突

患者去醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院指派醫(yī)生對(duì)相應(yīng)的患者進(jìn)行診治，就已經(jīng)產(chǎn)生一種契約關(guān)系，醫(yī)生在患者的醫(yī)療決策中起著關(guān)鍵作用，有些學(xué)者支持醫(yī)生具有決定權(quán)，因?yàn)獒t(yī)生與患者和家屬相比，盡管患者具有決定權(quán)，但是醫(yī)生具有更專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能。也有學(xué)者不贊同醫(yī)生具有決策權(quán)，因?yàn)檫@樣做可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療家長(zhǎng)主義的盛行，并且，醫(yī)學(xué)本身有局限性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段只能使部分疾病治愈，面對(duì)一些重大疾病，醫(yī)生即使無(wú)能為力，但是為了避免引起家屬不滿，也會(huì)對(duì)無(wú)治愈可能的患者繼續(xù)治療。

2.3 放棄治療中保護(hù)性醫(yī)療與知情權(quán)的沖突

在臨床或者實(shí)驗(yàn)研究中，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)信息的告知，維護(hù)患者知情權(quán)，有利于尊重并保護(hù)患者的權(quán)利，與此同時(shí)，保護(hù)性醫(yī)療也是我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中長(zhǎng)期存在的一種醫(yī)療措施。當(dāng)患者身患重疾，生命已無(wú)延續(xù)價(jià)值時(shí)，應(yīng)該維護(hù)患者知情權(quán)還是實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療值得商榷。在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)師法》《醫(yī)院工作制度》等法律條例中均對(duì)患者的知情權(quán)有明確規(guī)定，但是針對(duì)保護(hù)性醫(yī)療制度則規(guī)定的較為寬泛。知情權(quán)來(lái)源于患者的自主權(quán)，維護(hù)患者知情權(quán)也就是維護(hù)患者自主權(quán)，但是，生命權(quán)是人權(quán)生存的基礎(chǔ)與核心[4]，當(dāng)患者生命權(quán)受到威脅，知情權(quán)也就無(wú)從談起，當(dāng)面對(duì)終末期患者時(shí)，醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療有利于維護(hù)患者生命權(quán)，但是卻損害了患者的自主權(quán)。

2.4 醫(yī)療資源分配公正問(wèn)題

盡管我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生資源中投入了許多財(cái)力、物力等，但是我國(guó)仍處發(fā)展中國(guó)家，人口基數(shù)大，人均生活水平差異較大是我們不得不面對(duì)的難題，例如鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與三甲醫(yī)院醫(yī)療水平差異較大，會(huì)對(duì)患者病情的診斷出現(xiàn)延誤現(xiàn)象[5]。尤其是疾病處于終末期的患者，多數(shù)都要送到重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)來(lái)對(duì)患者進(jìn)行一系列維持延長(zhǎng)生命的措施，能長(zhǎng)期在ICU接受治療的人大多具有比較富足的物質(zhì)基礎(chǔ)或者依靠醫(yī)保等公共資源報(bào)銷，而重癥監(jiān)護(hù)室里的醫(yī)療衛(wèi)生資源極其有限，這就導(dǎo)致需要緊急救治的患者不能得到及時(shí)的救治，而在ICU病房里的終末期患者在接受延長(zhǎng)生存時(shí)間的同時(shí)又要承受巨大的生存痛苦，因此醫(yī)療資源如何做到公正分配是我們要不斷探索和解決的一個(gè)問(wèn)題。

3 放棄治療法倫理問(wèn)題產(chǎn)生的原因

3.1 患者生命價(jià)值觀淡薄

人們的地域、習(xí)俗、文化背景等不同，所以價(jià)值觀也就有所不同，自然對(duì)生命價(jià)值的理解也有所差異。隨著時(shí)代發(fā)展,患者應(yīng)該重塑死亡觀念并且樹(shù)立正確的生命價(jià)值觀，雖然死亡是無(wú)法避免的,但是也被賦予了更多意義，靜態(tài)層面上的生死是有時(shí)間終結(jié)的，動(dòng)態(tài)層面的生死則是無(wú)窮無(wú)極的[6]。例如，有些人雖然生理上的生命已經(jīng)終結(jié)，但是他們的精神或品質(zhì)仍然感染或者影響著他人。并且，人的生命質(zhì)量(Quality of Life，QOL)評(píng)估涉及多個(gè)領(lǐng)域，生理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域等，涵蓋精神和身體的方方面面。要認(rèn)識(shí)到，放棄治療并不代表生命的無(wú)質(zhì)量存在[7]。雖然不針對(duì)病情進(jìn)行治療，但是可以通過(guò)其他方式緩解患者痛苦。例如，針對(duì)放棄治療的患者采取尊嚴(yán)療法，通過(guò)與患者交流溝通或者營(yíng)造舒適平和的生活環(huán)境改善患者的生命質(zhì)量。要認(rèn)識(shí)到，放棄治療不是死亡的直接原因，無(wú)法攻克的醫(yī)學(xué)疾病才是患者致死的直接原因。

3.2 社會(huì)保障制度不夠完善

制定比較完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系以及基金制度，更有助于終末期患者作出更客觀的選擇，減少患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素放棄治療的可能。近年來(lái)雖然我國(guó)保險(xiǎn)體制在不斷完善，財(cái)政投入加大，醫(yī)療水平有所提高，但仍然存在一些問(wèn)題，例如有些重大疾病治療需要的藥物或者手術(shù)等尚未納入醫(yī)保范圍，雖然終末期患者及家屬因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素放棄治療會(huì)遭到一些社會(huì)輿論的不認(rèn)同與質(zhì)疑，但是現(xiàn)實(shí)生活中的確有些家庭對(duì)處于終末期患者的治療費(fèi)用無(wú)能為力，甚至一些有治愈可能的患者，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因選擇放棄治療，這讓我們不能不痛心。

3.3 缺乏放棄治療規(guī)范性問(wèn)題立法

當(dāng)前我國(guó)缺乏對(duì)放棄治療規(guī)范性問(wèn)題的法律界定。例如法律可以賦予家屬或代理人在患者失去自主意識(shí)或者行為能力時(shí)選擇放棄治療的權(quán)利。放棄治療法律界定也缺乏適用對(duì)象的規(guī)范，缺乏對(duì)終末期患者、不可治愈患者等明確的法律定義，例如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的《病人自主權(quán)利法》有關(guān)規(guī)定對(duì)患者自主權(quán)的相關(guān)問(wèn)題作出規(guī)定，而我國(guó)大陸缺乏對(duì)患者自主權(quán)的明確立法，這就直接影響放棄治療能否成為一項(xiàng)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，并且一項(xiàng)工作的實(shí)施要有一系列的程序來(lái)實(shí)現(xiàn)，當(dāng)前放棄治療在立法上缺乏訂立程序、實(shí)施程序、監(jiān)察程序等程序。

4 放棄治療法倫理問(wèn)題的解決對(duì)策

4.1 推進(jìn)預(yù)先醫(yī)療指示制度立法

預(yù)先醫(yī)療指示制度是指在醫(yī)療實(shí)踐中，有時(shí)做決定的并不是患者本人，為了保護(hù)其最佳利益，有學(xué)者提出可以由患者提前簽署一份聲明或志愿書，說(shuō)明在將來(lái)的某一時(shí)刻，以決定是否采取治療措施的一種制度。推進(jìn)預(yù)先醫(yī)療指示制度立法，應(yīng)明確其實(shí)施條件。首先，應(yīng)在醫(yī)生開(kāi)具病情診斷證明并且確認(rèn)患者的病情達(dá)到不可治愈階段。其次，要確認(rèn)患者在經(jīng)歷不可承受的生理和心理之痛。再次，患者簽署文書的時(shí)候要有正常的行為能力或者自主意識(shí)，最后，要符合立囑人的真實(shí)意愿[8]。關(guān)于放棄治療在法律層面上的界定不僅應(yīng)包括患者權(quán)利生效的界定，也應(yīng)包括代理人權(quán)利生效的界定。當(dāng)患者失去自主意識(shí)時(shí)，明確代理人是否有權(quán)利決定是否放棄治療，何時(shí)能夠放棄治療，明確患者及代理人的權(quán)利及義務(wù)，有利于維護(hù)患者的正當(dāng)利益。

4.2 維護(hù)患者自主權(quán)并尊重醫(yī)學(xué)客觀事實(shí)

在終末期患者有自主意識(shí)的情況下，應(yīng)該充分尊重患者的自主權(quán)，尊重患者繼續(xù)治療或者放棄治療的選擇。當(dāng)患者無(wú)自主或者失去自主意識(shí)時(shí)，代理人作出選擇時(shí)應(yīng)部分或全部滿足以下條件：代理決定反映了患者有決策能力時(shí)作出的預(yù)先指令；反映了患者在沒(méi)有作出預(yù)先指令的前提下假設(shè)可能作出的預(yù)先指令；反映了患者在從未具有決策能力的情況下以實(shí)現(xiàn)其最佳利益為目標(biāo)。同時(shí)，醫(yī)生要以醫(yī)學(xué)客觀事實(shí)為基礎(chǔ)，既要做到遵循作出正確判斷的責(zé)任與義務(wù)，又要做到具備作出正確判斷的資質(zhì)和能力。一般情況下，醫(yī)生并沒(méi)有放棄治療的決定權(quán)，當(dāng)患者不能或者未能作出自主選擇時(shí)要充分尊重家屬的意愿，充分保護(hù)患者及家屬的權(quán)利[9]。

4.3 堅(jiān)持適度告知原則

2015年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)出臺(tái)的《病人自主權(quán)利法》有關(guān)規(guī)定避免了2000年出臺(tái)的《安寧緩和條例》有關(guān)規(guī)定的部分弊端。在該規(guī)定中確立了患者的知情同意權(quán)，規(guī)定患者對(duì)病情、醫(yī)療選項(xiàng)以及各選項(xiàng)之可能風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后成效有知情權(quán)利，也對(duì)醫(yī)生提供的醫(yī)療選項(xiàng)之選擇有決定權(quán)利，當(dāng)然，獲得一項(xiàng)權(quán)利并不意味著可以無(wú)限制的擴(kuò)大，患者具有知情同意權(quán)，并不意味著患者要知曉所有病情治療與預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，而是患者就診時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生應(yīng)以恰當(dāng)之時(shí)機(jī)堅(jiān)持適度告知原則，將相關(guān)信息對(duì)患者本人或者家屬告知，所謂適度告知是指醫(yī)生對(duì)患者信息的告知遵循著一個(gè)合理的限度，從而對(duì)患者來(lái)說(shuō)達(dá)到最優(yōu)。雖然保護(hù)性醫(yī)療與患者的知情權(quán)在某些境遇下會(huì)發(fā)生沖突，但是二者也有倫理上的一致性，都是為了維護(hù)患者利益，達(dá)到對(duì)患者有利、尊重、不傷害。

4.4 完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度及相關(guān)法律法規(guī)

為了減少患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而導(dǎo)致放棄治療現(xiàn)象的發(fā)生，我國(guó)應(yīng)繼續(xù)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，如讓更多特效藥等治療方式納入醫(yī)保范圍。同時(shí)，也應(yīng)該通過(guò)立法提高我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)療照護(hù)制度，提高疾病診斷治愈水平，更新醫(yī)療診斷設(shè)備。但是當(dāng)疾病一旦處于重大且不可治愈階段，應(yīng)采取寧養(yǎng)療護(hù)與尊嚴(yán)療法等照護(hù)制度，減少患者的心理生理痛苦，還要對(duì)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)與道德素質(zhì)進(jìn)行法律上的規(guī)范，減少醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故的發(fā)生。

5 小結(jié)

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺的情況下，將放棄無(wú)益、無(wú)效治療合法化更有利于實(shí)現(xiàn)個(gè)人與社會(huì)利益的統(tǒng)一。但醫(yī)生放棄治療的合法化應(yīng)該僅限于醫(yī)生對(duì)患者終止治療的不作為行為，而不代表采取附加措施加速患者的死亡進(jìn)程[10]，不管誰(shuí)來(lái)作決定放棄治療，都要看是否符合患者利益，符合絕大多數(shù)人的最大利益，符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展需求，即合目的性、合理性、合道義性的統(tǒng)一,同時(shí)，也應(yīng)給予終末期患者生理與心理的療護(hù)與疏導(dǎo)[11]。