關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)與保守藥物治療早期原發(fā)性凍結(jié)肩的臨床比較

葉桂秀 葉俊材 洪忠 劉立林

【摘要】 目的：探究關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)與保守藥物治療早期原發(fā)性凍結(jié)肩（PFS）的臨床效果。方法：選取2015年3月-2018年3月收治的106例PFS早期患者為研究對(duì)象，根據(jù)Nevaiser分期，Ⅰ期54例，Ⅱ期52例。根據(jù)住院號(hào)單雙數(shù)將PFSⅠ期患者分為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)組（A組，n=27）和藥物治療組（B組，n=27），將Ⅱ期患者分為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)組（C組，n=26）和藥物治療組（D組，n=26）。分別觀察Ⅰ、Ⅱ期患者兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、關(guān)節(jié)疼痛程度[視覺模擬評(píng)分法（VAS）]、肩關(guān)節(jié)功能（Constant-Murley評(píng)分）等指標(biāo)變化情況。結(jié)果：Ⅰ、Ⅱ期患者治療后4周、12周、1年VAS評(píng)分均較治療前降低，ROM、Constant-Murley評(píng)分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后4周，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)組VAS評(píng)分高于藥物治療組，ROM、Constant-Murley評(píng)分均低于藥物組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后12周、1年，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)組VAS評(píng)分均低于藥物治療組，ROM、Constant-Murley評(píng)分均高于藥物治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期PFS（Ⅰ、Ⅱ期）患者采取關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)與保守藥物治療均能取得一定療效，藥物治療早期療效好，而微創(chuàng)手術(shù)遠(yuǎn)期療效更佳，可有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能，緩解疼痛，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù) 早期原發(fā)性凍結(jié)肩 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 視覺模擬評(píng)分

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of arthroscopic minimally invasive surgery and conservative medication in the treatment of early primary frozen shoulder （PFS）. Method： A total of 106 patients with early PFS from March 2015 to March 2018 were selected for the study. According to the Nevaiser stage， there were 54 cases in stage Ⅰ and 52 cases in stage Ⅱ. According to the odd and even hospital number， patients with PFS in stage Ⅰ were divided into arthroscopic minimally invasive surgery group （group A， n=27） and medication treatment group （group B， n=27）， and the patients in stage Ⅱ were divided into arthroscopic minimally invasive surgery group （group C， n=26） and medication treatment group （group D， n=26）. The changes of joint range of motion （ROM），?joint pain degree [visual analogue scale （VAS）] and shoulder joint function （Constant-Murley score） before and after treatment were observed in patients in stage Ⅰ and stage Ⅱ respectively. Result： The VAS scores of patients in stage Ⅰ and stage Ⅱ at 4 weeks， 12 weeks and 1 year after treatment were lower than those of before treatment， and the ROM and Constant-Murley scores were higher than those of before treatment （P<0.05）. 4 weeks after treatment， the VAS score in arthroscopic minimally invasive surgery group was higher than that in medication treatment group， while the ROM and Constant-Murley scores were lower than those in medication treatment group （P<0.05）. 12 weeks and?1 year after treatment， the VAS scores in arthroscopic minimally invasive group were lower than those in medication treatment group， while the ROM and Constant-Murley scores were higher than those in medication treatment group （P<0.05）. Conclusion： Arthroscopic minimally invasive surgery and conservative medication therapy for patients with early PFS （stage Ⅰ and stage Ⅱ） both can achieve certain efficacy， and the medication therapy has better early efficacy， but minimally invasive surgery has better long-term efficacy， and can effectively improve the ROM and function of shoulder joint， relieve pain and promote disease outcomes.

[Key words] Arthroscopic minimally invasive surgery PFS ROM VAS

First-authors address： Ganzhou City Nankang District First Peoples Hospital， Ganzhou 341400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.015

凍結(jié)肩是一種以成纖維細(xì)胞增生為主要病理改變的慢性炎癥疾病，臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、周圍疼痛，在40～60歲中老年女性中發(fā)病率較高[1]。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)可將該疾病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性凍結(jié)肩（PFS）的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床上將處于Nevaiser分期Ⅰ、Ⅱ期階段的疾病劃分為早期。PFS屬于自限性疾病，但不進(jìn)行治療或治療不佳時(shí)可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能下降且難以恢復(fù)正常，影響患者日常生活和工作[2]。早期PFS治愈率非常高，除常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，藥物注射和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)是治療該疾病的主要方法[3]。將激素類藥物直接注射入肩關(guān)節(jié)內(nèi)可快速改善臨床癥狀，關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)則具有恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)[4-5]。本研究旨在比較關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)與保守藥物治療早期PFS的近期療效和遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2018年3月收治的106例PFS早期患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PFS的Nevaiser分期Ⅰ、Ⅱ期[6];肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間為3～9個(gè)月;能耐受藥物治療、手術(shù)治療及康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、鈣化性肌腱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤、感染、外傷等其他肩部病變;肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X線片檢查顯示關(guān)節(jié)間隙或肱骨形態(tài)異常;合并嚴(yán)重臟器疾病或內(nèi)分泌疾病;合并血液系統(tǒng)疾病;對(duì)治療藥物過敏;妊娠期或哺乳期婦女;合并精神類疾病或難以配合完成研究。最終入組患者中Ⅰ期54例，Ⅱ期52例，根據(jù)住院號(hào)單雙數(shù)將Ⅰ期患者分為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)組（A組，n=27）和藥物治療組（B組，n=27），將Ⅱ期患者分為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)組（C組，n=26）和藥物治療組（D組，n=26）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 A組和C組患者予以關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療：術(shù)前完善血常規(guī)、血生化、凝血等檢查，建立靜脈通道;采取全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，患肢游離;腋下枕卷墊，在外踝、雙腿之間、膝關(guān)節(jié)外側(cè)等骨突出處加墊海綿防受壓;患肢遠(yuǎn)端皮膚懸吊牽引。（1）盂肱關(guān)節(jié)清理松懈術(shù)：①選擇肩關(guān)節(jié)外側(cè)肱骨頭、內(nèi)側(cè)肩胛盂、上方肩袖構(gòu)成的三角形軟檔最低點(diǎn)為手術(shù)入路切口，將肩關(guān)節(jié)鏡朝喙突方向插入盂肱關(guān)節(jié)。②若肩關(guān)節(jié)囊攣縮、粘連導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腔間隙狹窄使得標(biāo)準(zhǔn)入路存在困難，可在標(biāo)準(zhǔn)入路口下方2.0 cm處行后側(cè)入路。③先行肩關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，然后用等離子電刀緊貼關(guān)節(jié)盂骨面進(jìn)行松解，松解寬度1.0～1.5 cm。④探查關(guān)節(jié)腔，在喙突外側(cè)、肩胛下肌外側(cè)部分上方、肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)插入探針，建立前側(cè)入路向內(nèi)松解;若肱二頭肌長(zhǎng)頭腱存在嚴(yán)重炎癥、脫位等情況，則對(duì)其行切斷固定術(shù)。⑤用等離子電刀清除關(guān)節(jié)囊內(nèi)炎性增生的滑膜，松解肱二頭肌長(zhǎng)頭腱與肩胛下肌腱上緣之間的炎性組織和肩胛下肌腱的炎性滑膜。⑥松解肩胛下肌腱和盂肱上、中、下韌帶前束，與腋囊松解面匯合。（2）肩胛下間隙清理減壓術(shù)：①選擇后側(cè)入路，朝肩峰前外側(cè)角插入關(guān)節(jié)鏡頭，越過肩峰下間隙后進(jìn)入三角肌，緩慢撤回鏡頭。②通過三角肌筋膜時(shí)感輕微突破感則暴露出肩峰下間隙，用探針建立外側(cè)入路，探查是否存在肩峰或肩袖損傷。③肩峰前1/3處存在骨贅、增生或喙肩韌帶磨損等情況，可行肩峰成形術(shù)。④徹底清除肩峰下滑囊充血粘連組織，向內(nèi)至岡上肌腱與肌腹交界處，向外越過肱骨大結(jié)節(jié)到三角肌下滑囊，向后到肩胛岡，向前先打開肩袖間隙，然后清理至喙突，與肩胛下肌腱上緣的松解面匯合。⑤術(shù)后徹底止血，吸凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)過多積液。關(guān)節(jié)鏡下術(shù)中可見粘連的肩關(guān)節(jié)組織。

B組和D組患者分別在第1天、第3周、第6周向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療，患者取坐位，在體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾。（1）肩峰下間隙穿刺：選擇肩峰前外側(cè)下方約1.0 cm處，由外上向內(nèi)下進(jìn)針穿刺，注射藥物醋酸曲安奈德注射液（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063226，規(guī)格：1 mL︰5 mg）25 mg+2%鹽酸利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL︰0.4 g）5 mL。（2）盂肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)穿刺：選擇肩后三角形軟檔最低點(diǎn)，針頭朝向喙突緩慢進(jìn)針，若有明顯突破感則提示進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽時(shí)可能見淡黃色關(guān)節(jié)液;注射藥物醋酸曲安奈德25 mg+2%利多卡因5 mL+玻璃酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：上海景峰制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643，規(guī)格：2.5 mL︰25 mg/支）25 mg。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在治療后4周、12周、1年進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM） 測(cè)量患者治療前后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、外展、前屈等活動(dòng)度。

1.3.2 關(guān)節(jié)疼痛程度 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，劃一10 cm長(zhǎng)的線段表示0～10分的疼痛程度，患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，得分越高則疼痛越劇烈[7]。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)功能 采用Constant-Murley評(píng)分：包括疼痛（0～15分）、功能活動(dòng)（0～20分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（0～40分）、肌力（0～25分）等4個(gè)評(píng)分部分，滿分100分，得分越高則肩關(guān)節(jié)功能越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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（收稿日期：2019-09-25） （本文編輯：程旭然）