貧血與輸血安全的績(jī)效差異（下）

翻譯/林原

輸血是醫(yī)療服務(wù)中五個(gè)最為過(guò)分使用的手段之一。

紅細(xì)胞輸血是歐美醫(yī)院最常見(jiàn)的治療手段之一，每十個(gè)病人中就有一位接受一個(gè)單位或多個(gè)單位的紅細(xì)胞輸血。就紅細(xì)胞輸血的使用而言，各家醫(yī)院，醫(yī)生之間，以及在具體手續(xù)上沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。過(guò)去多家醫(yī)院的觀察性研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞輸血與69%的死亡率增加，以及88%的并發(fā)癥發(fā)病率增加相關(guān)。

總的來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療政策的決策人并不知曉過(guò)度使用輸血會(huì)給醫(yī)療質(zhì)量以及病人安全帶來(lái)的顯著影響，更不了解積極控制過(guò)度輸血可以大大節(jié)省費(fèi)用和資源。

作為應(yīng)對(duì)這個(gè)一直沒(méi)有妥善解決的醫(yī)療需要，病人血液管理的概念由此而來(lái)，以解決貧血和凝血異常的問(wèn)題，并加強(qiáng)對(duì)所有病人的血液保護(hù)。如今已證明，當(dāng)作為各科室協(xié)同多模式方法將此概念應(yīng)用于臨床時(shí)，它可以有效地減少或避免輸血，因而節(jié)省了資源、改善了病人的最終預(yù)后。

紅細(xì)胞輸血的費(fèi)用并沒(méi)有被廣泛關(guān)注。過(guò)去這部分費(fèi)用被忽視或被認(rèn)為是不可避免的。2010年，基于醫(yī)療活動(dòng)的成本核算在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)輸血的費(fèi)用是每單位紅細(xì)胞522美元到1183美元（不同地理位置的差異），此研究沒(méi)有包括與輸血有關(guān)的發(fā)病率和死亡率的費(fèi)用。新近的如Zika病毒的傳染因子更是增加了異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)一步顯著增加了輸血治療的 費(fèi)用。

除了輸血的費(fèi)用外，輸入的每一個(gè)單位紅細(xì)胞都相應(yīng)地增加了醫(yī)療的費(fèi)用。比如，相比較低血紅蛋白水平情況下的輸血，較高血紅蛋白水平時(shí)的輸血顯著增加了醫(yī)療的費(fèi)用。如前所述，許多輸血都是沒(méi)有必要的，應(yīng)該加以避免。對(duì)494項(xiàng)研究的系統(tǒng)性專(zhuān)家分析發(fā)現(xiàn)59%的紅細(xì)胞輸血是“不適當(dāng)”的，且造成了對(duì)病人的損傷。鑒于紅細(xì)胞輸血的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，有效地采取系統(tǒng)性措施減少輸血已是逐漸形成的 共識(shí)。

聯(lián)邦政府的衛(wèi)生聯(lián)合委員會(huì)雖然已經(jīng)建立了對(duì)病人血液管理的業(yè)績(jī)審核，意在幫助評(píng)估所有輸血的合理性并作為長(zhǎng)期跟蹤的質(zhì)量指標(biāo)，但它缺乏診療貧血的建議。美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、衛(wèi)生聯(lián)合委員會(huì)以及聯(lián)邦政府的醫(yī)療照顧醫(yī)療援助服務(wù)中心（CMS）裁定輸血是醫(yī)療服務(wù)中五個(gè)最為過(guò)度使用的手段之一。

各家醫(yī)院及醫(yī)生們?cè)诓捎米裱R床證據(jù)支持的紅細(xì)胞輸血實(shí)踐指南的過(guò)程中一直面對(duì)著挑戰(zhàn)。盡管對(duì)于減少紅細(xì)胞輸血有很強(qiáng)的需求，能夠有效地幫助決定是否應(yīng)當(dāng)輸血的工具或手段卻時(shí)常缺失，從而導(dǎo)致不當(dāng)輸血。例如，對(duì)術(shù)中失血量的肉眼估算往往高于實(shí)際失血量，因而造成對(duì)是否需要輸血的錯(cuò)誤估計(jì)和過(guò)度輸血。另外作為決定是否輸血的主要化驗(yàn)指標(biāo)，血紅蛋白的數(shù)值卻不可以即時(shí)得到而且往往被拖延，因此，造成沒(méi)有以血紅蛋白水平作為參考的輸血決定。另外，反復(fù)靜脈取血做化驗(yàn)檢查也可以是造成或加重貧血的原因，也會(huì)導(dǎo)致住院病人的紅細(xì)胞 輸血。

通過(guò)過(guò)程的改進(jìn)和引入測(cè)試血紅蛋白新技術(shù)，大約可以每年為美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)節(jié)省50億美元，同時(shí)還會(huì)顯著改善質(zhì)量和病人安全。世界上迄今最大的多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，設(shè)立病人血液管理委員顯著地減少了輸血以及其費(fèi)用和腎臟損傷。總的來(lái)說(shuō)，建立病人血液管理委員會(huì)是安全有效的。