一期后路病灶清除植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療老年胸腰椎結(jié)核效果

劉 鍵 王先安 陳 科 林明俠

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科,海南 ?？?570311)

脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，隨著近年來結(jié)核病的發(fā)病率升高和老齡化社會(huì)的到來，老年脊柱結(jié)核的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)〔1〕，脊柱結(jié)核多發(fā)生于胸腰椎，所以在臨床工作中，遇到老年胸腰椎結(jié)核的病例也在增加。因老年胸腰椎結(jié)核患者機(jī)體功能退化，各器官代償能力及抵抗力下降，常合并有心腦血管、呼吸、內(nèi)分泌等一種或多種內(nèi)科疾患，其治療方式的選擇較為棘手。保守治療因需長期臥床，生活質(zhì)量差，還會(huì)引起長期臥床并發(fā)癥，老年患者死亡率高〔2，3〕；而傳統(tǒng)前路手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥多等原因，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高〔4～6〕，老年患者同樣無法耐受。近年來我科采用一期后路病灶清除、植骨、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎結(jié)核取得了良好臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2016年12月期間海南省人民醫(yī)院脊柱外科采用一期后路病灶清除、植骨、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療的老年胸腰椎結(jié)核患者25例，男17例，女8例，年齡60～79(平均68.3)歲。其中胸椎結(jié)核3例，腰椎結(jié)核14例，胸腰段結(jié)核8例。24例存在一種或多種內(nèi)科并發(fā)癥，其中高血壓13例，冠心病2例，心律失常3例，2型糖尿病5例，腦梗死后遺癥1例，帕金森病1例，肺部感染3例，慢性阻塞性肺疾病1例，慢性腎臟病1例，貧血14例，低蛋白血癥8例?；颊呔胁煌潭刃匮巢刻弁?，15例患者有下肢放射痛，但所有患者午后低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀不明顯。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前相關(guān)檢查，對(duì)于有心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等相關(guān)并發(fā)癥的老年患者，請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診并給予治療方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，監(jiān)測控制血壓、血糖，改善心肺功能；對(duì)于低蛋白血癥及貧血患者，輸白蛋白及輸血糾正，使白蛋白>32 g/L，Hb>90 g/L。術(shù)前四聯(lián)(異煙肼0.3 g，利福平0.45 g，乙胺丁醇0.75 g，吡嗪酰胺0.5 g)抗結(jié)核治療至少2 w，至血沉<40 mm/h，體溫<37.5℃，或血沉及體溫呈明顯下降趨勢(shì)。指導(dǎo)患者行擴(kuò)胸、吹氣球、深呼吸等鍛煉增加心肺功能。常規(guī)拍攝胸腰椎X線片、CT及MRI，了解病變節(jié)段、椎體破壞程度及神經(jīng)受壓情況，記錄Frankel分級(jí)及VAS評(píng)分，測量Cobb角。術(shù)前Frankel分級(jí)：C級(jí)2例，D級(jí)13例，E級(jí)10例，Cobb角6°～28°(15.12°±6.88°)，視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)4～8分(5.88±1.01)分。

1.3手術(shù)方法 氣管插管全麻，取俯臥位，以病椎為中心取后正中入路，上下顯露1～2個(gè)正常椎體至關(guān)節(jié)突，病椎暴露至橫突，胸椎需暴露部分肋骨，正常椎體的椎弓根植入椎弓根螺釘(病椎椎弓根及椎體中上部未破壞時(shí)也可植入椎弓根釘)，根據(jù)需要矯形的角度預(yù)彎連接棒后在骨質(zhì)破壞較少的一側(cè)上緊固定，咬除病椎病變較重側(cè)的部分椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突(胸椎根據(jù)需要可切除部分肋骨，結(jié)扎顯露節(jié)段的神經(jīng)根及肋間血管)，切除部分后縱韌帶，吸凈膿液，刮除破壞骨質(zhì)、結(jié)核性肉芽組織、椎間盤及死骨，保留非硬化性亞健康骨，用生理鹽水反復(fù)沖洗，將咬除的椎板、橫突、肋骨骨質(zhì)等制成骨顆粒，若顆粒骨不足時(shí)，從髂后上棘取髂骨骨質(zhì)。將獲取的髂骨顆粒骨及減壓得到的顆粒骨一同植入椎體間隙，邊植入邊用器械打壓實(shí)，植骨完成后用明膠海綿覆蓋，以免顆粒骨脫入椎管，上預(yù)彎的連接棒并緊固，放置引流，逐層縫合。

1.4術(shù)后處理 預(yù)防感染治療3 d；引流液少于50 ml/d時(shí)拔除；鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸、積極翻身拍背、霧化吸入，防止墜積性肺炎；神經(jīng)功能良好的患者在復(fù)查X線片確認(rèn)內(nèi)固定及植骨位置良好后佩戴支具下床活動(dòng)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療12～18個(gè)月，每月查肝腎功能、血沉。定期復(fù)查X線片，必要時(shí)復(fù)查CT，了解病灶愈合及植骨融合情況。記錄患者Frankel分級(jí)及VAS，了解患者恢復(fù)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間(210±55)min，出血量(810±350)ml?；颊呔@得隨訪，隨訪12～50個(gè)月，患者結(jié)核均獲臨床治愈?；颊咂骄补侨诤蠒r(shí)間為6.1個(gè)月。所有患者胸腰背部疼痛及下肢放射痛在術(shù)后明顯減輕或消失，有神經(jīng)損傷的大多數(shù)患者的神經(jīng)功能在術(shù)后有改善，F(xiàn)rankel分級(jí)：術(shù)前C級(jí)2例術(shù)后均改善至D級(jí)，術(shù)前D級(jí)13例術(shù)后改善至E級(jí)10例、不改善3例，術(shù)前E級(jí)10例術(shù)后無加重。術(shù)后所有患者后凸畸形得到不同程度矯正。術(shù)前Cobb角為15.12°±6.88°，術(shù)后1 w Cobb角為4.04°±2.23°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.10，P<0．05)，末次隨訪時(shí)Cobb角為5.16°±2.94°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.06，P<0．05)。VAS從術(shù)前(5.88±1.01)分下降到術(shù)后1 w時(shí)〔(2.60±0.58)分，t=24.17，P<0.05〕，末次隨訪時(shí)(0.96±0.79)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=38.42，P<0.05)。術(shù)中并發(fā)癥2例，1例胸椎結(jié)核患者術(shù)中出現(xiàn)胸膜破裂，術(shù)中縫合胸膜，術(shù)后未見明顯癥狀，復(fù)查X線片及CT證實(shí)無血?dú)庑亍?例腰椎結(jié)核患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)中縫合硬膜囊，術(shù)后觀察未見明顯腦脊液漏，無頭暈頭痛癥狀。所有患者未出現(xiàn)大血管、神經(jīng)、胸腹腔臟器損傷情況。術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥4例，其中肺部感染3例，術(shù)后第4～7天發(fā)生，經(jīng)選用敏感抗生素、霧化化痰、勤翻身拍背等對(duì)癥治療后治愈；心力衰竭1例，發(fā)生在術(shù)后第2天，經(jīng)強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療后治愈。術(shù)后晚期并發(fā)癥7例，內(nèi)固定松動(dòng)1例，胸8、9椎體結(jié)核患者在術(shù)后5個(gè)月復(fù)查X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)椎弓根釘松動(dòng)，無不適，至術(shù)后1年半末次隨訪時(shí)，Cobb角增加4°，繼續(xù)隨訪中。傷口竇道形成1例，在術(shù)后1個(gè)月時(shí)發(fā)生，經(jīng)局部換藥，輸白蛋白糾正低蛋白血癥等治療后竇道閉合。轉(zhuǎn)氨酶升高5例，在術(shù)后2～6個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)肝、調(diào)整抗結(jié)核治療方案后，逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討 論

因老年人血管壁硬化、彈性減退，血流速度減慢，造成結(jié)核桿菌易在椎體內(nèi)停留，引起老年人脊柱結(jié)核發(fā)生率較高。但老年人機(jī)體功能減退，免疫功能下降，使得老年胸腰椎結(jié)核患者結(jié)核中毒癥狀較輕微，早期僅僅表現(xiàn)為胸腰背部局部疼痛，當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí)，易出現(xiàn)漏診誤診造成病情延誤，所以老年胸腰椎結(jié)核患者診斷時(shí)通常病情已進(jìn)展，出現(xiàn)局部疼痛劇烈，后凸畸形較重，行走困難或有神經(jīng)損傷，往往需手術(shù)治療，但老年患者各系統(tǒng)功能衰退，代償能力下降，造成了很多老年患者及家屬懼怕手術(shù)，選擇繼續(xù)臥床保守治療，而長期臥床通常造成老年患者因并發(fā)癥而死亡，所以對(duì)于有手術(shù)指征的老年胸腰椎結(jié)核患者應(yīng)主張盡早手術(shù)治療。

老年患者行手術(shù)治療要重視圍術(shù)期的管理，高血壓患者理想血壓控制在130～140/80～90 mmHg，但為保證重要器官的血供，長期高血壓患者并不強(qiáng)求將血壓降得過低，維持血壓在一個(gè)平穩(wěn)水平更重要；糖尿病患者應(yīng)將空腹血糖控制在4～7 mmol/L，餐后血糖控制在6～10 mmol/L；肺部感染患者應(yīng)給予抗感染，祛痰及霧化治療；老年患者營養(yǎng)狀態(tài)較差，合并結(jié)核病后營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化，圍術(shù)期要注意提高患者營養(yǎng)，通過輸血糾正貧血，輸白蛋白糾正低蛋白血癥。臥床患者要勤翻身，拍背，主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)雙下肢。指導(dǎo)患者做深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練。圍術(shù)期需遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的“十字原則”，術(shù)前正規(guī)的抗結(jié)核治療可以使結(jié)核中毒癥狀得到有效控制，減少因手術(shù)導(dǎo)致結(jié)核菌中毒癥狀加重及擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全；同時(shí)手術(shù)本身并不能完全徹底清除結(jié)核病灶，術(shù)后同樣需繼續(xù)抗結(jié)核治療12～18個(gè)月，殺滅結(jié)核菌，治愈結(jié)核。

胸腰椎結(jié)核手術(shù)可分為前路手術(shù)、后路手術(shù)及前后聯(lián)合入路手術(shù)。在椎體結(jié)核中，結(jié)核菌主要侵犯椎體的前、中柱，后方結(jié)構(gòu)一般不受累，根據(jù)這一特點(diǎn)，前入路手術(shù)可以清楚顯露病灶，直視下徹底清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，直接重建前中柱穩(wěn)定性〔7～9〕。但是，前路手術(shù)的解剖入路相對(duì)復(fù)雜，入路中有大血管、胸腹腔臟器等，由此產(chǎn)生的并發(fā)癥多，老年患者不宜采用。有學(xué)者使用前路病灶清除植骨，后路內(nèi)固定的手術(shù)方案〔10～13〕，認(rèn)為前路可以直視下徹底清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，在通過后路內(nèi)固定提高矯正后突畸形的能力。同樣，此種手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需變換體位，手術(shù)時(shí)間長，出血多，手術(shù)并發(fā)癥多，不適合老年患者。老年胸腰椎結(jié)核患者常常有一種或以上并發(fā)癥，手術(shù)耐受力差，應(yīng)選擇手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的術(shù)式。本組采用一期后路病灶清除、植骨、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，取得良好的治療效果。

后路對(duì)于脊柱外科醫(yī)生來說是最熟悉的入路，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡單，并發(fā)癥少；通過單切口一期完成病灶清除和內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，縮短臥床及住院時(shí)間，利于患者早期康復(fù)〔14～16〕，同時(shí)避免前路對(duì)于胸腹腔臟器的干擾，對(duì)于心肺功能欠佳的老年患者更為合適；同時(shí)，老年患者普遍存在骨質(zhì)疏松，椎體對(duì)于內(nèi)固定的把持能力下降，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)可通過相對(duì)于前路更長節(jié)段的固定達(dá)到分散應(yīng)力，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定松動(dòng)的發(fā)生；而后路椎弓根矯正后凸畸形的能力也強(qiáng)于前路內(nèi)固定系統(tǒng)〔17～19〕。

后路手術(shù)通常顯露范圍小，操作空間窄，在非直視下清除病灶。想要獲得良好的手術(shù)效果，有些手術(shù)細(xì)節(jié)需要注意：①通過切除病變椎體破壞較重側(cè)的半側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，越過硬膜囊，可以較清楚的顯露前方病灶，用神經(jīng)拉鉤保護(hù)硬膜，清除病灶時(shí)動(dòng)作要輕柔，清除完膿液、結(jié)核性肉芽組織、破壞的椎間盤后，再用帶角度的刮匙搔刮膿腫壁，反復(fù)生理鹽水沖洗；如果病變節(jié)段在胸椎，胸髓無法承受輕微觸碰及牽拉，此時(shí)可切除相應(yīng)節(jié)段一段肋骨，結(jié)扎相應(yīng)的肋間神經(jīng)及血管以擴(kuò)大顯露，避免損傷胸髓。②只需達(dá)到“相對(duì)徹底”清除病灶，不要追求“絕對(duì)徹底”病灶清除。術(shù)中將膿腫、死骨、硬化骨清除后，可保留非硬化的亞健康骨組織，因?yàn)楹芏嘌芯勘砻鳎ㄟ^結(jié)核藥物的滲透性，非硬化骨可轉(zhuǎn)化成正常骨組織〔20〕。這樣既降低了病灶清除的難度，減少了出血，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，利于老年患者術(shù)后恢復(fù)；又避免出現(xiàn)過多的骨缺損造成脊柱穩(wěn)定性下降，植骨量增多，骨愈合難度增大。

總之，老年胸腰椎結(jié)核患者因并發(fā)癥多、耐受力差，治療比較棘手，但通過積極有效圍術(shù)期處理，采用一期后路病灶清除植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療是安全的，并可以獲得良好治療效果，但本研究病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。