23 例上呼吸道梗阻新生兒行氣管插管聯(lián)合熱濕交換器治療的護(hù)理

李楊 胡曉靜

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

NICU 病情危重的患兒需要呼吸機(jī)輔助通氣，在患兒存在上呼吸道梗阻情況下，一旦撤機(jī)拔管，患兒會(huì)立刻出現(xiàn)梗阻性窒息。上呼吸道梗阻是指環(huán)狀軟骨以上的呼吸道發(fā)生狹窄或阻塞所引起的呼吸困難[1]。由于長(zhǎng)期被動(dòng)依賴(lài)被動(dòng)通氣，呼吸道屏障破壞嚴(yán)重，使得呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)大幅度上升[2]；另外，在高壓高氧的長(zhǎng)期刺激下，可能會(huì)誘發(fā)患兒的支氣管肺發(fā)育不良[3]。如果出現(xiàn)上述并發(fā)癥，將導(dǎo)致原發(fā)病治療更加困難。濕熱交換器 （heat and moisture exchanger,HME），俗稱(chēng)人工鼻，可以在患兒保留氣管插管，存在自主呼吸的情況下，輔助替代患兒鼻部的加濕、加熱和過(guò)濾功能，使患兒可以盡早脫離機(jī)械通氣，避免機(jī)械通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥，并且鍛煉患兒的自主呼吸，因此利于進(jìn)一步的治療處理[4]?，F(xiàn)將我院應(yīng)用熱濕交換器的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

自 2016 年 6 月至 2017 年 7 月，我院 NICU 收治的新生兒中，因上呼吸道梗阻所致呼吸機(jī)撤機(jī)后無(wú)法拔除氣管插管： 保留氣管插管并使用熱濕交換器的患兒共23 例。男14 例，女9 例。最大日齡141 天，最小日齡9 天。導(dǎo)致上呼吸道梗阻的原因；機(jī)械通氣相關(guān)氣道損傷2 例，喉軟骨發(fā)育不良3 例，皮-羅綜合征4 例，喉蹼3 例，上呼吸道狹窄/占位11 例。其中7 例患兒因出生后呼吸困難收入我院，16 例患兒外院反復(fù)撤機(jī)困難轉(zhuǎn)入我院。所有患兒均在入院后因呼吸衰竭接受氣管插管，并進(jìn)行機(jī)械通氣治療。在撤機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)撤機(jī)困難，無(wú)法拔除氣管插管，且存在自主呼吸，改用熱濕交換器護(hù)理。23 例患兒中，應(yīng)用熱濕交換器最長(zhǎng)日數(shù)56 天，最短日數(shù)1 天。其中6例患兒因合并其他畸形，家屬?zèng)Q定放棄治療。17 例患兒經(jīng)過(guò)治療，均拔除氣管插管，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 體位護(hù)理 應(yīng)用熱濕交換器的患兒一般采用仰頭平臥位，在頸后及肩背部墊一小枕，使氣道伸展。小枕不可太高防止導(dǎo)管角度變化太大而壓迫損傷氣管黏膜[4]。床頭抬高30°，防止胃食道反流，減輕呼吸困難。熱濕交換器的位置應(yīng)在呼吸通路的高處，這樣，熱濕交換器不易被痰液黏附。

2.2 妥善固定插管 上氣道梗阻的患兒多為潛在的困難氣道，從而導(dǎo)致插管困難，人工氣道是維持有效通氣的重要通道。我科使用2 根3M 高彈防水膠帶“H”型固定插管，將長(zhǎng)絲帶在氣管插管膠布固定處打結(jié)，再?lài)純侯^部一圈打結(jié)。插管后記錄插管頂端到口唇的長(zhǎng)度，聽(tīng)診確認(rèn)雙側(cè)呼吸音對(duì)稱(chēng)，拍片定位插管深度，并且每班詳細(xì)交接。每小時(shí)巡視檢查導(dǎo)管深度及固定情況。插管膠布潮濕松脫及時(shí)更換。在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作和治療時(shí)，需雙人操作，專(zhuān)人固定導(dǎo)管，避免牽拉。操作結(jié)束后，再次測(cè)量插入深度。對(duì)于煩躁不安，有拔管傾向的患兒，給予安撫，并進(jìn)行適當(dāng)約束，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.3 保持呼吸道通暢 聽(tīng)診患兒肺部或喉部有痰鳴音，或插管內(nèi)可見(jiàn)分泌物時(shí)，需要進(jìn)行吸痰。本組患兒均使用密閉式吸痰管，吸痰時(shí)，先用生理鹽水0.2 mL濕潤(rùn)氣道，插入深度根據(jù)氣管插管深度加0.5 cm，吸痰負(fù)壓為100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，送管時(shí)不開(kāi)負(fù)壓，吸出時(shí)開(kāi)負(fù)壓[5]。吸痰時(shí)注意觀察痰液的色、質(zhì)、量，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒面色、血氧飽和度及心率、呼吸，注意缺氧及窒息表現(xiàn)。

2.4 低流量吸氧 本組7 例患兒肺部有滲出，血氧飽和度低于95%，遵醫(yī)囑給予熱濕交換器內(nèi)低流量吸氧1～2 L/min。避免高流量吸氧，因高速氧氣會(huì)帶走痰液表面水分，使痰液粘稠甚至結(jié)痂[6]。

2.5 熱濕交換器的更換 國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，熱濕交換器24 h 更換與每周更換在濕化效果、 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間等方面無(wú)差異。因此，在未被污染的情況下，我科每周更換1 次熱濕交換器。應(yīng)用熱濕交換器時(shí)，嚴(yán)密觀察患兒病情變化，觀察生命體征及血氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)缺氧或窒息的表現(xiàn)，立即檢查熱濕交換器是否通暢，及時(shí)更換熱濕交換器。本組23 例患兒在使用熱濕交換器期間無(wú)呼吸道感染發(fā)生。

2.6 預(yù)防感染 肺部感染是人工氣道常見(jiàn)的并發(fā)癥。有研究[8]報(bào)道,熱濕交換器具有良好的攔截作用，通過(guò)內(nèi)截面進(jìn)入到外截面的菌落計(jì)數(shù)明顯減少，內(nèi)外攔截面的菌落計(jì)數(shù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然熱濕交換器的過(guò)濾功能可以最大程度的避免氣管導(dǎo)管相關(guān)性感染，但是一旦出現(xiàn)感染，對(duì)新生兒來(lái)說(shuō)，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能還未發(fā)育完善，可能面臨繼續(xù)機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)，甚至累及全身。因此對(duì)于應(yīng)用熱濕交換器患兒的護(hù)理，必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。專(zhuān)人護(hù)理，注意熱濕交換器的更換，做好口腔護(hù)理，禁止無(wú)關(guān)人員入內(nèi)。保持室內(nèi)清潔，同時(shí)在護(hù)理操作前后做好手衛(wèi)生工作。并及時(shí)更換痰液污染的熱濕交換器。及時(shí)清理呼吸道，痰液過(guò)多會(huì)導(dǎo)致熱濕交換器海綿吸水過(guò)多，呼吸道阻力增加，細(xì)菌積聚，增加感染機(jī)會(huì)。

2.7 拔管后的護(hù)理 喉頭水腫是氣管插管拔管后的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為聲嘶、憋喘、呼吸困難等[9]，如不積極處理將危及生命，嚴(yán)重可致猝死。由于新生兒聲帶及喉黏膜較薄弱，富有血管及淋巴管組織，極易導(dǎo)致拔管后出現(xiàn)急性喉頭水腫。本組7 例患兒入院時(shí)即存在肺部感染，插管時(shí)間長(zhǎng)，有喉頭水腫發(fā)生，遵醫(yī)囑予布地奈德混懸液每次0.5 mg，加入2 mL生理鹽水中配成的混合液，在拔管后霧化吸入3 次，每30 min 1 次。7 例喉頭水腫患兒均成功拔管。霧化氧流量為6～8 L/min。霧化時(shí)，注意觀察霧化器出霧的情況，有無(wú)漏氣或者噴嘴堵塞，并及時(shí)處理。吸入時(shí)使面罩將患兒口鼻完全罩住。霧化結(jié)束后，及時(shí)給患兒清潔面部，減少藥物殘留。

2.8 心理護(hù)理 由于氣管是敏感器官，且NICU 的新生兒處于無(wú)陪護(hù)狀態(tài)，在進(jìn)行各項(xiàng)有創(chuàng)操作，以及長(zhǎng)期鼻飼奶量，吸允的需求得不到滿足，患兒容易處于恐懼、煩躁、激惹狀態(tài)，影響體位的保持和氣管插管位置的穩(wěn)定。因此，我科在護(hù)理過(guò)程中對(duì)熱濕交換器的患兒給予更大的關(guān)注。動(dòng)作輕柔，操作集中進(jìn)行，同時(shí)適當(dāng)撫觸，給患兒安慰奶嘴，進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吮吸，緩解患兒的恐懼感。

3 小結(jié)

正常上呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫、加濕作用。在患兒氣管插管狀態(tài)，上呼吸道的加溫加濕作用無(wú)法發(fā)揮，導(dǎo)致支氣管的分泌物黏稠，咳嗽不易咳出[10]；同時(shí)，缺乏上呼吸道免疫功能的氣管插管導(dǎo)入的空氣，含有較多的細(xì)菌，加上痰液的黏稠，增大了呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可引起新生兒呼吸肌廢用性萎縮，并對(duì)患兒肺及氣管造成損傷。因此盡量能夠早期撤機(jī)對(duì)患兒的疾病治療有積極作用。對(duì)于僅僅由于上呼吸道梗阻的患兒，存在自主呼吸，可以通過(guò)呼吸機(jī)撤除的方法，避免機(jī)械通氣所帶來(lái)的并發(fā)癥；并且保留氣管插管輔助呼吸的同時(shí)，應(yīng)用熱濕交換器，可以起到上呼吸道對(duì)吸入空氣的加溫、加濕作用，并濾過(guò)一定的空氣中的細(xì)菌[11]。另外，熱濕交換器具有操作簡(jiǎn)單，觀察容易等優(yōu)勢(shì)，且可以明顯減少患兒吸痰次數(shù)和被服更換頻率，減少了人工氣道相關(guān)護(hù)理工時(shí)，提高護(hù)理工作效率，也符合護(hù)理人力合理應(yīng)用的規(guī)則[12]。因而，在上呼吸道梗阻導(dǎo)致撤機(jī)困難的新生兒治療護(hù)理過(guò)程中，采用熱濕交換器輔助氣管插管，有效鍛煉了患兒的自主呼吸能力，提高治療效果，并且避免了機(jī)械通氣的并發(fā)癥。